心臟瓣膜置換術(shù)后老年患者以家庭為中心健康教育的效果觀察

王安素 ，楊 平 ，秦誠(chéng)成 ，羅阿赟，陳 燕

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.心胸外科；b.康復(fù)科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563000）

心臟瓣膜置換術(shù)后老年患者以家庭為中心健康教育的效果觀察

王安素1a，楊 平1b，秦誠(chéng)成2，羅阿赟2，陳 燕2

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.心胸外科；b.康復(fù)科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563000）

目的探討以家庭為中心健康教育在心臟瓣膜置換術(shù)后老年患者中的應(yīng)用效果。方法選取某三級(jí)甲等醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)的患者94例，按住院時(shí)間順序分組，2015年1—8月收治老年患者46例為對(duì)照組，將2015年9月—2016年6月收治老年患者48例為觀察組。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)健康教育，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以家庭為中心的健康教育。比較2組患者于術(shù)后6個(gè)月復(fù)診依從性、國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比率（International Normalized Ratio,INR）檢測(cè)次數(shù)及患者INR檢測(cè)結(jié)果在目標(biāo)值范圍率（Time in Therapeutic Range，TTR）。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月觀察組患者復(fù)診依從性優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組平均每例患者INR檢測(cè)次數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），INR檢測(cè)結(jié)果在目標(biāo)值范圍率高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論以家庭為中心的健康教育，能提高心臟瓣膜置換術(shù)后老年患者的復(fù)診依從性，改善凝血功能，促進(jìn)疾病康復(fù)。

心臟瓣膜置換術(shù)；以家庭為中心；健康教育；復(fù)診依從性；國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比率；目標(biāo)值范圍率

風(fēng)濕性心臟病是我國(guó)臨床上最常見(jiàn)的心臟疾病,心臟瓣膜置換術(shù)是目前最主要的治療手段，老年患者占心臟瓣膜置換術(shù)患者總量的15%[1-3]。心臟瓣膜置換術(shù)患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝藥物的治療，抗凝藥物使用不當(dāng)會(huì)引起血栓形成、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及患者的生命。我國(guó)老年風(fēng)濕性心臟病患者的復(fù)診率低，不良遵醫(yī)行為高，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[4-6]。如何提高老年患者的復(fù)診依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量已然成為廣大醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問(wèn)題。目前國(guó)外已形成的以家庭為中心的護(hù)理模式在醫(yī)院護(hù)理的延續(xù)當(dāng)中取得了良好的作用[7]，這種護(hù)理模式在我國(guó)還未普及，在農(nóng)村地區(qū)老年心臟瓣膜置換術(shù)后患者的護(hù)理中也少有提及。本研究將以家庭為中心的健康教育模式運(yùn)用于老年心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月—2016年6月在遵義醫(yī)學(xué)院心血管外科行心臟瓣膜置換并康復(fù)出院的94例老年患者為研究對(duì)象，按住院時(shí)間順序分組，2015年1—8月收治老年患者46例為對(duì)照組，2015年9月—2016年6月收治老年患者48例為觀察組。本研究經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審批并通過(guò)，并自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）首次接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者；（3）有良好的認(rèn)知能力、溝通無(wú)障礙；（4）居住在遵義或遵義周邊地區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非機(jī)械瓣置換術(shù)的患者；（2）認(rèn)知能力有限、有溝通障礙的患者；（3）合并有其他疾病嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的患者。觀察組：男19 例，女 29 例；年齡（68.4±5.2）歲；術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)5例；文化程度：初中及以上15例，小學(xué)及以下33例；付費(fèi)方式：自費(fèi)3例，新農(nóng)合及居民醫(yī)保40例，職工醫(yī)保5例；手術(shù)方式：二尖瓣置換29例，主動(dòng)脈瓣置換13例，二尖瓣+主動(dòng)脈置換6例，凝血功能方面的國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比率（International Normalized Ratio,INR）為（0.89±0.04）。對(duì)照組：男 17 例，女 29 例；年齡（68.2±5.2）歲；術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)3例；文化程度：初中及以上16例，小學(xué)及以下30例；付費(fèi)方式：自費(fèi)4例，新農(nóng)合及居民醫(yī)保36例，職工醫(yī)保6例；手術(shù)方式：二尖瓣置換術(shù)30例，主動(dòng)脈瓣置換12例，二尖瓣+主動(dòng)脈置換 4例；INR 為（0.87±0.24）。 2組患者性別、年齡、文化程度、醫(yī)保付費(fèi)方式、術(shù)前心功能、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一對(duì)患者及家屬實(shí)施傳統(tǒng)的干預(yù)措施，即常規(guī)出院宣教；發(fā)放健康宣教手冊(cè)內(nèi)容包括：心臟瓣膜疾病的治療；心臟瓣膜疾病的臨床表現(xiàn)；瓣膜置換術(shù)后的康復(fù)；抗凝藥物的使用；抗凝藥物在使用過(guò)程中的最常見(jiàn)的問(wèn)題；定期復(fù)查凝血功能時(shí)間；怎么預(yù)防感染；飲食指導(dǎo)；活動(dòng)與鍛煉等；電話隨訪每月2次。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以家庭為中心的健康教育，具體操作如下。

1.2.2.1 健康管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建 由1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名護(hù)理研究生、2名護(hù)理本科實(shí)習(xí)生、2名主治以上職稱的臨床醫(yī)生組成。副主任護(hù)師負(fù)責(zé)本研究的指導(dǎo)，調(diào)查問(wèn)卷的審核工作；主管護(hù)師負(fù)責(zé)臨床護(hù)理問(wèn)題的解答；護(hù)理研究生及本科生負(fù)責(zé)擬定培訓(xùn)計(jì)劃、設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者、能長(zhǎng)期參與患者照護(hù)的1～2名家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及宣教，完成電話及門診隨訪；醫(yī)生負(fù)責(zé)相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)的解答。

1.2.2.2 以家庭為中心的健康教育模式的構(gòu)建 患者入院當(dāng)日研究護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面評(píng)估，內(nèi)容包括：（1）患者及家屬的一般資料、是否合并其他基礎(chǔ)疾病、家屬的照護(hù)能力、心理狀況、文化背景、患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解需求等。（2）根據(jù)患者及家屬的具體情況制定康復(fù)計(jì)劃，該計(jì)劃的設(shè)計(jì)、制定及實(shí)施均需保證家屬全程參與。（3）擬定健康教育的內(nèi)容及實(shí)施健康教育的方式。根據(jù)患者及家屬文化背景，家屬陪護(hù)情況，培訓(xùn)方式采用集中及個(gè)體培訓(xùn)相結(jié)合，每一輪培訓(xùn)完畢后均需對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核，以了解患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度。考核方式根據(jù)患者及家屬的文化程度采用調(diào)查問(wèn)卷提問(wèn)式進(jìn)行，總分100分，>80分為合格，觀察組確?；颊呋蚣覍傧嚓P(guān)知識(shí)考核>80分以上。

1.2.2.3 以家庭為中心健康教育實(shí)施 （1）電話隨訪：隨訪時(shí)間為出院第1—第2月，每周1次；出院第3—第4月，2周1次；出院第5—第6月，每3周1次電話，分別對(duì)患者及家屬進(jìn)行電話隨訪，保證觀察組每名患者及家屬均能按時(shí)接受電話隨訪。內(nèi)容包括：患者的康復(fù)情況、用藥依從性及復(fù)診依從性，了解患者服藥的習(xí)慣、藥名、藥量，詢問(wèn)最近一次去門診的時(shí)間、結(jié)果，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥及定時(shí)到門診復(fù)查凝血功能方面的國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比率的重要性；解答患者提出的問(wèn)題或指導(dǎo)家屬的監(jiān)督照護(hù)，對(duì)于無(wú)法及時(shí)解答的問(wèn)題，做好記錄，與研究組成員討論后，及時(shí)回復(fù)患者；預(yù)約下次電話隨訪的時(shí)間；指導(dǎo)患者及家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)《心臟瓣膜置換術(shù)后康復(fù)指南》手冊(cè)。（2）門診隨訪：記錄患者檢查的INR檢測(cè)次數(shù)及INR在目標(biāo)值范圍率情況，根據(jù)門診醫(yī)生建議，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥；評(píng)估患者身體恢復(fù)情況，根據(jù)患者具體情況與患者家屬共同制定患者康復(fù)計(jì)劃；評(píng)估患者依從性，對(duì)依從性較差的患者在后期干預(yù)中，增加隨訪次數(shù)。（3）集中培訓(xùn)：在院患者每周1次集中培訓(xùn)；出院患者通過(guò)門診訪視與患者及家屬預(yù)約集中培訓(xùn)的時(shí)間及地點(diǎn)，內(nèi)容圍繞患者的康復(fù)、飲食、用藥、抗凝相關(guān)知識(shí)、抗凝相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別及預(yù)防、定期復(fù)查的重要性等方面進(jìn)行，每月1次，地點(diǎn)在遵義醫(yī)學(xué)院心血管外科示教室。（4）微信群的建立：微信群由患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士共同參與，每天有1名醫(yī)生或護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行為期約2 h的微信交談，認(rèn)真講解家屬提出的每一個(gè)健康問(wèn)題，并且不定時(shí)為患者及家屬通過(guò)微信系統(tǒng)傳輸相關(guān)知識(shí)，以滿足患者及家屬對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的需求。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者復(fù)診依從性，2組患者均在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)診依從性的調(diào)查，復(fù)診依從性從完全依從、一般依從、不依從3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全依從：在復(fù)診過(guò)程中完全依照醫(yī)生的要求按時(shí)返院復(fù)查；一般依從:患者基本遵照醫(yī)生的要求返院復(fù)查，偶爾不遵循醫(yī)生的要求；不依從：時(shí)常不遵守醫(yī)療原則，不能堅(jiān)持按時(shí)復(fù)診及中斷復(fù)診[8]。（2）術(shù)后6個(gè)月患者INR檢測(cè)次數(shù)。（3）觀察患者術(shù)后6個(gè)月INR檢測(cè)結(jié)果在目標(biāo)值范圍率（Time in Therapeutic Range，TTR）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料采用X±S表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心臟瓣膜置換術(shù)后患者復(fù)診依從性的比較觀察組患者復(fù)診依從性優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)

表1。

表1 2組心臟瓣膜置換術(shù)后患者復(fù)診依從性的比較（例，%）

2.2 2組心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月INR檢測(cè)次數(shù)的比較 術(shù)后6個(gè)月2組患者INR檢測(cè)次數(shù)比較，觀察組 5～18（8.41±1.88）次，對(duì)照組 3～12（6.52±2.13）次，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月INR檢測(cè)次數(shù)的比較（X±S，次）

2.3 2組患者術(shù)后6個(gè)月INR在目標(biāo)值范圍率比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者檢測(cè)INR總計(jì)403例次，INR檢測(cè)結(jié)果在目標(biāo)值范圍有250例次（62.0%）；對(duì)照組檢測(cè)INR總計(jì)300例次，INR檢測(cè)結(jié)果在目標(biāo)值范圍有144例次（48.0%）。2組患者INR在目標(biāo)值范圍率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后6個(gè)月INR在目標(biāo)值范圍率比較（例次，%）

3 討論

3.1 以家庭為中心健康教育可提高老年患者復(fù)診依從性 心臟瓣膜置換術(shù)后患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物，以防止循環(huán)栓塞或血栓的形成，抗凝治療效果的好壞直接影響到患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及生存率[9]，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者隨訪依從性要求高。貴州地區(qū)老年風(fēng)濕性心臟病患者大多文化程度低，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏。居住在偏遠(yuǎn)農(nóng)村山區(qū)，信息閉塞，交通不便，就醫(yī)相對(duì)困難。部分老年患者為留守老人，缺少陪護(hù)，往往不能按時(shí)復(fù)診。由表1可見(jiàn)，觀察組患者復(fù)診依從性優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，觀察組以家庭為中心的健康教育，由患者與家庭成員共同參與健康教育，是源自美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)中一種新型的理念，是醫(yī)院健康教育模式的延續(xù)，強(qiáng)調(diào)患者的護(hù)理需要重視家庭和諧與健康，家庭成員是維護(hù)患者健康的重要參與者[10-11]。本研究通過(guò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行規(guī)范化健康教育干預(yù)，構(gòu)建了患者-家屬-護(hù)士-醫(yī)生共同參與的四位一體的健康教育管理模式。該模式重視患者家屬在患者康復(fù)中的重要性，通過(guò)多途徑多方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，提高了患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，尤其是讓家屬主動(dòng)參與到患者的康復(fù)活動(dòng)中去，有效增進(jìn)了家屬與患者的交流及溝通，在患者的康復(fù)中起到很好的監(jiān)督作用。同時(shí)通過(guò)電話隨訪、集中培訓(xùn)、微信群等多渠道多途徑向患者及家屬不斷傳播相關(guān)知識(shí)。通過(guò)微信群，患者與患者、患者家屬間交流增多，對(duì)疾病認(rèn)知提高。使患者及家屬對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取由單一性醫(yī)護(hù)講授向醫(yī)護(hù)講授及患患相互交流等多元化方式轉(zhuǎn)變。讓患者及家屬及時(shí)了解更多的術(shù)后康復(fù)、治療、用藥、抗凝等相關(guān)信息，有效解決了交通及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者及家屬對(duì)相關(guān)信息獲取缺乏的困難。

3.2 以家庭為中心健康教育，可改善心臟瓣膜置換術(shù)后老年患者凝血功能 華法林是心臟瓣膜置換術(shù)后最常用的抗凝藥物，它屬于維生素K拮抗劑和香豆素類中效抗凝劑，其作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制還原型二硫蘇糖醇及氧化型二硫蘇糖醇之間的相互轉(zhuǎn)化，從而阻礙維生素K依賴因子對(duì)維生素K的反復(fù)利用，最終抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成而發(fā)揮抗凝作用[12]。臨床上華法林治療窗相對(duì)較窄，藥理作用比較復(fù)雜，維持劑量受個(gè)體差異較影響大，難以掌握準(zhǔn)確劑量，并且華法林易受患者飲食及其他藥物等多種因素影響。若抗凝過(guò)度易引起牙齦出血、鼻出血、皮下淤血或淤斑、月經(jīng)過(guò)多等癥狀，嚴(yán)重者引起顱內(nèi)出血危及患者生命[13]。若抗凝不足，則會(huì)引起血栓形成或血栓栓塞等并發(fā)癥。為保證抗凝治療的安全性，一般要求患者2～4周，必要時(shí)1周甚至2～3 d監(jiān)測(cè)1次INR值，這要求患者具備良好的復(fù)診依從性。學(xué)會(huì)自我照護(hù)是減少相關(guān)并發(fā)癥及提高患者復(fù)診依從性的重要途徑[14]。本研究以家庭為中心的健康教育模式，通過(guò)老年患者家庭成員實(shí)施健康教育干預(yù)，使家屬共同參與到患者的后續(xù)治療中來(lái)，能充分發(fā)揮患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員之間協(xié)同作用。有效規(guī)范患者及家屬正確使用抗凝藥物，增進(jìn)對(duì)抗凝藥物影響因素的認(rèn)識(shí)及如何合理規(guī)避，能初步判斷INR異常的臨床表現(xiàn)從而引導(dǎo)及時(shí)復(fù)查凝血功能并調(diào)整抗凝藥物用量。本研究結(jié)果顯示觀察組患者INR檢測(cè)次數(shù)及INR在目標(biāo)值范圍率均高于對(duì)照組，表明通過(guò)對(duì)患者及家屬的共同干預(yù)患者由以前的被動(dòng)復(fù)診向現(xiàn)在的主動(dòng)復(fù)診轉(zhuǎn)變，INR的檢查次數(shù)及INR在目標(biāo)值范圍率均較對(duì)照組高。INR在目標(biāo)值范圍率越高說(shuō)明患者的INR越穩(wěn)定，表明患者抗凝治療越規(guī)范。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)生物模式的轉(zhuǎn)變，健康教育已經(jīng)由醫(yī)護(hù)患轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)、護(hù)、患、家屬共同參與的模式，出院后家屬不僅是患者的照護(hù)者，也是健康管理者、咨詢者、教育及監(jiān)督者。使患者家屬意識(shí)到培養(yǎng)監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的提高具有非常重要的作用，患者家屬的積極參與能幫助患者積極應(yīng)對(duì)不良情緒，正確看待因疾病帶來(lái)的壓力以及正確幫助患者緩解釋放壓力等，家屬的參與能將“監(jiān)督、支持”這一行為貫穿于患者的整個(gè)治療當(dāng)中，有效提高患者的復(fù)診依從性，值得在臨床中推廣運(yùn)用。

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[本文編輯：謝文鴻]

Effect of Family-centered Health Education in Elderly Patients with Mechanical Heart Valve Replacement

WANG An-su1a,YANG-Ping1b,QIN Cheng-cheng2,LUO A-yun2,CHEN-Yan2
(1a.Dept.of Cardiovascular Thoracic Surgery;1b.Dept.of Rehabilitation,Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China;2.School of Nursing,Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of family-centered health education in elderly patients with mechanical heart valve replacement.MethodsTotally 94 elderly patients with mechanical heart valve replacement were divided into control group (n=46)with traditional health education from January 2015 to August 2015 and experimental group(n=48)with family-centered health education plus traditional health education from September 2015 to June 2016.The compliance of return visit，test times of INR(International Normalized Ratio)and test results of INR in Time in Therapeutic Range(TTR)6 months after discharge were compared between 2 groups.ResultsThe compliance of return visit，test times and results of INR in TTR in experimental group were improved significantly when compared with those in control group(P＜0.05).ConclusionFamily-centered health education can improve the compliance of return visit of the elderly patients after prosthetic valve replacement，improve blood coagulation function and promote patients’rehabilitation.

heart valve replacement;family-centered;health education;compliance of return visit;International Normalized Ratio;Time in Therapeutic Range

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.070

2017-04-19

貴州省科技廳聯(lián)合基金[(2015)7460]；遵義醫(yī)學(xué)院院基金[(2014)15]

王安素（1982-），女，貴州遵義人，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。