126例門診慢性傷口患者參與治療決策的現(xiàn)狀調(diào)查

傅文靜，戴 燕，李曉玲

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護理學(xué)院，四川 成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院傷口治療中心，四川 成都 610041）

【調(diào)查研究】

126例門診慢性傷口患者參與治療決策的現(xiàn)狀調(diào)查

傅文靜1，戴 燕2，李曉玲1

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護理學(xué)院，四川 成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院傷口治療中心，四川 成都 610041）

目的了解慢性傷口患者參與治療決策的現(xiàn)狀。方法采用便利抽樣法，于2016年6月—2016年9月抽取126例慢性傷口患者，使用一般資料問卷、患者參與治療決策問卷對其進行調(diào)查。結(jié)果慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度維度均分為（1.34±0.19）分，實際參與度維度均分為（2.06±0.31）分。其中，參與態(tài)度積極者95例（75.4%），實際參與度低者117例（92.9%）。參與態(tài)度得分最低即參與態(tài)度積極的3個條目為:我參與治療方案的討論；在有關(guān)我治療的問題上，醫(yī)生護士能聽取我的意見；在開始治療前征詢我的意見。實際參與度得分最低即實際參與度高的3個條目為：醫(yī)生決定我的治療方案；在開始治療前征詢我的意見；我參與治療方案的討論。結(jié)論慢性傷口患者參與治療決策的態(tài)度較為積極，但實際參與度較低。患者主要以合作、主動決策模式參與到治療方案形成的過程中，而以醫(yī)生為主導(dǎo)的被動決策模式?jīng)Q定最終治療方案。建議醫(yī)護人員關(guān)注患者參與治療決策的積極性，分階段評估患者期望的決策方式，同時提供給患者必要的信息支持，盡可能的多提供給患者參與和治療決策討論的機會，聽取患者意見，避免過多干預(yù)、替代患者參與治療決策，提高患者的治療信心和就醫(yī)滿意度。

慢性傷口；治療決策；參與

慢性傷口是指傷情復(fù)雜、愈合時間＞1個月的傷口，具有發(fā)病率高、難愈合、易復(fù)發(fā)、治療費用高等特點[1-2]。就糖尿病足潰瘍而言，在我國的年發(fā)病率就有8.1%[3]，主要以控制基礎(chǔ)疾病加傷口門診連續(xù)換藥治療為主。目前已有相關(guān)研究表明促進患者參與治療決策能在一定程度上改善心理、軀體疾病患者的治療效果、提高患者滿意度[4-7]等。但國內(nèi)尚缺乏以慢性傷口患者為研究對象的研究報道。因此，本研究旨在調(diào)查門診慢性傷口患者參與治療決策的現(xiàn)狀，為促進患者參與治療決策實踐提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，于2015年9月—2016年6月抽取成都市某三級甲等醫(yī)院傷口治療中心的慢性傷口患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2011慢性傷口診療指導(dǎo)意見》慢性傷口的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）處于傷口愈合各時期：包括清創(chuàng)期、增生期、上皮化期。（3）每周門診換藥治療≥1次；（4）年齡≥18歲且語言溝通正常；（5）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙或有精神病導(dǎo)致溝通障礙；（2）無閱讀能力。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料 自行編制，包括患者性別、年齡、婚姻、文化程度、有無工作、有無醫(yī)保、是否初次發(fā)病、診斷、傷口分期、傷口部位、清創(chuàng)方式、敷料選擇、每周換藥頻率等。

1.2.1.2 患者參與治療決策問卷 芬蘭護理學(xué)專家Sainio等[9]設(shè)計該問卷，比較患者參與態(tài)度與實際參與度各條目構(gòu)成比的差異。馬麗莉[10]將其進行漢化，問卷總Cronbach α系數(shù)為0.882。包括參與治療決策參與態(tài)度，治療決策實際參與度，均為12個條目，2個維度的條目內(nèi)容完全相同。各條目從“很大程度上參與或認(rèn)為參與很重要”至“沒有參與或不重要”分別賦值1～3分，單獨計算維度均分，不計算總分。評價標(biāo)準(zhǔn)：＜1.5分表示參與態(tài)度積極或?qū)嶋H參與度高，≥1.5分表示參與態(tài)度消極或?qū)嶋H參與度低[10]。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法。在慢性傷口患者門診治療結(jié)束時，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋調(diào)查目的和填寫方法，征得患者同意后，匿名填寫問卷。患者填寫問卷時，有疑問之處由研究者予以說明后自行填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放，完成后當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷126份，回收有效問卷126份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 126例慢性傷口患者，年齡18～95（52.90±17.16）歲，其中女性 66 例（52.4%），男性 60例（47.6%）；婚姻狀況：未婚 11 例（29.4%），已婚 97 例（77.0%），離婚或喪偶 18 例（14.3%）；學(xué)歷：小學(xué) 30例（23.8%），初中 44例（34.9%），中專及高中 36例（28.6%），大專及以上 16 例（12.7%）；工作情況：有工作 60例（47.6%），無工作 41例（32.5%），退休 25例（19.8%）；家庭月收入：≤2 000 元 21 例（16.7%），2 001～5 000元77例（61.1%），5 001～8 000元 24例（19.0%），＞8 000 元 4例（3.2%）；醫(yī)療費用：新農(nóng)合 37 例（29.4%），醫(yī)保89例（70.6%）；發(fā)病情況：初次發(fā)病73例（57.9%），復(fù)發(fā)53例（42.1%），診斷：下肢靜脈潰瘍34例（26.8%）、壓瘡20例（15.7%）、術(shù)后及外傷致傷口感染17例（13.4%）、糖尿病足潰瘍 17例（13.4%），其余 38例（30.2%）；合并慢性基礎(chǔ)疾病者 96例（76.2%）；傷口分期：清創(chuàng)期30例（23.8%）、增生期56例（44.4%）、上皮化期40例（31.7%）；傷口部位：頭部3例（2.4%），胸前區(qū) 16例（12.7%），腹部 33 例（26.2%），背部 5例（4.0%），上肢 2 例（1.6%），下肢 49 例（38.9%），骶尾部 16例（12.7%），腹股溝 1例（0.8%），會陰 1例（0.8%）；清創(chuàng)方式：人工清創(chuàng) 104 例（82.5%），超聲波清創(chuàng) 4例（3.2%），生物酶清創(chuàng) 18例（14.3%）；治療方案：傳統(tǒng)敷料6例（4.8%），新型敷料120例（95.2%）；每周換藥頻率：3次28例（22.2%），2次 66例（52.4%），1次 32例（25.4%）。

2.2 慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度和實際參與度的現(xiàn)狀 慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度維度均分為（1.34±0.19）分，實際參與度維度均分為（2.06±0.31）分。其中，參與態(tài)度積極者95例（75.4%），實際參與度低者117例（92.9%）。

2.3 慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度和實際參與度得分最高及最低的3個條目及其得分情況

見表1。

表1 慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度和實際參與度得分最高及最低的3個條目及得分情況（n=126，X±S，分）

3 討論

3.1 慢性傷口患者參與治療決策的態(tài)度較為積極，但實際參與度較低 本研究結(jié)果顯示，慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度得分為（1.34±0.19）分，參與態(tài)度積極者95例（75.4%），高于繆愛云、馬麗莉[10-11]的報道。究其原因，繆愛云、馬麗莉[10-11]的研究人群是癌癥患者，本研究調(diào)查人群為慢性傷口患者，其預(yù)后優(yōu)于癌癥患者，因此患者的更愿意積極地面對治療過程[12]。

慢性傷口患者參與治療決策的實際參與度得分為（2.06±0.31）分，實際參與程度高者僅 9 例（7.1%），低于與馬麗莉、繆愛云[10-11]的報道。究其原因：（1）慢性傷口患者缺乏處理傷口的相關(guān)知識，醫(yī)患信息不對稱。護士促進患者參與治療決策的意識不強、開展健康教育時的表達(dá)、溝通技巧存在不足[13]。（2）受傳統(tǒng)文化的影響，醫(yī)護人員在治療決策中居主導(dǎo)地位。（3）傷口門診就醫(yī)人數(shù)眾多，醫(yī)護人員缺乏開展促進患者參與治療決策活動的時間、空間及制度保障。

建議醫(yī)護人員關(guān)注患者參與治療決策的積極性，通過制作健康教育手冊、設(shè)置專職健康教育人員向患者普及傷口治療的相關(guān)知識。傷口治療過程中，給予患者更多的參與到傷口的治療決策中的機會。同時醫(yī)生應(yīng)多向患者提供各種治療方案，鼓勵患者參與到治療方案的討論中來。

3.2 慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度得分最高及最低的3個條目及其得分情況分析 本研究結(jié)果顯示，慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度得分最高即參與態(tài)度最不積極的3個條目為:我自己決定治療方案；我與醫(yī)生共同決定我的治療方案；由我在各種治療方案中選擇。說明慢性傷口患者的期望決策在最終確定治療方案環(huán)節(jié)，關(guān)于決策主體和決策方式的選擇方面其參與態(tài)度不積極，表現(xiàn)為被動決策，這與Atherton[12]的研究結(jié)果不一致。究其原因，與國外相比，國內(nèi)醫(yī)生長期在醫(yī)療決策中處于絕對權(quán)威地位，形成了醫(yī)生習(xí)慣性替患者決策，而患者也信任、依賴醫(yī)生決策的醫(yī)療文化環(huán)境。

本研究結(jié)果也顯示，慢性傷口患者參與治療決策的參與態(tài)度得分最低即參與態(tài)度最積極的3個條目為：我參與治療方案的討論；在有關(guān)我治療的問題上，醫(yī)生護士能聽取我的意見；在開始治療前征詢我的意見。說明慢性傷口患者在治療決策中關(guān)注度較高的是參與治療方案討論、表達(dá)自我建議及意見以及醫(yī)務(wù)人員對其作為醫(yī)療決策參與者身份及其所提意見的認(rèn)可，因此在治療決策討論過程中體現(xiàn)為主動型、合作性的決策模式，這與Fullwood等[13]的研究結(jié)果一致。究其原因：（1）可能與經(jīng)濟、文化的發(fā)展促進患者參與治療決策意識有關(guān)，本研究中患者家庭月收入在＞2 000元的患者比例高達(dá)83.3%，初中及以上學(xué)歷者的比例占76.2%。（2）本研究中有47.6%的患者有固定工作，這些患者一方面為了讓治療方案盡可能小地影響到正常工作，另一方面希望自己的觀點被被認(rèn)同、被尊重的感覺更強烈，所以其在治療決策中更多的參與討論、表達(dá)自己的觀點。（3）多數(shù)的慢性傷口與患者的慢性疾病有著密切關(guān)系，慢性疾病對慢性傷口的發(fā)作、愈合、復(fù)發(fā)都有一定的影響，本研究中有76.2%的患者患有慢性基礎(chǔ)疾病，為了使傷口治療和基礎(chǔ)疾病的治療相互協(xié)同、促進，故患者可能希望更多的參與討論。并且患者由于長期受慢性病困擾，對慢性病及傷口了解、獲取信息的能力較強?；颊攉@得信息的量是影響患者參與治療決策的重要因素[14]。

慢性傷口患者在參與治療決策態(tài)度維度具有如下特點：（1）最終確定治療決策方案多呈現(xiàn)為被動決策模式；（2）治療方案討論過程中多呈現(xiàn)為主動決策、合作決策模式。因此，建議醫(yī)務(wù)人員在今后的治療決策實踐中，結(jié)合患者的人口學(xué)資料，按不同時間段評估傷口情況，以發(fā)現(xiàn)患者期望、最合適的決策模式，促進患者參與治療決策。

3.3 慢性傷口患者參與治療決策的實際參與度得分最高及最低的3個條目及其得分情況分析 慢性傷口患者參與治療決策的實際參與度得分最高即實際參與度最低的3個條目為：我自己決定治療方案；由我在各種治療方案中選擇；我與醫(yī)生共同決定我的治療方案。說明在患者最終治療方案決策中，患者實際參與度低，主動決策模式和合作決策模式的實踐較少。這與Atherton[12]的合作型決策與主動性決策為主的觀點不一致?？赡芘c中國傳統(tǒng)文化有關(guān)，由于疾病，患者免除所有社會責(zé)任，患者只專注于被動休息、養(yǎng)病。也可能與患者相關(guān)知識的缺乏，醫(yī)療人力資源緊張，醫(yī)患有效性溝通缺乏等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，慢性傷口患者參與治療決策的實際參與度得分最低即實際參與度最高的3個條目為：醫(yī)生決定我的治療方案；在開始之前征詢我的意見；我參與了治療方案的討論。說明慢性傷口患者在實際的治療決策確定最終治療方案時，更多的采用的是醫(yī)生主導(dǎo)的被動型決策模式。這可能與患者年齡有關(guān)，本研究中患者年齡（52.90±17.16）歲。研究表明[15]，隨著年齡增長，患者的認(rèn)知功能相對下降，缺乏相關(guān)的知識，容易呈現(xiàn)被動決策。因此，建議醫(yī)護人員在以后的實踐中要強化患者作為決策主體地位的思想，盡可能多地提供機會促進患者參與治療決策，同時根據(jù)患者實際情況調(diào)整健康教育內(nèi)容、形式和溝通策略，促進患者實際的參與治療決策。

綜上所述，慢性傷口患者參與治療決策的態(tài)度較為積極，但實際參與度較低。參與態(tài)度維度所反映出的是：患者希望更多地參與到治療決策討論過程中，希望能夠自己作為治療決策參與者的角色被尊重、認(rèn)同，所提意見被重視；對于由誰做出治療方案的最終決定的問題不太關(guān)注。實際參與度維度反映出：實踐中慢性傷口患者治療方案的決定采用被動型模式，但治療方案討論過程中采用了合作性、主動性的決策模式。雖然患者所期望的參與到治療決策討論等需求，在已有的實踐中有所體現(xiàn)，但鑒于目前整體的實際參與度較低，患者在治療決策的期望與實際所參與的程度之間還存在較大差距，建議醫(yī)護人員在今后的實踐中，在正確評估患者參與治療決策的期望、需求的基礎(chǔ)上，提供患者更多的信息支持，多開展患者認(rèn)同的決策模式，鼓勵、促進患者積極參與決策，提高患者的治療信心和就醫(yī)滿意度。本研究的不足之處在于，只進行了量性調(diào)查研究，且樣本量較少，今后的研究一方面應(yīng)當(dāng)擴大樣本量，另一方面可以開展相關(guān)質(zhì)性研究，將醫(yī)務(wù)人員、管理者、家屬等同時納入作為研究對象。以進行進一步深層次、多維度地探討。

[1]楊宗城.中華燒傷醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：256-277.

[2]Fife C E,Carter M J.Wound Care Outcomes and Associated Cost among Patients Treated in US Outpatient Wound Centers:Data from the US Wound Registry[J].Wounds,2012,24(1):10-17.

[3]馬 婧,冉興無.糖尿病足的規(guī)范診斷與治療[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55（8）：648-650.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.08.020.

[4]Dumville J C,Soares M O,O’Meara S,et al.Systematic Review and Mixed Treatment Comparison:Dressings to Heal Diabetic Foot Ulcers[J].Diabetologia,2012,55(7):1902-1910.DOI:10.1007/s00125-012-2558-5.

[5]Dumville J C,Deshpande S,O’Meara S,et al.Hydrocolloid Dressings for Healing Diabetic Foot Ulcers[J].Cochrane Database Syst Rev,2013（8）:CD009099.DOI:10.1002/14651 858.CD009099.

[6]Edbrooke-Childs J,Jacob J,Argent R,et al.The Relationship Between Child-and Parent-reported Shared Decision Making and Child-,Parent-,and Clinician-reported Treatment Outcome in Routinely Collected Child Mental Health Services Data[J].Clin Child Psychol Psychiatry,2016,21(2):324-338.DOI:10.1177/1359104515591226.

[7]Clayman M L,Bylund C L,Chewning B,et al.The Impact of Patient Participation in Health Decisions within Medical Encounters:A Systematic Review[J].Med Decis Making,2016,36(4):427-452.DOI:10.1177/0272989X15613530.

[8]中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會組織修復(fù)專業(yè)委員會（組）.慢性傷口診療指導(dǎo)意見[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:2.

[9]Sainio C,Lauri S.Cancer Patients’Decision-making Regarding Treatment and Nursingcare[J].J Adv Nurs,2003,41(3):250-60.DOI:10.1046/j.1365-2648.2003.02525.

[10]繆愛云,吳奇云,李 麗,等.原發(fā)性肝癌患者參與治療決策現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理學(xué)報,2015,22(7):5-9.DOI;10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.005.

[11]馬麗莉,何 仲.癌癥患者參與治療護理決策的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國實用護理雜志,2005,21(6)：10-12.

[12]Atherton P J,Smith T,Singh J A,et al.The Relation between Cancer Patient Treatment Decision－making Roles and Quality of Life[J].Cancer,2013,119(12):2342－2349.DOI:10.1002/cncr.28046.

[13]Fullwood C,Kennedy A,Rogers A,et al.Patients’Experiences of Shared Decision Making in Primary Care Practices in the UK[J].Annals of Family Medicine,2013,33(1):26－36.DOI:10.1177/0272989X12464825.

[14]Farahani M A,Sahragar D R,Carroll J K,et al.Communication Barriers to Patient Education in Cardiac Inpatient Care:A Qualitative Study of Multiple Perspectives[J].Int J Nurs Pract,2011,17(3):322－328.DOI10.1111/j.1440-172X.2011.01940.

[15]沈 慧.病人參與的影響因素及對治療結(jié)果的影響研究[D].長沙:中南大學(xué),2010.

[本文編輯：陳伶俐 王 影]

Participation in Treatment Decision-making of Patients with Chronic Wounds in Outpatient:A 126-case Study

FU Wen-jing1,DAI Yan2,LI Xiao-ling1
(1.West China Hospital of Sichuan University/Huaxi Nursing College,Chengdu 610041,China;2.Wound Treatment Center,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

ObjectiveTo understand the participation in treatment decision-making of patients with chronic wound.MethodsFrom June to September2016,126 patients with chronic woundswere investigated using generalinformation questionnaire and patients’participation in treatment decision-making questionnaire.ResultsThe average score of participating attitude of patients toward treatment decision-making was 1.34±0.19,and that of actual participation was 2.06±0.31.Of the total,95 patients accounted for 75.4%participated into the treatment decision-making actively and 117 patients accounted for 92.9%were with low actual participation.Three items with patients’ active participation in the dimension of participating attitude were patients’ participation in the discussion of their treatment,acceptance of patients’ suggestion from medical staff and consultation of patients’ suggestion before the treatment.Three items with patients’ active participation in the dimension of actual participation were leading roles of doctor in patients’ treatment decision-making,consultation of patients’ suggestion before the treatment and patients’ participation in the discussion of their treatment.ConclusionPatients with chronic wound involve in treatment decision-making positively, but they actually seldom participate in the decision-making. The patients are mainly involved in the process of treatment planning, but the final treatment plan is made dominantly by doctors.Medical staff should not ignore patients’enthusiasm of participation into the treatment decision-making.Taking patients’expected decision-making into consideration in different treatment phase,more information support and more opportunities to involve into the treatment decision-making are beneficial to improving patients’confidence in treatment and their medical satisfaction.

chronic wound;treatment decision;involvement

R473.6；R47-05

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.044

2017-04-11

傅文靜（1993-），女，四川三臺人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護士。

李曉玲（1964-），女，四川成都人，碩士，主任護師，教授。