≤4 cm非均質(zhì)性腎乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤與腎透明細胞癌的CT診斷與鑒別

王旭++宋歌++徐一鵬++李開++黃潔惠

[摘要] 目的 探討直徑≤4 cm的非均質(zhì)性乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤（AML）和腎透明細胞癌（CCRCC）的影像學特征，以期提高對二者鑒別診斷的準確率。 方法 回顧性分析經(jīng)手術病理證實的10例非均質(zhì)性乏脂肪型AML和24例非均質(zhì)性CCRCC的CT掃描圖像，包括形態(tài)學征象、平掃及增強CT值的信息，對結(jié)果進行比較分析。 結(jié)果 乏脂肪型AML和CCRCC在性別、平掃密度、平掃均勻性、楔形征、假包膜上的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在位置、中心點、邊界、形態(tài)及有無皮質(zhì)掀起上的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組腫瘤在皮質(zhì)期CT值、實質(zhì)期CT值、強化消退值上的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但CCRCC在皮質(zhì)期、實質(zhì)期的凈強化值以及相對強化消退值高于乏脂肪型AML，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 平掃密度、平掃均勻性、楔形征、假包膜、增強后的凈強化值以及相對強化消退值在這一類型的乏脂肪型AML和CCRCC的鑒別診斷中有重要的價值。

[關鍵詞] 腎腫瘤；血管平滑肌脂肪瘤；腎透明細胞癌；X線計算機，體層攝影術

[中圖分類號] R737.11；R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）29-0090-05

CT diagnosis and differentiation of ≤4 cm heterogeneous renal fat-deficient vascular smooth muscle lipoma and renal clear cell carcinoma

WANG Xu1 SONG Ge1 XU Yipeng2 LI Kai1 HUANG Jiehui1

1.Department of Radiology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China； 2.Department of Urinary Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the imaging characteristics of heterogeneous fat-deficient vascular smooth muscle lipoma （AML） and renal clear cell carcinoma （CCRCC） with the diameter of ≤4 cm， so as to improve the accuracy of the differential diagnosis of the two. Methods The CT scan images of 10 cases of heterogeneous fat-deficient AML and 24 cases of heterogeneous CCRCC confirmed by surgical pathology were retrospectively analyzed， including morphological signs， plain scan and enhanced CT value. The results were compared and analyzed. Results The differences of fat-deficient AML and CCRCC were statistically significant in gender， plain scan density， plain scan uniformity， wedge sign and pseudocapsule （P<0.05）； there was no statistically significant difference in location， center point， border， shape and presence or absence of cortical release （P>0.05）. There was no statistically significant difference in CT value at cortical phase， CT value at parenchymal phase and enhanced regression value between the two groups（P>0.05）. However， the net enhancement value and relative enhancement regression value of CCRCC at cortical phase and parenchymal phase were higher than those in the fat-deficiency AML， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The plain scan density， plain scan uniformity， wedge sign， pseudocapsule， enhanced net enhancement value and relative enhancement regression value are of great value in the differential diagnosis of this type of fat-deficient AML and CCRCC.

[Key words] Renal neoplasms； Vascular smooth muscle lipoma； Renal clear cell carcinoma； X-ray computer； Tomographyendprint

腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是最常見的良性腎腫瘤，主要由異常的厚壁血管、上皮樣平滑肌細胞以及不同比例的脂肪組織隨機混合構成[1]。典型的AML由于含有一定的成熟脂肪組織，在CT平掃上可以測到脂肪密度而較易診斷，但當 AML 內(nèi)的脂肪成分少于10%時，在CT上難以被顯示，稱為乏脂肪型AML[2]。而腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）則是最常見的惡性腎腫瘤，約占所有小腎癌的 84.4%[3]。有研究表明CCRCC多以非均質(zhì)性強化方式為主，而乏脂肪型AML的強化方式則以均質(zhì)性強化居多，兩者之間有統(tǒng)計學差異[4，5]。但我們在臨床工作及部分文獻中發(fā)現(xiàn)，仍有相當一部分的乏脂肪AML表現(xiàn)為非均質(zhì)性強化，這和CCRCC的強化方式相仿，且腫瘤較小時，更加容易誤診為腎癌[6，7]。如何區(qū)分這一強化類型的乏脂肪型AML和CCRCC對于術前評估及治療策略的選擇具有重要的意義。本研究通過回顧性分析強化方式表現(xiàn)為非均質(zhì)性的CCRCC與乏脂肪型AML病例，對比并探討兩者的 CT 征象差異，以期提高術前診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年9月～2017年5月我院收治并經(jīng)術后病理證實為CCRCC及乏脂肪型AML的患者共34例，其中CCRCC24例，乏脂肪型AML10例，所有腫瘤最大直徑均≤4 cm。入組標準：術前行腎臟雙期增強掃描，在皮質(zhì)期經(jīng)2名有5年以上影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師判定為非均質(zhì)性強化者。CCRCC組中，男15例，女9例，平均年齡（47.90±13.58）歲，腫瘤平均最大直徑為（3.04±0.65）cm；均為一側(cè)單發(fā)。乏脂肪型AML組中，男1例，女9例，平均年齡（53.25±10.41）歲，腫瘤平均最大直徑為（2.40±0.84）cm；其中1例為一側(cè)雙發(fā)，余均為一側(cè)單發(fā)。所有乏脂肪型AML病例在CT平掃圖像上均未測量到CT值負值區(qū)，且在臨床上均無結(jié)節(jié)性硬化癥病史。

1.2 檢查方法

采用Siemens Somatom Definition flash 64層及 Siemens Somatom sensation 16層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動控制，層厚5 mm，層間距5 mm，皮質(zhì)期及實質(zhì)期均行層厚1 mm、層間距1 mm的薄層重建。掃描方法：掃描范圍自膈頂至雙腎下極，包全雙腎及腫瘤病灶。先行腎臟平掃，注射對比劑后約20～30 s時行皮質(zhì)期掃描，60～70 s時行實質(zhì)期掃描。增強掃描時采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑（370 mg I/mL）65 mL，速率4.5 mL/s。

1.3 圖像分析

（1）形態(tài)分析：在皮質(zhì)期測量所有34例腫瘤的最大直徑，觀察窗寬為200～300 Hu，窗位為30～50 Hu。由2名有5年以上CT診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對所有腫瘤的CT征象進行分析，內(nèi)容包括腫瘤的位置、形態(tài)、邊界、平掃密度的高低、平掃密度的均勻性、假包膜、楔形征、有無皮質(zhì)掀起等。所有形態(tài)學征象的測定均在軸位圖像并結(jié)合MPR重建圖像進行判斷。腫瘤平掃密度的高低以鄰近正常腎實質(zhì)作為參照，平掃密度不均勻時以病灶內(nèi)大部分區(qū)域的密度為準（>50%）。假包膜、楔形征及有無皮質(zhì)掀起等均在實質(zhì)期進行判定，判定時以2名醫(yī)師意見一致為準，如有分歧，則經(jīng)討論后確定。（2）強化分析：所有腫瘤均在皮質(zhì)期表現(xiàn)為非均質(zhì)性強化，在此期選取腫瘤病灶內(nèi)強化最明顯的區(qū)域，并放置合適的 ROI，分別測定各期腫瘤病灶及鄰近正常腎皮質(zhì)的CT值。ROI的選取原則為：①避開腫瘤內(nèi)的出血、壞死、囊變、鈣化及腫瘤血管走行區(qū)；②盡量將ROI放置在待測區(qū)的中心區(qū)域；③平掃及實質(zhì)期ROI的選取應以皮質(zhì)期的位置為準，盡量選擇相同大小的ROI放置于相同層面的相同區(qū)域；④同一區(qū)域至少測量兩次，取其平均值并記錄測量結(jié)果。計算皮質(zhì)期及實質(zhì)期腫瘤病灶的凈強化值，計算方法為皮質(zhì)期及實質(zhì)期病灶的CT值與平掃病灶CT值的差值。計算腫瘤病灶的強化消退值，計算方法為皮質(zhì)期及實質(zhì)期病灶的CT值之差。記錄皮質(zhì)期及實質(zhì)期腫瘤病灶與鄰近腎皮質(zhì)差值的正負值，如病灶CT值高于腎皮質(zhì)CT值記為“正”，反之記為“負”。計算腫瘤病灶的相對強化消退值，計算方法為皮質(zhì)期病灶與腎皮質(zhì)CT值之差減去實質(zhì)期病灶與腎皮質(zhì)CT值之差，同樣記錄正負值。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。對兩種腫瘤的性別、位置、形態(tài)、邊界、平掃密度、平掃均勻性、假包膜、楔形征、有無皮質(zhì)掀起、皮質(zhì)期及實質(zhì)期病灶與腎皮質(zhì)的CT值差值、相對強化消退值等計數(shù)資料應用Fisher精確概率法進行差異比較。對兩種腫瘤各期的CT值、凈強化值以及強化消退值等計量資料應用獨立樣本t檢驗進行參數(shù)對比。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

乏脂肪型AML多見于女性（9/10），而CCRCC則好發(fā)于男性（15/24），兩組的性別比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。乏脂肪型AML組的平均年齡為（53.25±10.41）歲，CCRCC組的平均年齡為（47.90±13.58）歲，兩組腫瘤的年齡分布無顯著差異（P>0.05）。

2.2形態(tài)學征象

兩組腫瘤在平掃密度、平掃均勻性、假包膜、楔形征等形態(tài)學征象比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。乏脂肪型AML一般平掃密度較高且較均勻，同時楔形征出現(xiàn)的概率高于CCRCC（圖A）；而CCRCC的平掃密度則較多表現(xiàn)為不均勻低密度，但假包膜出現(xiàn)的概率卻高于乏脂肪型AML（見圖D）。兩組腫瘤的位置、形態(tài)、邊界、有無皮質(zhì)掀起等形態(tài)學征象比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 定量資料

在皮質(zhì)期病灶與腎皮質(zhì)CT值差值的對比上，乏脂肪型AML及CCRCC中CT值高于腎皮質(zhì)者分別有5例（5/10）及19例（19/24），兩者間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見圖B、E）。在實質(zhì)期病灶與腎皮質(zhì)CT值差值的對比上，CCRCC中有4例（4/24）高于腎皮質(zhì)，乏脂肪型AML中則無1例高于腎皮質(zhì)，兩者間無統(tǒng)計學差異（P>0.05）（見圖C、F）。在相對強化消退值的對比上，乏脂肪型AML中有6例（6/10）相對強化消退值為正值，而CCRCC中則有22例（22/24）為正值，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。endprint

在CT值的對比上，乏脂肪型AML組及CCRCC組的平掃CT值分別為（44.50±10.32）HU及（37.69±5.95）HU，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。皮質(zhì)期乏脂肪型AML組的凈強化值為（130.60±36.48）HU，CCRCC組的凈強化值為（163.19±35.18）HU；在實質(zhì)期乏脂肪型AML組的凈強化值為（66.13±25.89）HU，CCRCC組的凈強化值則為（87.02±25.74）HU；兩組腫瘤在皮質(zhì)期及實質(zhì)期凈強化值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。乏脂肪型AML組的皮質(zhì)期、實質(zhì)期CT值及強化消退值分別為（200.89±32.93）HU、（124.71±22.45）HU及（76.18±26.45）HU，CCRCC組的皮質(zhì)期、實質(zhì)期CT值及強化消退值分別為（175.10±40.08）HU、（110.63±24.19）HU及（64.47±23.74）HU，兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

乏脂肪型AML在臨床上多發(fā)生于中青年女性，常為偶然發(fā)現(xiàn)，多無明顯癥狀，少數(shù)可伴發(fā)出血或其他相關臨床癥狀，可為多發(fā)。典型的AML由梭形和上皮樣平滑肌細胞、成熟脂肪組織及缺乏彈性的厚壁血管三種成分隨機混合組成，以CT平掃測到腫瘤內(nèi)脂肪密度的CT負值可以確診[8]。CCRCC則多見于中老年男性，常為單發(fā)，早期腫瘤較小時多為體檢發(fā)現(xiàn)，當腫瘤較大時可有無痛性血尿等臨床癥狀出現(xiàn)。CCRCC血供豐富，瘤內(nèi)常見壞死、囊變及出血，有時可見鈣化[9]。

本研究中乏脂肪型AML多發(fā)于女性，而CCRCC以男性多發(fā)，兩者有統(tǒng)計學差異，與文獻報道一致[10]。本組中兩種腫瘤在發(fā)生位置上無明顯差異性，乏脂肪型AML及CCRCC均可發(fā)生于雙側(cè)腎臟的任何區(qū)域，同時中心點可以位于腎內(nèi)，也可以位于腎外。這與馬燕青等[11]的研究結(jié)果一致，但與張瑩瑩等[10]的研究結(jié)果不符?？紤]差異可能與本研究的樣本量較少有關。

本研究中乏脂肪型AML平掃多表現(xiàn)為均勻性高密度，而CCRCC則多為不均勻低密度，兩者差異有統(tǒng)計學意義，這與之前大多數(shù)研究結(jié)果一致[12]。觀察本組病例，認為CCRCC的這種表現(xiàn)是因為CCRCC作為惡性腫瘤，病灶內(nèi)血供多不均衡，容易出現(xiàn)囊變壞死或乏血供區(qū)形成，致其多呈不均勻低密度；而乏脂肪型AML主要成分為片狀分布的平滑肌細胞及粗大的厚壁血管，脂肪組織較少，故平掃多表現(xiàn)為均勻高密度。

本研究中乏脂肪型AML多可見楔形征，而在CCRCC中則少見，兩者有統(tǒng)計學差異，這與以往的研究結(jié)果相仿[13]。這是因為乏脂肪型AML起源于腎臟的間葉組織細胞，多沿放射狀分布的髓質(zhì)邊緣向外生長，且一般無包膜，較易受鄰近的腎髓質(zhì)擠壓，故容易出現(xiàn)楔形征的表現(xiàn)；而CCRCC為惡性腫瘤，多呈浸潤性生長，同時由于有腫瘤包膜的存在，一般無楔形征。

假包膜在CT增強時表現(xiàn)為腫瘤邊緣的低密度環(huán)，大部分小腎癌呈膨脹性生長，擠壓鄰近的腎實質(zhì)及增生的纖維組織而形成假包膜，并且在假包膜區(qū)可見炎性細胞浸潤，這也是機體限制腫瘤生長的一種保護性反應[14]。本組中CCRCC中9例（9/24）可見假包膜，而乏脂肪型AML組中則均未見此征象，兩組間有統(tǒng)計學差異。乏脂肪型AML作為良性腫瘤，一般生長較緩慢，對周圍組織無浸潤侵犯表現(xiàn)，故通常無假包膜。乏脂肪型AML和CCRCC中分別有2例（2/10）及13例（13/24）可見皮質(zhì)掀起征，差異無統(tǒng)計學意義。雖然AML多起源于腎皮質(zhì)，更接近腎邊緣，可造成腎臟表面的皮質(zhì)掀起，但CCRCC由于生長速度較快，同樣可向腎邊緣侵犯引起腎皮質(zhì)掀起。

在腫瘤強化方面，雙期增強掃描中乏脂肪型AML及CCRCC與腎皮質(zhì)CT值差值的正負值之間無統(tǒng)計學差異，皮質(zhì)期乏脂肪型AML（5/10）與CCRCC（19/24）的CT值以及實質(zhì)期CCRCC（4/24）的CT值均可高于腎皮質(zhì)。這表明在本組非均質(zhì)性腫瘤中，乏脂肪型AML和CCRCC在皮質(zhì)期均可表現(xiàn)為富血供強化，甚至高于腎皮質(zhì)的CT值，單純以與腎皮質(zhì)差值的正負值為標準不能作為診斷乏脂肪型AML與CCRCC的可靠依據(jù)。

增強掃描兩組腫瘤在皮質(zhì)期及實質(zhì)期的CT值之間無統(tǒng)計學差異，但在皮質(zhì)期及實質(zhì)期凈強化值對比上有統(tǒng)計學差異。這與之前的研究結(jié)果不符[5，11，15]，但與張瑩瑩等[10]的研究結(jié)果一致。分析差異原因可能是由于部分乏脂肪型AML由于含有不同數(shù)量的厚壁血管，可以表現(xiàn)為明顯強化，且本組病例直徑均較小，在測量時可能將部分腫瘤血管誤認為腫瘤實質(zhì)部分所致。這個研究結(jié)果表明單純依靠皮質(zhì)期及實質(zhì)期的CT值無法明確區(qū)分兩種腫瘤，但可以通過計算凈強化值來進行區(qū)分。由于乏脂肪型AML的平掃CT值大于CCRCC，雖然兩者在皮質(zhì)期及實質(zhì)期的CT值無明顯差異，但和平掃差值間的差異性卻可以體現(xiàn)，因而可以通過差值的比較來對兩種腫瘤進行鑒別。

在腫瘤強化消退的對比方面，乏脂肪型AML與CCRCC的強化消退值無統(tǒng)計學差異，但兩組腫瘤的相對強化消退值差異有統(tǒng)計學意義。CCRCC組中有22例（22/24）相對強化值為正值，大于乏脂肪型AML組的6例（6/10）。有研究表明，乏脂肪型AML強化方式多為延遲強化，而CCRCC則多以快進快出式強化為主[7，16-18]。如果以強化消退值來對比兩種腫瘤，則乏脂肪型AML與CCRCC在實質(zhì)期均表現(xiàn)為下降型，與之前的研究結(jié)果不符。所以，以腎皮質(zhì)作為參照來計算相對強化消退值可以更好地反映兩種腫瘤在強化消退方式上的差異性，降低個體間及掃描技術間的差別。

綜上所述，乏脂肪型AML在皮質(zhì)期可表現(xiàn)為顯著非均質(zhì)性強化，極易與腎透明細胞癌相混淆。分析本組中乏脂肪型AML可能多富含厚壁血管成分，對比劑滲入快速，故皮質(zhì)期呈較明顯強化，可以和強化程度較低且緩慢的平滑肌組織及散在的少量脂肪組織形成比較鮮明的對比差異，而在皮質(zhì)期表現(xiàn)為非均質(zhì)性強化。這類乏脂肪型AML相對CCRCC多表現(xiàn)為平掃密度相對腎實質(zhì)呈高密度，且較均勻；多見楔形征，一般無假包膜；增強掃描皮質(zhì)期及實質(zhì)期的凈強化值均低于CCRCC，實質(zhì)期腫瘤的相對強化消退比CCRCC更緩慢。endprint

本研究尚存在以下不足：①由于非均質(zhì)性乏脂肪型AML相對較少見，同時部分乏脂肪型AML由于采取保守治療并未獲得相關的病理證實，故入組病例數(shù)較少致樣本量偏小，可能使結(jié)果有一定的局限性；②本研究未將其他的腎癌亞型納入對比中，乳頭狀腎細胞癌及嫌色細胞癌均可表現(xiàn)為非均質(zhì)性強化[19，20]，其與此類乏脂肪型AML的鑒別還有待進一步研究；③所有病例的掃描在兩臺不同型號的機器上完成，可能會對參數(shù)測量有一定影響。但本研究重點關注了強化類型為非均質(zhì)性的乏脂肪型AML及CCRCC的鑒別診斷，對這類血供豐富難以鑒別的腫瘤提供了一定的影像學鑒別診斷依據(jù)，具有一定的指導意義。

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（收稿日期：2017-07-28）endprint