經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口治療跟骨骨折的臨床療效分析

葉軍　白龍　于志勇

[摘要] 目的 探討經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘加自制小鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效。 方法 將我科收治并需要手術(shù)治療的跟骨骨折患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組和對(duì)照組，每組30例。骨折類型按 Sanders 分型標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)組患者采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘加自制小鋼板內(nèi)固定治療（Ⅱ型 16 例、Ⅲ型 10 例、Ⅳ型 4 例）；對(duì)照組采用經(jīng)傳統(tǒng)“L”形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療（Ⅱ型 14 例、Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 7 例）。觀察兩種方法治療前后患足功能的恢復(fù)情況，評(píng)定治療的優(yōu)良率。 結(jié)果 經(jīng) 7～18個(gè)月隨訪，患者均獲得骨性愈合。兩種患者治療后跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度、Bohler 角、Gissane 角及優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。微創(chuàng)組患者切口均甲級(jí)愈合，對(duì)照組有5例出現(xiàn)傷口延遲愈合，經(jīng)傷口換藥后約4～8周傷口愈合。 結(jié)論 經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘加自制小鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)后固定可靠，軟組織并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療跟骨骨折的良好選擇。

[關(guān)鍵詞] 跗骨竇切口；微創(chuàng)治療；跟骨骨折；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）29-0067-03

Analysis on the clinical effect of minimally invasive incision via tarsal sinus in the treatment of calcaneal fractures

YE Jun BAI Long YU Zhiyong

Department of Orthopedics， Fuyong Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen City， Shenzhen 518103，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive incision via the tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation in the treatment of calcaneal fractures. Methods The patients with calcaneal fractures who were admitted and treated in our department and were in need of surgery were randomly divided into two groups： minimally invasive group and control group， with 30 cases in each group. The types of fractures were according to Sanders classification. The patients in the minimally invasive group were given minimally invasive incision via tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation（Type Ⅱ 16 cases， type Ⅲ 10 cases， type Ⅳ 4 cases）； the control group was given traditional "L" shaped incision reduction plate internal fixation （type Ⅱ 14 cases， type Ⅲ 9 cases， type Ⅳ 7 cases）. The recovery of affected feet before and after the treatment by the two methods were observed. The excellent and good rate of the treatment was evaluated. Results After 7 months to 18 months follow-up visits， the patients all acquired bone healing. There were no statistically significant differences in length，width，height of root bone，Bohler angle， Gissane angle and excellent and good rate between the two groups after treatment（P>0.05）. The patients in the minimally invasive group all acquired grade A healing. In the control group， 5 cases had delayed wound healing. After wound dressing， the wound was healed after about 4 to 8 weeks. Conclusion Minimally invasive incision via the tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation in the treatment of calcaneal fractures has the advantages of small trauma， reliable fixation after the surgery， and few soft tissue complications， which is a good choice for the treatment of calcaneal fractures.endprint

[Key words] Tarsal sinus； Minimally invasive treatment； Calcaneal fractures； Surgery； Internal fixation

隨著人們生活水平的提高及生活方式的轉(zhuǎn)變，所遭受的高能量損傷患者（如高處墜落、車禍傷等）日益增多，跟骨骨折的患者也相應(yīng)增多。傳統(tǒng)的手術(shù)采用跟骨外側(cè) “L”形切口和鋼板螺釘內(nèi)固定，切口感染、滲液、皮膚壞死、肌腱粘連、活動(dòng)受限等并發(fā)癥發(fā)生率較高，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了治療費(fèi)用，降低了患者的生活質(zhì)量。我科為減少跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥，比較經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘加自制小鋼板內(nèi)固定治療與傳統(tǒng)手術(shù)入路治療跟骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科從2012年10月～2015年8月收治并需要手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者60例隨機(jī)分為微創(chuàng)組和對(duì)照組，每組30例。骨折類型按 Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為無(wú)移位骨折；Ⅱ型為后關(guān)節(jié)面二部分骨折；Ⅲ型為后關(guān)節(jié)面三部分骨折，關(guān)節(jié)面塌陷；Ⅳ型為四部分骨折，包括粉碎骨折。所有患者均為閉合性新鮮骨折，無(wú)腫瘤、骨質(zhì)疏松等病理性骨折。微創(chuàng)組男18例，女12例；年齡18～62歲，平均（36.00±9.36）歲；采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘加自制小鋼板內(nèi)固定治療治療（Sanders 分型標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅱ型 16 例、Ⅲ型 10 例、Ⅳ型 4 例）。對(duì)照組男19例，女11例；年齡19～66歲，平均（39.00±10.26）歲；采用經(jīng)傳統(tǒng)“L”形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療（Sanders 分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型 14 例、Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 7 例）。其中微創(chuàng)組患者有3例合并腰椎骨折并經(jīng)手術(shù)治療；對(duì)照組患者有5例合并腰椎骨折并經(jīng)手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前行X線及三維CT檢查，明確骨折分型，確定骨折壓縮及移位程度。入院后急診嘗試手法復(fù)位并采用石膏托外固定制動(dòng)，抬高患肢，脫水消腫，對(duì)癥止痛，1～2周后皮膚起皺時(shí)確定手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)分組情況決定手術(shù)方案（合并腰椎骨折患者，另行治療）。術(shù)前常規(guī)備皮，術(shù)前1 h應(yīng)用抗生素1次。

1.3 手術(shù)方法

兩組所有單純跟骨骨折患者均連續(xù)硬膜外麻醉，合并腰椎骨折患者采用氣管插管全身麻醉。所有患者取健側(cè)臥位，患肢上氣囊止血帶，術(shù)中不用電刀。兩組患者均采用常規(guī)碘酊、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾，貼皮敷膜。微創(chuàng)組患者：在跗骨竇間隙處做一長(zhǎng)遠(yuǎn)3 cm切開，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分類腓骨長(zhǎng)、短肌腱并切斷其在跟骨上的支點(diǎn)。翻開肌腱，暴露距下關(guān)節(jié)面。在跟骨結(jié)節(jié)處鉆入直徑3.5 mm斯氏針1枚，向后下方牽引、撬撥，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，直視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，繼續(xù)鉆入斯氏針牢固固定。直視下進(jìn)一步撬撥、復(fù)位關(guān)節(jié)面及周圍骨折塊，X線機(jī)透視骨折復(fù)位情況，待BoShler角、Gissane角復(fù)位良好后加用1枚克氏針經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)固定。安裝一塊自制小鋼板，并使用數(shù)枚鎖定螺釘固定，如骨折缺損較多，可植入同種異體骨或取自體髂骨植骨。對(duì)照組患者：采用經(jīng)傳統(tǒng)跟骨外側(cè)“L”形切口，長(zhǎng)約12～15 cm，銳性切開皮膚、皮下組織至跟骨，注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)、短肌肌腱及腓長(zhǎng)外側(cè)皮神經(jīng)；暴露跟骨外側(cè)骨面，直視下復(fù)位跟骨骨折，透視確定骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，使用異型鎖定鋼板固定。沖洗創(chuàng)面，認(rèn)真止血并縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，消腫對(duì)癥等治療，3周內(nèi)在床上行足趾功能鍛煉，3～6周后不負(fù)重進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及患足內(nèi)外翻功能鍛煉，6周后可扶拐不負(fù)重下地，10 周可部分負(fù)重下地活動(dòng)，12 周復(fù)查 X線片顯示骨折愈合良好后方可完全負(fù)重行走。術(shù)后患者均進(jìn)行隨訪，隨訪期間按 AO-FAS 評(píng)分。

1.5 療效評(píng)估

術(shù)前與術(shù)后側(cè)位 X 線片上通過(guò)測(cè)量 Bohler角和 Gissane 角的變化，測(cè)量跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度恢復(fù)情況；采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)的踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AO-FAS）進(jìn)行術(shù)后功能[1]評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者經(jīng)7～18個(gè)月隨訪，平均12.36個(gè)月，微創(chuàng)組患者切口均甲級(jí)愈合，無(wú)滲液、感染、皮膚壞死、肌腱粘連等情況發(fā)生。對(duì)照組患者有5例出現(xiàn)傷口延遲愈合，經(jīng)傷口換藥后約4～8周傷口愈合；3例出現(xiàn)切口感染，2例使用抗生素后愈合，1例術(shù)后3個(gè)月取出鋼板后愈合；2例出現(xiàn)皮膚壞死，1例加強(qiáng)換藥，瘢痕愈合，1例使用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣治療后愈合。采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)的踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，微創(chuàng)組患者：優(yōu) 15 足，良 13 足，可 1 足，差 1 足，優(yōu)良率為 93.3%。對(duì)照組患者：優(yōu) 12 足，良 15 足，可 2 足，差 1 足，優(yōu)良率為 90.0%。兩組患者優(yōu)良率經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.12，P>0.05）。

兩組患者術(shù)后跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度、Bohler 角及 Gissane 角的復(fù)位值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表 1。

3討論

跟骨參與組成足弓的后臂，承載著全身重量約 50%，當(dāng)縱向暴力瞬間增加時(shí)，常常導(dǎo)致跟骨骨折。嚴(yán)重的跟骨骨折[1]常常影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷，伴有骨折塊的多方向移位，進(jìn)而出現(xiàn)足弓高度降低，甚至消失，Bohler角變小甚至消失，出現(xiàn)嚴(yán)重的足部力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。如治療不當(dāng)，將遺留跟痛、功能障礙等。對(duì)于Sanders I 型骨折，單純石膏托外固定制動(dòng)就可以獲得滿意的治療效果。對(duì)于Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，特別是關(guān)節(jié)面有塌陷的骨折，手法復(fù)位往往困難，保守治療常常導(dǎo)致難以忍受的后果，手術(shù)已經(jīng)成為廣大骨科患者的共識(shí)[2-5]。endprint

手術(shù)的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)、寬、高度，以及恢復(fù)跟骨的兩個(gè)角度，重建跟骨的解剖結(jié)構(gòu)的完整。目前臨床最常采用的是傳統(tǒng)的外側(cè)L型手術(shù)切口，跟骨骨折暴露清楚，容易活動(dòng)良好的復(fù)位、固定，已經(jīng)成為跟骨手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是該術(shù)式需要?jiǎng)冸x大量軟組織，皮膚牽引時(shí)間長(zhǎng)，皮瓣壞死率高，術(shù)后感染可能性大，神經(jīng)、肌腱損傷也時(shí)常發(fā)生。尋找術(shù)后軟組織并發(fā)癥更少的手術(shù)方式成為臨床需要[6-10]。本研究人員采用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘加自制小鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，獲得了良好的治療效果，有效避免了傳統(tǒng)跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥。我們總結(jié)原因如下：首先，手術(shù)切口小、植入鋼板小、皮膚牽拉時(shí)間短，所有皮膚壞死可能性小；其次，軟組織剝離少，肌腱、神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)小；再次，縱向斯氏針固定牢固，不必?fù)?dān)心大塊跟骨移位，輔助小鋼板固定關(guān)節(jié)面，不必?fù)?dān)心關(guān)節(jié)面塌陷，可以獲得良好的治療效果。

總之，經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘加自制小鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)軟組織破壞少、固定牢靠，適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ型跟骨骨折的治療，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值[11-15]。

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（收稿日期：2017-04-13）endprint