Wells評分結(jié)合心電圖對急性肺栓塞的早期診斷和臨床應(yīng)用價值

劉文忠++任春艷　張海文++許永剛++馬濤++陳旭

[摘要] 目的 Wells評分結(jié)合心電圖檢查早期發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞患者以達到準確診斷患者是否存在急性肺栓塞的目的。 方法 所有急性肺栓塞患者分析心電圖變化特點，采用兩種方法：一種加做血清D-二聚體檢測，另一種做Wells評分總結(jié)歸類。 結(jié)果 心電圖異常合并Wells評分2分以上122例（96.8%），對急性肺栓塞的診斷明顯高于心電圖結(jié)合D-二聚體的檢測。 結(jié)論 Wells評分結(jié)合心電圖檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞患者，早診斷，早治療提高患者的生活質(zhì)量，廉價高效值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 急性肺栓塞；肺栓塞典型心電圖；Wells評分；深靜脈血栓

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）29-0009-03

The early diagnosis and clinical application value of Wells score combined with electrocardiogram in acute pulmonary embolism

LIU Wenzhong1 REN Chunyan2 ZHANG Haiwen1 XU Yonggang1 MA Tao1 CHEN Xu1

1.Department of Emergency Medicine， Ordos Central Hospital in Inner Mongolia， Ordos 017000， China； 2.Department of Infection Management， Ordos City Dongsheng District People's Hospital in Inner Mongolia， Ordos 017000， China

[Abstract] Objective To achieve the purpose of accurately diagnosing whether the patients have acute pulmonary embolism by using of Wells score combined with electrocardiogram in the early detection of acute pulmonary infarction. Methods The ECG changes of all patients with acute pulmonary embolism were analyzed using two methods， one for serum D2-polymer detection and the other for Wells score summary classification. Results There were 122 cases of ECG abnormalities combined with Wells score above 2 points（96.8%）. The diagnosis rate of acute pulmonary embolism with Wells score combined with electrocardiogram was significantly higher than that of ECG combined with D-Dimer detection. Conclusion Wells score combined with electrocardiogram can early detect acute pulmonary infarction patients. The early diagnosis and early treatment of it can improve the quality of life of patients. And Wells score combined with electrocardiogram is cheap and efficient and is worthy of clinical use.

[Key words] Acute pulmonary embolism； Pulmonary embolism typical electrocardiogram； Wells score； Deep vein thrombosis

急性肺栓塞的癥狀和體征多種多樣，表現(xiàn)不一，缺乏臨床特異性，患者的表現(xiàn)各不相同，單獨的實驗室指標如血清D-二聚體、心電圖、癥狀、體征對診斷急性肺栓塞的價值不大，敏感度和特異性均不高。做肺部增強CT是確診肺栓塞的可靠手段，但是限于時間、財力、患者搬運的工作繁雜等因素，在急診的診斷中不是很方便。如果把各種實驗室指標、心電圖、癥狀、體征和臨床判斷整合成一個評分系統(tǒng)，綜合一起，綜合考慮患病風(fēng)險，臨床醫(yī)生就可以對疑似患者進行快速的風(fēng)險評估，對急性肺栓塞的診斷很有意義。急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是臨床常見病，是由外源性或內(nèi)源性的栓子堵塞肺動脈分支或者主干，對呼吸功能和肺循環(huán)造成障礙的臨床病理生理綜合征[1]，Wells評分將可疑患者分為三組：低風(fēng)險組、中風(fēng)險阻和高風(fēng)險組，風(fēng)險等級越高，肺栓塞患病機率隨之上升，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月～2016年1月經(jīng)過PTCA或肺通氣血流灌注確診的急性肺栓塞患者。納入標準：①有胸痛癥狀；②胸痛持續(xù)半小時以上；③血氧飽和度在90%以上。排除已經(jīng)確診的急性心肌梗死患者及主動脈夾層。126例患者入選，其中男68例，女58例，年齡38～72歲，平均（56.0±6.2）歲。endprint

1.2 方法

所有入選患者采用兩種方法診斷：方法一，所有患者分析心電圖及化驗血漿D-二聚體，識別可疑肺栓塞患者。方法二，所有患者分析心電圖特征變化及Wells評分，識別可疑肺栓塞患者。比較兩種方法的優(yōu)劣性。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察所有患者的常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖；化驗血清D-二聚體；Wells 評分標準：（1）既往有深靜脈血栓癥或肺栓塞病史（1.5分）；（2）近期手術(shù)或制動（1.5分）；（3）癌癥（1分）；（4）咯血（1分）；（5）心率>100 次/min（1.5分）；（6）深靜脈血栓癥的臨床癥狀和體征（3分）；（7）臨床提示APE可能性大于其他疾?。?分）。<2分為低度危險，2～6分為中度危險，>6分為高度危險[2]。所有指標由兩位高年資主治醫(yī)師確認，如果仍有不確認項目，由一位主任醫(yī)師確認。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩種方法采用配對t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

心電圖異常98例（77.8%），其中竇性心動過速93例（73.8%），電軸右偏72例（57.1%），不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯68例（54.0%），肺性P波52例（41.3%），SIQⅢTⅢ波形36例（28.6%），V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置79例（62.7%），Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置61例（48.4%）。

血漿D-二聚體陽性者36例（28.6%）；心電圖異常合并D-二聚體陽性者32例（25.4.0%）；Wells評分0～1分13例（10.3%），Wells評分2～6分48例（38.1%），Wells評分>6分65例（51.6%）。

Wells評分2分以上113例（89.7%）。心電圖異常合并Wells評分2分以上107例（85.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見圖1。

3 討論

急性肺栓塞患者心電圖多有異常，但臨床診斷敏感性和特異性不高，漏診率較高。尤其頭小面積肺栓塞或肺梗塞，漏診率高，不被發(fā)現(xiàn)時，該類患者往往癥狀比較輕或無癥狀。有癥狀的肺栓塞患者發(fā)生竇性心動過速的比例較高，可達76%左右，肺梗塞典型心電圖表現(xiàn)是SIQⅢTⅢ，也就是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)較深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有明顯Q波和倒置T波，還有V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱型倒置，其倒置程度V1～V3逐漸變淺。典型的SIQⅢTⅢ比例不高，約占28.6%，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，隨著肺動脈壓的升高，急性肺栓塞患者的aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅逐漸增高，經(jīng)溶栓治療后，肺動脈下降低，aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅也隨之降低。aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅的變化與肺動脈壓之間存在明顯的相關(guān)性，對于臨床急性肺栓塞的診斷具有重要意義，可以作為間接依據(jù)，值得關(guān)注[3]，參考價值很大，細致分析心電圖每一個微小變化，分析可能的原因，盡可能發(fā)現(xiàn)一些提示肺栓塞診斷的蛛絲馬跡，順著這些線索去一步步尋找診斷肺栓塞的依據(jù)。

急性肺栓塞的心電圖改變是非特異性的，極易誤診為其他疾病，因此應(yīng)密切聯(lián)系臨床，將發(fā)病前后的心電圖進行對比診斷分析、動態(tài)觀察心電圖典型、不典型輕微改變對篩選肺栓塞有一定的幫助[4]。結(jié)合Wells評分詳細指標要點，中、高風(fēng)險的人群確診率明顯提高。Wells 評分對肺栓塞的臨床預(yù)測敏感性低，特異性較高。Wells 評分是應(yīng)用范圍最廣的肺栓塞的預(yù)測量表，Geneva評分等更完善，已經(jīng)被美國家庭醫(yī)師學(xué)會作為預(yù)測肺栓塞的初步方法，有文獻表明，評分量表更適用于中國人群[5]。心電圖在急性肺栓塞預(yù)后的評估中沒有重要的臨床價值，但能提供臨床診斷可供參考的價值，超聲心動圖觀察到舒張末期右室內(nèi)徑增大是肺栓塞出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或危及生命的危險因素，未發(fā)現(xiàn)肺動脈壓是肺栓塞預(yù)后的重要影響指標，也未發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓與肺栓塞有正相關(guān)關(guān)系。Wells評分對肺栓塞的臨床預(yù)測敏感性低，特異性較高。湯翠英等[6]研究采用Wells評分聯(lián)合D-二聚體檢測對D-二聚體進行預(yù)測，結(jié)果顯示，Wells評分對肺栓塞的臨床可能性預(yù)測有較高的價值。cTnT陽性與陰性患者出現(xiàn)右心功能障礙、大面積肺栓塞及嚴重并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[7]。此外，Wells 評分系統(tǒng)是美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)員和美國家庭醫(yī)師學(xué)會預(yù)測VTE可能性的評估方法，被廣泛應(yīng)用[8]，評估深靜脈血栓栓塞性疾病，一般Wells評分越高，深靜脈血栓的可能性就越大。曹春風(fēng)等研究顯示，Wells 評分聯(lián)合D-二聚體在排除下肢DVT中有很好的應(yīng)用價值[9]。杜辛歌等[10]的研究中超聲檢查敏感度為83.5%，特異度為77.5%、陽性預(yù)測值90.27%，陰性測值65.26%，尤其是早期急性肺栓塞，超聲心動圖的作用有限。林茂煌等[11]研究顯示：Wells 評分對惡性腫瘤患者的肺栓塞具有診斷價值，合并D-二聚體并聯(lián)試驗可提高排除診斷價值，有重要的臨床意義。

血漿D-二聚體是經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后的纖維蛋白單體，再經(jīng)纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。檢測機理為抗D-D單克隆抗體包被于膠乳顆粒上，檢測者血漿中如果存在D-二聚體，就會發(fā)生抗原-抗體結(jié)合反應(yīng)，乳膠顆粒出現(xiàn)粘附、聚集現(xiàn)象。故凡有血塊形成的出血，D-二聚體均可呈陽性。故其特異性低，敏感度高。高凝狀態(tài)、腦梗塞、心肌梗塞、深靜脈血栓、感染、組織壞死、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。因而，血漿D-二聚體檢測廣泛應(yīng)用于深靜脈血栓形成，急性肺栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血，溶栓治療的監(jiān)測等。從臨床意義來看，D-二聚體陰性，可以基本排除急性肺栓塞形成的可能。D-二聚體陽性時并不能確診該病。

肺栓塞在臨床工作中漏診率較高，具有常見性、多變性、不典型性、易變性和高危害性的臨床特點，臨床醫(yī)生對急性肺栓塞的認識和識別能力差別較大。尤其是基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生應(yīng)提高對肺栓塞心電圖的認識，這將明顯降低漏診率和誤診率，提高臨床診斷肺栓塞的準確性和及時性[12]。多數(shù)急性肺栓塞患者心電圖均存在異常，應(yīng)用心電圖診斷急性肺栓塞所具價值十分重要和有效，急性肺栓塞心電圖常有QRS波異常、心律失常、ST-T異常和肺型P波等表現(xiàn)，心電圖雖然缺乏特異性，但在入院早期及時檢測，可作為急性肺栓塞患者的篩查工具，從而提高肺栓塞的診斷率，有利于早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞并及時采取正確的處理以改善患者的預(yù)后[12]。楊驚等[14]研究顯示胸痛和暈厥是急性肺栓塞的特異性臨床表現(xiàn)，診時Wells評分對急性肺栓塞的預(yù)測可能優(yōu)于Geneva評分。肺栓塞患者出現(xiàn)心電圖異常的發(fā)生率高，臨床可將其作為肺栓塞檢查的最初檢查和輔組檢查手段，應(yīng)用心電圖檢查對患者肺栓塞進行診斷具有簡單、快捷、經(jīng)濟、有效的特點，值得在臨床上推廣應(yīng)用[15]，尤其是結(jié)合Wells評分能夠有效提高檢出率，診斷率。endprint

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（收稿日期：2017-08-21）endprint