中藥熏蒸聯(lián)合體外沖擊波治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性期臨床觀察*

陳紅梅 楊勇萍 桂 琴

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

中藥熏蒸聯(lián)合體外沖擊波治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性期臨床觀察*

陳紅梅 楊勇萍 桂 琴

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的觀察中藥熏蒸聯(lián)合體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效并探討其機(jī)制。方法將患者61例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組采用中藥熏蒸聯(lián)合體外沖擊波治療，對(duì)照組采用單純沖擊波治療，治療8周。比較治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及視覺模擬量表（VAS）評(píng)分以評(píng)價(jià)臨床療效，并采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。結(jié)果治療后患者疼痛緩解，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，治療組低于對(duì)照組（P<0.05）；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前升高，治療組高于對(duì)照組（P<0.01）；治療后治療組血清TNF-α和IL-6水平均較治療前降低（P<0.05）。對(duì)照組血清TNF-α較治療前降低但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血清IL-6水平較治療前降低（P<0.05）；與對(duì)照組相比，治療組TNF-α和IL-6水平均降低（P<0.05）。 結(jié)論 中藥熏蒸聯(lián)合體外沖擊波治療能顯著緩解骨性膝關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，優(yōu)于單純體外沖擊波治療。

膝骨關(guān)節(jié)炎 中藥熏蒸 體外沖擊波治療 炎癥細(xì)胞因子

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床高發(fā)病，60歲以上老人發(fā)病率達(dá) 78.5%［1］，女性高于男性［2］，其要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、紅腫、積液和活動(dòng)受限［3］。KOA急性發(fā)作易使患者喪失勞動(dòng)力并對(duì)患者心理產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致病程延長并增加致殘幾率，嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)［4］。因此KOA急性期迅速緩解癥狀和促使功能恢復(fù)是KOA治療的關(guān)鍵［5］。中藥熏蒸是臨床常用的傳統(tǒng)康復(fù)方法，起效迅速、療效穩(wěn)定。江蘇省中醫(yī)院康復(fù)中心運(yùn)用中藥熏蒸聯(lián)合體外沖擊波療法（ESWT）治療KOA急性期體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～75歲；性別不限；符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；4 周內(nèi)未接受過藥物治療；簽署知情同意書；通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：代謝相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、血色素沉著癥）者；有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史（如膝關(guān)節(jié)半月板損傷，關(guān)節(jié)手術(shù)）者；存在炎性反應(yīng)性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命原發(fā)性疾病以及精神病患者）者；孕婦及哺乳期婦女；依從性差不能按規(guī)定完成研究計(jì)劃者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年3月期間江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診KOA患者61例。采用計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，患者依據(jù)入組順序領(lǐng)取隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分入對(duì)照組30例和治療組31例。所有入組患者均符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有與診斷相符的影像學(xué)檢查資料，并由?？漆t(yī)生確認(rèn)診斷；所有患者治療前進(jìn)行心理精神評(píng)估，無明顯異常。兩組患者年齡、性別、病程分布、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組單純采用沖擊波治療。根據(jù)患者疼痛部位，對(duì)痛點(diǎn)行發(fā)散式體外沖擊波治療 （瑞士EMS體外沖擊波治療儀，規(guī)格型號(hào)Dolor Clast），探頭選擇 15 MM，治療能量 1～1.5 bar，沖擊疼痛區(qū)域，沖擊次數(shù)1000～2000次，沖擊頻率5～7 Hz。每周2次，治療8周。治療組予中藥熏蒸治療配合上述體外沖擊波治療。中藥熏蒸：采用蘇州好博醫(yī)療器械公司產(chǎn)智能中藥熏蒸機(jī)（HB-4000型）。中藥熏蒸方：雞血藤20 g，海桐皮 20 g，川芎 15 g，伸筋草 20 g，威靈仙 15 g，尋骨風(fēng)15 g，炒桑枝 20 g，桂枝 15 g，紅花 10 g，艾葉 20 g，炒沒藥 10 g，路路通 20 g，當(dāng)歸尾 15 g，延胡索 10 g，乳香10 g。上述中藥裝入布袋放入內(nèi)置容器，加水3000 mL煮沸，儀器預(yù)設(shè)溫度40℃，將蒸汽出汽孔對(duì)準(zhǔn)患關(guān)節(jié)噴射，距離患處皮膚30～50 cm，以患者有溫?zé)岣袨橐耍恐?次，治療8周。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。 治療前、后分別對(duì)患者疼痛行VAS測(cè)試總分10分，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）通用標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。2）Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師觀察、評(píng)定和記錄，于治療前后分別評(píng)定1次，評(píng)定內(nèi)容包括跛行、下蹲、支撐、上下樓梯、絞痛、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及疼痛等8個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，代表膝關(guān)節(jié)健康?；颊咴u(píng)分越高表示該項(xiàng)目的功能表現(xiàn)越好。 3）血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）檢測(cè)。樣本采集：上午8點(diǎn)至9點(diǎn)之間采取患者血液樣，EDTA采血管抽取患者2 mL靜脈血。冰上靜置15 min，然后4℃，1600 g離心15 min。血清分裝，-80℃冰箱凍存待測(cè)。指標(biāo)檢測(cè)：血清IL-6、TNF-α測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA），使用人IL-6及TNF-α ELISA檢測(cè)試劑盒（Sigma公司，美國），嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行定量檢測(cè) （樣本保存及檢測(cè)均于江蘇省中醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·骨痹》［7］。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示并進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，均以 α＝0.05 作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。結(jié)果示治療組有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組疼痛及關(guān)節(jié)功能比較 見表3。治療前，兩組VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組VAS評(píng)分均降低，治療組低于對(duì)照組（P<0.05）；Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前升高，治療組高于對(duì)照組（P<0.01）。

表3 兩組治療前后VAS積分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS積分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時(shí) 間 VAS Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分治療組 治療前 6.40±2.24 38.67±13.61（n＝31） 治療后 2.64±0.72**△ 71.41±13.16**△△對(duì)照組 治療前 6.42±1.94 43.60±11.48（n＝30） 治療后 3.08±0.94** 61.77±12.11**

2.3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α 比較 見表 4。治療前，兩組血清TNF-α和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，治療組血清 TNF-α 和IL-6水平均較治療前顯著降低 （P<0.01）。 對(duì)照組TNF-α較治療前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IL-6水平較治療前降低（P<0.05）。治療后，與對(duì)照組相比，治療組TNF-α和IL-6水平均降低（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 TNF-α（pg/mL） IL-6（ng/L）治療組 治療前 41.11±7.92 28.89±9.17（n＝31） 治療后 24.59±7.41**△ 16.88±8.93**△△對(duì)照組 治療前 39.59±13.79 26.57±12.00（n＝30） 治療后 33.48±11.05 21.42±7.56*

3 討 論

KOA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，當(dāng)前普遍認(rèn)為無菌性炎癥反應(yīng)和組織血管新生參與的軟骨化骨過程是KOA發(fā)病的主要機(jī)制［8］。近年來，對(duì)KOA病理性質(zhì)的理解發(fā)生了從“退行性”到“炎癥性”的轉(zhuǎn)變［9］。 研究表明 KOA 急性期患者血清IL-6、TNF-α水平高于健康人，并且與癥狀相關(guān)［10-11］，此現(xiàn)象與患者急性期的紅、腫、熱、痛的臨床表現(xiàn)相一致。本研究結(jié)果表明，中藥熏蒸聯(lián)合ESWT治療能抑制血清炎癥因子的表達(dá)，從而改善急性期癥狀、延緩KOA病理進(jìn)程，中藥熏蒸聯(lián)合ESWT治療優(yōu)于后者單獨(dú)應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為其病機(jī)為人體肝腎虧虛，外感風(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體，痹阻關(guān)節(jié)肌肉筋絡(luò)，氣血不暢，不通則痛。依據(jù)“通則不痛”的原則，以活血化瘀、行氣止痛為治療大法，應(yīng)用雞血藤、海桐皮、伸筋草均可利風(fēng)濕強(qiáng)筋骨；川芎、當(dāng)歸、艾葉同用，溫經(jīng)活血化瘀，路路通利水滲濕、消除局部水腫，延胡索、乳香、沒藥活血止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)當(dāng)歸、川芎等藥物中的有效成分具有廣泛抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用［12-15］。上述藥物直接作用于局部發(fā)揮藥效，起效迅速，且熏蒸過程產(chǎn)生溫?zé)岽碳ぜぐl(fā)皮膚下豐富的血管神經(jīng)，加速血液循環(huán)，起到促進(jìn)滲透、增強(qiáng)吸收的作用。

ESWT在治療以疼痛為主要表現(xiàn)的骨骼、肌肉疾病中廣泛應(yīng)用，臨床研究表明ESWT可調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)表達(dá)、促進(jìn)新生血管形成和肌肉骨骼組織的再生與修復(fù)、改善局部缺血狀態(tài)，從而達(dá)到緩解局部疼痛、消除水腫、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的［16-17］。ESWT與中藥熏蒸的聯(lián)合應(yīng)用可通過增強(qiáng)循環(huán)方式促進(jìn)中藥有效成分的吸收及利用，從而提高療效。

本研究將傳統(tǒng)中醫(yī)外治法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，觀察到中藥熏蒸聯(lián)合ESWT療效總體優(yōu)于單純ESWT，二者聯(lián)合應(yīng)用在鎮(zhèn)痛、抗炎和改善關(guān)節(jié)功能方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，臨床療效顯著。本研究尚存在樣本量小、未嚴(yán)格設(shè)盲和觀察周期較短等問題，今后研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本規(guī)模、更科學(xué)合理地設(shè)計(jì)研究方案以進(jìn)一步驗(yàn)證療效，創(chuàng)建具有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的綜合治療方案。

［1］鄧玉金，謝芳.熱敏灸聯(lián)合中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2017，33（3）：473-476.

［2］趙昌盛，鐘群杰，林劍浩.中國膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2016，54（13）：2050-2052.

［3］馬碧濤，金立倫，滕蔚然，等.急慢性膝骨關(guān)節(jié)炎的紅外熱像圖特征及與VAS評(píng)分的相關(guān)性研究［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（2）：28-31.

［4］Carlesso LC，Segal NA，Curtis JR，et al.Knee pain and structural damage as risk factors for incident widespread pain：data from the multicenter osteoarthritis study［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2016，18（6）：181-188.

［5］沈佳怡，金紅婷，徐濤濤，等.補(bǔ)腎活血方聯(lián)合耳穴療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25（3）：477-479.

［6］Altman R，Asch E，Bloch D，et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and therapeutic criteria committee of the American rheumatism association ［J］.Arthritis Rheum，1986，29（8）：1039-1049.

［7］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：36-38.

［8］李廣恒，戴尅戎.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分子發(fā)病機(jī)制和治療展望［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，59（2）：149-152.

［9］Daghestani HN，Kraus VB.Inflammatory biomarkers in osteoarthritis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2015，23（11）：1890-1896.

［10］Min S，Wang C，Lu W，et al.Serum levels of the bone turnover markers dickkopf-1， osteoprotegerin， and TNF-alpha in kneeosteoarthritispatients［J］.ClinRheumatol，2017，63（250）：16-20.

［11］陳亮，楊曉凌.骨關(guān)節(jié)炎患者血清中炎性因子IL-1β、IL-6和 COX-2 的表達(dá)［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2016，23（1）：61-62.

［12］李偉霞，唐于平，郭建明，等.比較評(píng)價(jià)當(dāng)歸川芎配伍對(duì)急性血瘀大鼠血液流變學(xué)及凝血功能的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（6）：806-811.

［13］董晴，陳明蒼.當(dāng)歸化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（2）：32-34.

［14］白潔，陸洋，杜守穎，等.川芎提取物經(jīng)皮給藥后體內(nèi)外相關(guān)性的研究［J］.中國中藥雜志，2013，59（3）：422-426.

［15］秦建鮮，黃鎖義.雞血藤藥理作用的研究進(jìn)展［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2014，15（1）：180-183.

［16］Wang CJ，Sun YC，Wong T，et al.Extracorporeal shockwave therapy shows time-dependent chondroprotective effects in osteoarthritis of the knee in rats［J］.J Surg Res，2012，178（1）：196-205.

［17］Notarnicola A，Moretti B.The biological effects of extracorporeal shock wave therapy（eswt） on tendon tissue［J］.Muscles Ligaments Tendons J，2012，2（1）：33-37.

The Clinical Effect of Traditional Chinese Medicine Fumigation Combined with Extracorporeal Shock Wave Therapy on TNF-α and IL-6 of Patients with Knee Osteoarthritis

CHEN Hongmei，YANG Yongping，GUI Qin. Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

Objective：To observe the clinical effect of traditional Chinese medicine fumigation combined with extracorporeal shock wave therapy on knee osteoarthritis.Methods：61 patients with osteoarthritis were randomly divided into the treatment group and the control group.The treatment group was treated with traditional Chinese medicine fumigation combined with extracorporeal shock wave.The control group was treated with shock wave，each for 8 weeks.The Lysholm knee score and VAS score were used to evaluate the clinical efficacy.The levels of TNF-α and IL-6 were detected by ELISA.Results：After treatment，the pain relief was observed in both groups.The VAS scores of the two groups were significantly lower than those before treatment.The treatment group was lower than the control group （P<0.05）.The Lysholm knee scores were significantly higher than those before treatment，and the treatment group was higher than the control group （P<0.01）.After treatment，the levels of serum TNF-α and IL-6 in the treatment group were lower than those before treatment （P<0.05）.The level of serum TNF-α in the control group was significantly lower than that before treatment，but the difference was not significant（P ＞ 0.05）.IL-6 levels were decreased（P<0.05）.Compared with the control group，the levels of TNF-α and IL-6 decreased （P<0.05）.Conclusion：Chinese medicine fumigation combined with extracorporeal shock wave therapy can significantly relieve the pain in patients with knee osteoarthritis and improve the joint function，which is superior to simple extracorporeal shock wave therapy.

Knee osteoarthritis；Chinese herbal fumigation；Extracorporeal shock wave therapy；Inflammatory cytokines

R684.3

B

1004-745X（2017）11-1996-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.034

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81473748；81273839）；國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)（JDZX2012154）

2017-07-11）