瀉火平肝湯對(duì)急性腦出血患者血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α 的影響*

米秀娟 陶文強(qiáng) 李陳渝 冷 靜 孫 科 閆俊峰 陳 靜 李金容 冉 麗 藍(lán)曉芳 陳 倩 唐 軍

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

瀉火平肝湯對(duì)急性腦出血患者血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α 的影響*

米秀娟 陶文強(qiáng) 李陳渝 冷 靜 孫 科 閆俊峰 陳 靜 李金容 冉 麗 藍(lán)曉芳 陳 倩 唐 軍△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的觀察瀉火平肝湯對(duì)急性腦出血患者血清D-二聚體（D-D）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、神經(jīng)源烯醇化酶（NSE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響。方法選取腦出血患者60例為研究對(duì)象，按入院順序編號(hào)，分配選取的隨機(jī)數(shù)字，并對(duì)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行處理，分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，觀察組給予西醫(yī)常規(guī)治療上加服瀉心平肝湯。觀察治療前、治療7 d、治療14 d D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α、血腫體積、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）情況，并評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果治療前兩組D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α、血腫體積、NIHSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 治療 7 d及 14 d，兩組 D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平較治療前顯著下降（P<0.05），治療14 d，血腫體積大小、NIHSS評(píng)分也較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組在各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)較對(duì)照組降低更明顯（P<0.05）。觀察組總有效率90.00%，顯著高于對(duì)照組的76.66%（P<0.05）。結(jié)論瀉火平肝湯能降低腦出血患者D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平，提高治療療效。

急性腦出血 瀉火平肝湯 D-二聚體 超敏C反應(yīng)蛋白 神經(jīng)源烯醇化酶 腫瘤壞死因子-α

腦出血是急危重癥，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。本研究認(rèn)為出血性中風(fēng)的病位在心，而非在肝，五行系統(tǒng)中應(yīng)屬火的異常，而非是風(fēng)?；鹬惓?，表現(xiàn)為太過與不及。太過則宣通過度，腦血管破裂發(fā)為腦出血；認(rèn)為心火的太過是出血性中風(fēng)的總病機(jī)，而非肝風(fēng)。在前期個(gè)案報(bào)道中以此立法遣方，療效顯著［1］。本研究旨在通過觀察腦出血患者臨床NIHSS評(píng)分、血清 D-二聚體（D-D）、超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、神經(jīng)源烯醇化酶（NSE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量的動(dòng)態(tài)變化，探討瀉火平肝湯治療急性腦出血的療效及作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《中國腦血管病防治指南（試行版）》［2］；中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。辨證屬于心火暴亢伴肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：往往具有突發(fā)起病、偏癱失語、神昏譫語、躁擾不寧、心煩易怒、聲高氣粗或口唇干紅、面紅目赤或氣促口臭、發(fā)熱、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈滑數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合出血性中風(fēng)病急性期中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均有保守治療指征，無需手術(shù)治療；發(fā)病時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血、出血性梗死、腦腫瘤所致出血者；有腦疝形成者；有外科手術(shù)指征；合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；妊娠或哺乳期婦女，對(duì)本藥物成分過敏者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2017年5月重慶市中醫(yī)院腦病科收治的發(fā)病24 h內(nèi)的腦出血患者60例為研究對(duì)象，按入院順序編號(hào)，分配選取的隨機(jī)數(shù)字，并對(duì)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行處理，分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡（67.15±10.85）歲；發(fā)病時(shí)間（8.52 ±4.73）h；出血量（16.92 ±6.48）mL；出血部位為基底節(jié)出血23例，丘腦出血5例，小腦出血2例；合并高血壓28例，糖尿病19例。觀察組男性 18 例，女性 12 例；年齡（64.37±8.94）歲；發(fā)病時(shí)間（11.26± 6.23）h；出血量（17.53±6.65）mL；出血部位為基底節(jié)出血25例，丘腦出血4例，小腦出血1例；合并高血壓26例，糖尿病16例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出血量及出血部位、合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予降顱內(nèi)壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥、預(yù)防感染等常規(guī)綜合治療，合并高血壓及糖尿病者進(jìn)行降壓、降糖等治療。對(duì)照組患者在西醫(yī)常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上給予加服瀉火平肝湯：黃連10 g，黃芩 15 g，大黃 10 g，牛膝 30 g，水牛角 30 g，夏枯草30 g，白芍20 g，甘草5 g。方藥按照統(tǒng)一處方由藥劑科統(tǒng)一制制成口服制劑，每次20 mL，每日3次。療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）血腫體積及神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分。血腫體積于治療前和治療后14 d后采用頭顱CT掃描測定，參照多田氏公式 （V＝π/6×長×寬×層面數(shù)）測量具體容積。NIHSS量表包括11項(xiàng)目15個(gè)向度，各個(gè)向度內(nèi)評(píng)分有3～5個(gè)等級(jí)，評(píng)分0～42分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重［4］。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。發(fā)病24 h內(nèi)、治療7 d、治療14 d留取靜脈血測定D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平：血標(biāo)本放入無菌EDTA試管中，在20℃、3000 r/min離心2 min，儲(chǔ)存在-70℃環(huán)境中待檢。均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）分析，試劑盒購于美國RB生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。結(jié)果分別以mg/L（D-D、hs-CRP）、ng/mL（NSE）、pg/mL（TNF-α）表示。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NIHSS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定［5］。痊愈：NIHSS評(píng)分較治療前減少＞90%。顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分較治療前減少＞45%且≤90%。進(jìn)步：NIHSS評(píng)分較治療前減少＞17%且≤45%。無效：NIHSS評(píng)分較治療前減少≤17%?？傆行剩剑ㄈ?顯著進(jìn)步+進(jìn)步）／總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，先行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)分析，多組計(jì)量資料樣本均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清 D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平比較 見表1。治療7 d及14 d，兩組血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α 水平均明顯改善 （P<0.05），觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平比較（±s）

表1 兩組治療前后血清D-D、hs-CRP、NSE、TNF-α水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P＜0.05。 下同。

D-D（mg/L）hs-CRP（mg/L）NSE（ng/L）TNF-α（pg/L）1.67±0.62 21.53±1.96 5.45±0.68 21.34±3.20 0.82±0.43*△ 7.34±0.64*△ 9.32±0.79*△ 30.56±4.41△0.58±0.31*△ 1.52±0.09*△ 4.63±0.56*△ 17.55±2.98△對(duì)照組 治療前 1.71±0.68 20.42±1.85 6.62±0.73 20.88±3.01（n＝30）治療 7 d 1.12±0.56*15.76±0.98* 14.75±0.89*35.64±4.83治療 14d 0.97±0.47* 4.31±0.27* 7.82±0.63*24.32±3.37組 別 時(shí)間觀察組 治療前（n＝30）治療 7 d治療14d

2.2 兩組治療前后血腫體積及NIHSS評(píng)分比較 見表2。兩組治療后較治療前血腫體積、NIHSS評(píng)分均下降（P<0.05），且觀察組較對(duì)照組變化更為明顯（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血腫體積及NIHSS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后血腫體積及NIHSS評(píng)分比較（±s）

組 別 時(shí) 間 血腫體積（mL） NIHSS評(píng)分（分）觀察組 治療前 17.53±6.65 9.80±3.94（n＝30） 治療后 6.63±4.22*△ 4.17±3.13*△對(duì)照組 治療前 16.90±6.85 9.96±3.69（n＝30） 治療后 9.13±4.73* 5.97±3.07*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果示觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腦出血屬于中醫(yī)中風(fēng)范疇。全國中風(fēng)病科研協(xié)作組通過大量臨床資料分析，認(rèn)為中風(fēng)病是在氣血陰陽虧虛基礎(chǔ)上，風(fēng)、火、痰、瘀等多種因素作用，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂于腦發(fā)生［6］。而我們通過長期的臨床觀察，認(rèn)為出血性中風(fēng)的病位應(yīng)該在心，而非在肝，五行系統(tǒng)中應(yīng)該屬火的異常，而非是風(fēng)?；鹬^則宣通過度，腦血管破裂發(fā)為腦出血；心火太過是出血性中風(fēng)的總病機(jī)，而非肝風(fēng)。在治則中應(yīng)以清瀉心火為本，這類患者平素往往急躁易怒，“氣有余便是火”，肝氣上逆可化火生風(fēng)，風(fēng)助火勢(shì)，風(fēng)火相煽，故而又柔肝、平肝、斂肝以治其標(biāo)。自創(chuàng)瀉火平肝湯清泄心火，平息肝風(fēng)。方由黃連、黃芩、大黃、牛膝、水牛角、夏枯草、白芍、甘草組成。該方取前人精華，以三黃瀉心火為君，直折火勢(shì)，治其本；芍藥甘草湯柔肝合夏枯草、菊花平肝為臣，治其標(biāo)；水牛角清熱涼血為佐，牛膝引血下行為使。全方放棄以前方劑中重鎮(zhèn)滋膩之品。

現(xiàn)代藥理研究提示，黃連有降血脂、降血糖、抗血小板聚集等藥理作用，能改善神經(jīng)損傷［7］，具有一定抗小鼠腦缺血缺氧作用［8］，對(duì)大鼠有顯著而穩(wěn)定的降壓作用［9］。黃芩具有抗炎和自由基的消除作用，還能夠保護(hù)心腦血管、免疫系統(tǒng)［10］。大黃能使血液黏度下降，從而增強(qiáng)微循環(huán)，達(dá)到活血的目的［11］；降低總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白及過氧化脂質(zhì)水平；主要作用于大腸瀉下，基本不妨礙小腸對(duì)營養(yǎng)成分的吸收［12］。水牛角對(duì)大鼠均有明顯的鎮(zhèn)靜作用，可明顯降低大鼠毛細(xì)血管通透性，但其縮短凝血時(shí)間，增加血小板數(shù)［13］。牛膝能降低大鼠血清總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇，顯著提升高密度脂蛋白膽固醇；對(duì)糖尿病大鼠降糖效果良好［14］。夏枯草能改善糖尿病小鼠糖耐量、增加肝糖原合成作用［15］；穩(wěn)定病態(tài)下的家兔血壓［16］。白芍具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用；抑制炎癥局部致炎因子；具有降低紅細(xì)胞壓積，全血高切黏度和低切黏度，抑制血小板聚集的作用，從而改善血液流變性；降低自由基及提高耐缺氧作用［17］。甘草具有抗自由基，減少人血漿中膽固醇和三酰甘油的含量；減輕大鼠再灌注損傷；具有抗血栓形成及減小血栓體積；增強(qiáng)鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力［18］。同時(shí)，上述藥物均有一定程度抗炎，調(diào)節(jié)免疫作用。綜合諸味藥物藥理來看，可能具有降壓，抗自由基，減輕免疫損傷，降脂降糖，改善血流等作用。

腦出血后繼發(fā)性腦損傷的病理生理機(jī)制極為復(fù)雜，其中有多種細(xì)胞因子參與、相互影響，又有著各自獨(dú)特的作用。D-D纖溶系統(tǒng)激活過程中水解交聯(lián)蛋白時(shí)產(chǎn)生的一種纖維蛋白水解產(chǎn)物，是特異性的高凝及纖溶過程標(biāo)記物，腦出血后腦細(xì)胞局部損害及出血-凝血-纖溶等變化，可引起D-D升高［19］。腦出血后血腫內(nèi)和血腫周圍存在明顯的炎癥反應(yīng)，多種細(xì)胞因子和黏附分子顯著表達(dá)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活［20］。hs-CRP是靈敏的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)出血性腦血管病發(fā)生時(shí)，由于機(jī)體的免疫損傷、刺激機(jī)體分泌大量細(xì)胞因子，可以引起 hs-CRP含量的增高［21］。 TNF-α 是一種具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，參與機(jī)體免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)［22］。TNF-α在腦出血的病理生理機(jī)制中有重要的作用，參與神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、血腦屏障的破壞、腦水腫、局部腦血流下降以及炎癥反應(yīng)等繼發(fā)性腦損傷［23］。NSE主要存在于大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞漿中，當(dāng)神經(jīng)元損傷時(shí)，神經(jīng)元細(xì)胞膜完整性破壞，NSE從細(xì)胞內(nèi)漏到細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞間隙并可跨過血腦屏障進(jìn)入血管內(nèi)從而進(jìn)入外周循環(huán)，致血液NSE水平升高，因此NSE是神經(jīng)元損害的標(biāo)志酶。本研究顯示，瀉火平肝湯可以在一定程度上降低腦出血患者血清D-D含量，表明其可以改善患者的纖維蛋白溶解功能。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)瀉火平肝湯可以降低腦出血后NSE含量，表明具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，還可降低hs-CRP及TNF-α含量，表明保護(hù)機(jī)制可能與減少TNF-α合成和（或）釋放，干預(yù)TNF-α所致炎癥反應(yīng)等病理、生理環(huán)節(jié)有關(guān)。

綜合上述，急性期腦出血患者加用瀉火平肝湯治療可減少血腫體積，降低凝血活性因子、炎性反應(yīng)因子及神經(jīng)元損傷標(biāo)志物的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，說明瀉火平肝湯治療急性腦出血具有一定的有效性。但是本組研究樣本量較少，機(jī)制研究探討不深入，因此還需要更多大樣本前瞻性研究對(duì)瀉火平肝湯應(yīng)用于急性期腦出血的價(jià)值做深入探討。

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The Observation of Xiehuo Pinggan Decoction on Acute Intracerebral Hemorrhage

MI Xiujuan，TAO Wenqiang，LI Chenyu，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of Xiehuo Pinggan Decoction on acute intracerebral hemorrhage.Methods：60 patients with intracerebral hemorrhage（ICH），as the research objects，according to admission order，were randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each.The control group were given conventional Western medicine comprehensive treatment，while the observation group were given conventional Western medicine treatment and Xiehuo Pinggan Decoction.The neurological deficit scores （NIHSS），the daily living ability scale （Barthel index），the volume of hematoma and the changes of TCM symptom scores were observed before and after treatment，and the clinical efficacy and safety were evaluated.Results：Before treatment，there were no statistically significant differences in NIHSS score，Barthel index，hematoma volume and TCM symptom score between the 2 groups （P>0.05）.After treatment，the NIHSS score，hematoma volume and TCM symptom score of the 2 groups were significantly lower than before treatment （P<0.05），and the observation group decreased more significantly （P<0.05）；after treatment，the Barthel index of the 2 groups were improved （P<0.05），and compared with the control group，the daily life ability of the observation group was improved more significantly （P<0.05）.Compared with the control group，the effective rate of the observation group was better than that of the control group in clinical efficacy and symptoms of traditional Chinese Medicine（P<0.05）.There was no serious adverse reaction in the course of treatment.Conclusion：Xiehuo Pinggan Decoction combined with Western medicine routine treatment on cerebral hemorrhage has high clinical value in imaging objective index，curative effect，symptom improvement，neurological impairment and activity score of daily living.

Acute Intracerebral Hemorrhage；Xiehuo Pinggan Decoction；D-D；hs-CRP；NSE；TNF-α

R743.34

A

1004-745X（2017）11-1915-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.010

重慶市基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2015jbky330025005）

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2017-07-04）