牟林茂主任醫(yī)師咳嗽辨治思維方法淺析

劉粉葉+牟林茂

摘要：總結(jié)了牟林茂主任醫(yī)師臨床辨治咳嗽的思維方法和經(jīng)驗。注意分清病因、病位、病性，用藥根據(jù)肺失宣降的程度、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)咳嗽的分類、發(fā)病機制，辨證與辨病相結(jié)合，療效顯著。

關(guān)鍵詞：咳嗽；辨病性；辨病位；辨病勢與宣降；辨西醫(yī)機理

中圖分類號：R256.11文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）11-0006-02

牟林茂為山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，山東省第三批五級中醫(yī)藥師承教育指導(dǎo)老師，碩士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)，他衷中參西，擅長呼吸系統(tǒng)疾病的診治，尤其對咳嗽的辨治有獨特的見解，臨床療效卓著。本人師從牟主任多年，現(xiàn)將其臨床辨治咳嗽的思維方法總結(jié)如下。

1辨病性

《河間六書·咳嗽論》曰：“寒、暑、濕、燥、風、火六氣，皆令人咳”。牟主任在臨床辨治咳嗽時，首先根據(jù)季節(jié)、病人體質(zhì)和臨床表現(xiàn)、飲食因素等，辨明導(dǎo)致患者咳嗽的病理因素，如風、寒、燥、濕、火邪，據(jù)因施治。風證，分為外風和內(nèi)風，外風致咳，于春季多見，病程短，冷空氣、灰塵、油煙等易誘發(fā)或加重，痰多清稀夾有泡沫，伴咽癢陣咳，甚至胸骨后也有癢感，舌淡苔薄白，脈浮，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變應(yīng)性咳嗽、咳嗽變異性哮喘，多與風證相關(guān)，治宜疏風宣肺化痰，方用止嗽散加徐長卿、秦艽、威靈仙等；徐長卿辛溫，可祛風止癢，益氣通絡(luò)；秦艽辛苦微寒，質(zhì)偏潤而不燥，為風藥之潤劑，兩藥合用，辛散走表，風去濕除?，F(xiàn)代藥理研究表明徐長卿中的丹皮酚等成分具有抗炎癥、抗變態(tài)反應(yīng)的作用，秦艽能通過抗組胺、緩解支氣管平滑肌痙攣以抗過敏[1]。內(nèi)風亦是導(dǎo)致咳嗽不可忽略的病理因素，內(nèi)風之證，多反復(fù)發(fā)作，情緒變化易誘發(fā)。平素情志不遂，七情內(nèi)傷者，肝氣郁而化火、動風，或素體肝陽偏亢，風火循經(jīng)絡(luò)上行，擾動肺臟，煎爍肺津出現(xiàn)木火刑金之證，治宜清肝瀉肺，化痰止咳，瀉白散合黛蛤散加減。寒證，冬季多見，或夏熱貪戀空調(diào)誘發(fā)，咳嗽急迫，咳痰清稀色白，口淡多涎，或形寒肢冷，胸憋背冷，舌淡苔薄白而潤，脈弦緊，治宜散寒溫肺祛痰，二陳湯加白芥子、細辛、白前等。燥咳，秋季多發(fā)，形體消瘦者多見，常表現(xiàn)為干咳，或痰少咳出艱難，色黃或白，口干咽燥，夜間為甚，便結(jié)溲黃，舌紅少苔或苔薄黃，脈細數(shù)，治宜養(yǎng)陰潤燥、清潤化痰，貝母瓜蔞散加減。濕邪致咳，多見于體胖之人，咳聲重濁，痰多黏稠色白，胸膈憋悶，常伴惡心、納呆、脘腹痞滿等，舌淡胖潤，苔濁膩，脈濡滑，治宜燥濕理氣化痰，三子養(yǎng)親湯、二陳湯加減化裁?；穑幔┳C，患者平素嗜食辛甘厚味，或易急躁心煩，痰色黃質(zhì)稠，時或難以咳出，口干喜飲，或痰色并非黃稠，但渴而喜飲，胸膈煩熱，便結(jié)溲黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治當清熱瀉肺祛痰，清氣化痰湯加減，痰稠難咳者，常合并黛蛤散。

2辨病位

《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”牟主任于臨床辨治咳嗽時，注重結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對咳嗽的認識，分病論治。如鼻源性咳嗽，即鼻后滴漏引起的咳嗽，其主要癥狀是陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，伴有鼻內(nèi)分泌物后流，咽部發(fā)癢、異物感，常需清嗓，且伴有鼻塞、流涕、嗅覺減退等鼻部癥狀，治以疏風化濁通竅為法，常用蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷等藥宣通鼻竅。喉源性咳嗽，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“慢性咽炎”，主要癥狀為咽癢、異物或痰阻咽喉感、覺咽部不適而咳，表現(xiàn)為咽喉作癢即咳，不癢不咳，多為陣發(fā)性咳嗽，以干咳為主，飲水則止。治以清熱養(yǎng)陰、利咽生津為法，臨床多用石斛、麥冬、玄參、蘆根等清潤之品，或用強力枇杷露溫水稀釋頻飲，本部位咳嗽尚需排除心理因素和ACEI類降壓藥引起的干咳，采取調(diào)理情志和停用ACEI類相關(guān)藥物。氣管、支氣管、心肺疾病引起的咳嗽，多咳聲重濁，伴痰多，或白或黃痰，或稀薄泡沫痰，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查和查體，辨別炎癥、腫瘤、氣道高反應(yīng)、動脈硬化、心力衰竭、胸腔積液等所致，結(jié)合咳嗽伴發(fā)的癥狀、舌脈之象、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機理，治宜清熱化痰、活血散結(jié)、祛風除濕、補氣利水等法。胃食管反流所致咳嗽，表現(xiàn)為陣發(fā)性嗆咳，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，可伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛，治宜降濁化痰，和胃止咳，方如旋覆代赭湯加減。

3辨病勢與宣降

中醫(yī)認為咳嗽是外感或內(nèi)傷導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降，氣道不利，肺氣上逆。牟主任認為，外感咳嗽多為宣發(fā)失常，內(nèi)傷咳嗽多為肅降不及，臨床辨治時注意宣發(fā)與肅降的側(cè)重，所謂“宣”，即以辛味之品宣發(fā)、宣解、宣透在肺之邪，如麻黃、桔梗、蘇葉、薄荷等；所謂“降”，為降逆、降氣，降其上逆之氣，如蘇子、紫菀、款冬花、杏仁、枇杷葉等。對外感咳嗽，重在宣發(fā)，佐以肅降，即肺宣則咳自平。如風寒咳嗽，治以辛溫宣肺，風熱咳嗽，治以辛涼宣肺，風燥咳嗽，治以清燥潤肺。內(nèi)傷咳嗽，重在肅降，佐以宣發(fā)，內(nèi)傷咳嗽的治療立足于肅降，合用清熱、化痰、養(yǎng)陰等，即氣降則咳自愈。宣與降的側(cè)重，要注意宣降藥物、劑量的比例，還需根據(jù)氣機，配以升降藥物以調(diào)理。

4辨西醫(yī)機理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將咳嗽分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽常見于急性上呼吸道感染，慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘、異物吸入等，亞急性咳嗽常見于感冒后咳嗽、細菌性鼻竇炎、支氣管哮喘等。慢性咳嗽的常見病因為上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征）、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴張、變應(yīng)性咳嗽、感冒后咳嗽、心理性咳嗽、支氣管肺癌等[2]。牟主任在臨床診療中，對急性、亞急性咳嗽，針對其發(fā)病機理，如上呼吸道炎癥、水腫和大量分泌物的刺激，結(jié)合中醫(yī)辨證，治以解表宣肺，燥濕化痰等。對慢性咳嗽，在辨明西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上，給予相應(yīng)的治療，如咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽，治以祛風解痙、宣肺止咳；胃食管反流性咳嗽，予以健脾和胃，降氣止咳；腫瘤相關(guān)咳嗽，辨別虛實的基礎(chǔ)上酌配解毒散結(jié)藥物；心理性咳嗽，予以疏肝調(diào)氣等。

5結(jié)語

咳嗽既是一個獨立的證候，又是多種肺系疾病的一個癥狀，牟主任在臨床治療咳嗽時注意分清病因、病位、病性，用藥根據(jù)肺失宣降的程度、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)咳嗽的分類、發(fā)病機制，辨證與辨病相結(jié)合，療效顯著。

參考文獻：

[1]趙建磊，汪震.秦艽、徐長卿配伍治療風咳淺議[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（3）：421-422.

[2]賴克方，鐘南山.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）解析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（12）：1088-1090.endprint