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    咳嗽治療良效獲得之關鍵

    2015-02-02 12:15:37倪達常彭進謝菁
    醫(yī)學信息 2015年3期
    關鍵詞:治療應用咳嗽中醫(yī)藥療法

    倪達常+彭進+謝菁

    摘要:咳嗽是臨床常見病、多發(fā)病,少兒尤為多見,不論中醫(yī)還是西醫(yī),治療方法都很多,但往往都難以取得良效??人苑譃橥飧锌人院蛢葌人詢纱箢?,其基本病機為正氣受損、肺失宣降、肺氣上逆。筆者在多年的醫(yī)療實踐中發(fā)現,臨床上咳嗽外感多于內傷,寒證多于熱證,有痰多于無痰,常常外感內傷挾雜、寒熱虛實并存、五臟六腑同病。咳嗽治療取得良效的關鍵在于宣降肺氣、復肺之職。重點是"宣"與"降"兩個方面,各種治法其實都是直接或間接圍繞這兩個字來進行。在具體治療的過程中,重視"寒""痰""火"三大病因及其病機、宣降以復肺之職、培土生金、寒溫并用、慎用收澀藥、使用藥對等原則和方法,自能取得良好的療效。

    關鍵詞:咳嗽;中醫(yī)藥療法;治療應用;治療原則

    咳嗽是臨床常見病、多發(fā)病,少兒尤為多見,是肺系疾病的主要證候之一,其分為外感咳嗽和內傷咳嗽兩大類,不論中醫(yī)還是西醫(yī),治療方法都很多,但往往都難以取得良效。歷代醫(yī)家認為咳嗽病因病機錯綜復雜、臨床分類多種多樣。普遍認同咳嗽有外感、內傷兩大病因,并相應地把咳嗽分為外感咳嗽與內傷咳嗽兩大類[1]。外感咳嗽是六淫外邪侵襲肺系,內傷咳嗽是臟腑功能失調,內邪干肺。首先,咳嗽是肺的病變,如《黃帝內經·素問·宣明五氣篇》指出:"五氣為病......肺為咳。"其次,人體臟腑通過五行的關系緊密相聯(lián),互相影響,其它臟腑的病變也可影響到肺而導致咳嗽,故《黃帝內經·素問·咳論》說:"五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。"清代陳修園在《醫(yī)學三字經》中把咳嗽的原因歸為"客氣干肺"和"病氣干肺",前者即指外感六淫、穢濁邪毒之氣(如異味、毒氣、香煙等)影響肺的宣肅功能,后者即指肺臟自病或它臟失調病氣傳肺,肺失宣肅。清代程國彭《醫(yī)學心悟》把肺臟形象化地比喻為一口鐘,鐘不叩不鳴,肺不傷不咳。外邪襲肺,猶如鐘槌自外擊鐘,內邪干肺,猶如鐘槌自內擊鐘。我國近代小兒推拿鼻祖、國家首屆名老中醫(yī)劉開運教授認為:正氣未虛、病安從來?少兒臟腑本來嬌嫩,臨床尤為如此。五臟六腑生克制化、病豈能只在一臟一腑。病生、病發(fā)、病轉變,連綿不斷。故咳嗽必見正氣虛損、外感內傷挾雜、寒熱虛實并存、五臟六腑同病、病因病機癥狀俱在。

    肺系居上焦,包括皮毛、鼻、咽喉、氣管支氣管、肺等,除鼻外,皮毛、咽喉、氣管支氣管、肺受邪都可以導致咳嗽。肺質輕清,肺氣以宣為用,以降為順。從生理上來說,肺氣一方面在不停地宣散、上升,一方面在不斷地收斂、肅降,兩者協(xié)調統(tǒng)一,則于肺何病之有。

    咳嗽的病機相當復雜,但歸納起來,不外乎是肺失宣肅,肺氣上逆。

    中醫(yī)也認識到,咳嗽的本質既是人體(特別是肺臟)病變的信號,同時也是人體祛邪外達的一種病理反應和自我保護機制,因此強調不能單純地見咳止咳,而要抓住病因病機癥狀綜合治療。因此,對于咳嗽的治療,取得良效的關鍵筆者認為有如下幾個原則和方法。

    1 治療咳嗽的關鍵在于宣降以復肺之職

    外邪或內邪干肺,致肺氣不宣不降;臟腑虛弱,終致肺氣不足,無氣以宣以降。因而不論是外感咳嗽還是內傷咳嗽,其治療的關鍵、總原則,必然在于一"宣"一"肅"。宣乃宣散、宣發(fā),降乃肅降、斂降。至于千變萬化的具體治法和用藥,都應圍繞"宣"與"降"兩個字來進行?!端貑枴の迮K生成篇》曰"肺欲辛",即肺喜歡辛味。為什么肺喜歡辛味呢?因為辛味有宣發(fā)、發(fā)散的功用。但同時《素問·臟氣法時論篇》又指出:"肺欲收,......酸收之,辛瀉之。"說明肺的功能里既有宣、散、升的一面,又有收、斂、降的一面。要治療咳嗽,使肺恢復到正常生理功能的狀態(tài),就必須以宣和肅為切入點、落腳點和關鍵點。臨床上治療咳嗽,多取辛味藥,當然辛味包括辛溫(熱)和辛涼(熱),比較而言,辛溫(熱)更常用。因為臨床上寒證比熱證更多見。

    2 治療咳嗽,應辨清"寒"、"痰"、"火"三大致病因素

    一般醫(yī)家認為咳嗽的致病因素,以"痰"與"火"為主。但筆者認為,除此之外,寒的因素比火更重要,這與張仲景的觀點是一致的。張仲景強調外寒、寒飲對肺的損害,擬定的小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯均為治療外寒或寒飲咳喘的著名方劑。當然寒有外、內之分,痰有寒、熱、燥、濕之別,火有虛、實之異。另外還常見風、燥。筆者在臨床治療咳嗽時,首先分辨寒、痰、火,或三者誰為主;其次弄清其內、外、虛、實,如此則選藥有度,重點突出,有的放矢,療效卓然。

    3 培土生金法是治療咳嗽的重要方法

    五臟六腑虛實病變,均可干肺而致咳嗽,但臨床上脾胃失職、運化失健致土不生金或生金不足的情況最為普遍,尤其老人、虛人、小兒咳嗽,必有脾胃不足[2]。脾胃不足則肺金不足,肺金不足又可通過五行系統(tǒng)相生相克、相乘反侮及實際上更為復雜的關系而致脾胃受傷(臨床上很多咳嗽的患者伴有納呆、消化不良便是明證),亦即《內經》所謂"皆聚于胃,關于肺"也,因此培土生金勢在必行。即使脾胃無傷,或肺金不虧,通過健脾運脾補脾,也能間接地助肺,使咳嗽易愈。因此,不論外感咳嗽還是內傷咳嗽,不管肺金或脾土是否明顯有虧,培土生金、扶助正氣之法均可使用。

    4 寒溫并用、有所偏重,是治療咳嗽的另一重要方法

    肺為嬌臟,不耐寒熱,寒邪更易傷之。臨床上寒、熱咳嗽均常見,寒證尤多,寒熱并見者亦不在少數。故治療咳嗽時,筆者常常在如下情況下寒熱并用:①寒證、熱證均不明顯;②寒證、熱證均明顯;③寒證明顯而熱證亦存,此三種情況則用溫(熱)藥為主,少佐一、二味寒(涼)藥,以治其熱癥,并制方之熱性;④熱證明顯而寒證亦存,則用寒(涼)藥為主,少佐一、二味溫(熱)藥以治其寒癥,并制方之寒性。

    5 表里同治、上下同調,是治療咳嗽的再一重要方法

    人體臟腑相聯(lián)、表里相通、上下相接,五臟六腑、表里上下相生相克,病豈能只在一臟一腑?子病必犯母、母病必及子,表病及里、里病及表,上病及下、下病及上,加之病生、病發(fā)、病轉變,連綿不斷,最后母子、表里、上下同病。治療豈能只執(zhí)一端,整體觀念是中醫(yī)的靈魂,不表里同治、上下同調,治療的良效是不可能獲得的。

    6 慎用收斂、滯澀藥

    雖然金性斂肅,《內經》也談到"肺欲收",但筆者認為肺的生理功能里"宣"特別重要。臨床上,外感咳嗽也比內傷咳嗽更常見。因而宣發(fā)藥、行氣藥更常用,而收斂藥、滯澀藥宜慎用,特別是有外邪的情況下更宜慎用,否則關門留寇,必為寇所傷。除非虛弱之人、病程較長、肺氣散失過度或有欲脫之兆者,方可酌量使用五味子、五倍子、牡蠣、烏梅、訶子、罌粟殼等酸澀之品。

    7 使用藥對,提高療效

    在治療咳嗽時,使用如下幾個藥對,常常能產生相輔相成或相反相成的良好作用,大大提高療效。它們是:荊芥與防風;川芎與羌活;桔梗與杏仁;陳皮與法夏;白術與茯苓;紫苑與款冬花;枇杷葉與百部。

    8 討論

    咳嗽的病機可總結為肺失宣肅,肺氣上逆,寒熱變化的各種情況可通過對證下藥來治愈,隨證變換藥方變換治療手段,也體現了中醫(yī)的整體觀。利用中醫(yī)的因證施治對咳嗽的治療具有推廣借鑒價值。

    參考文獻:

    [1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(11):738-744.

    [2]馬千里,龍舟,張巧,等.慢性咳嗽患者咳嗽激發(fā)試驗的意義[J].中華內科雜志,2011,50(8):668-671.編輯/成森

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