基于肺功能評(píng)價(jià)的針灸干預(yù)哮喘選穴規(guī)律探討

魏玉婷,嚴(yán)興科,曹朝霞,李小娟

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué),蘭州 730000)

基于肺功能評(píng)價(jià)的針灸干預(yù)哮喘選穴規(guī)律探討

魏玉婷,嚴(yán)興科,曹朝霞,李小娟

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué),蘭州 730000)

目的對(duì)以肺功能為評(píng)價(jià)指標(biāo)的針灸干預(yù)哮喘的臨床研究進(jìn)行整理分析,探討總結(jié)針灸治療哮喘的選穴規(guī)律。方法應(yīng)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法對(duì)近10年符合納入條件的264篇針灸干預(yù)哮喘的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果和結(jié)論針灸治療哮喘臨床應(yīng)用頻次較多的穴位以肺俞、定喘、膻中、脾俞、腎俞等為主,主要集中在膀胱經(jīng)、任脈、督脈、胃經(jīng)及經(jīng)外奇穴;選穴規(guī)律以辨證選穴、對(duì)癥選穴、臨床經(jīng)驗(yàn)選穴等為主。針灸以上穴位能有效改善肺功能相關(guān)指標(biāo),減輕哮喘臨床癥狀,值得臨床推廣應(yīng)用。

針灸療法;哮喘;腧穴;肺功能;文獻(xiàn)研究

哮喘,又稱支氣管哮喘,是一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病[1-2],臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀[3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),全球每年因患哮喘死亡的人數(shù)達(dá)18萬之多,且患病數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)[4]。肺功能檢測(cè)可以反映哮喘患者的肺部實(shí)時(shí)功能情況,是疾病診斷及療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo),能直接評(píng)估各治療方法的臨床療效[5],反應(yīng)肺功能的指標(biāo)最常用的有FEV1(第1秒末用力呼氣量)、PEF(最大呼氣流量)、FVC(用力肺活量)等,其中 FEV1是評(píng)價(jià)氣道阻塞嚴(yán)重程度的最佳單一指標(biāo),PEF是反應(yīng)氣道阻力的重要指標(biāo)[1]。針灸對(duì)機(jī)體能發(fā)揮多途徑的調(diào)節(jié)作用,現(xiàn)代研究表明,針刺能降低機(jī)體IL-4、IgE的含量,增加INF-γ,即通過調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫,使FEV1、PEF的值上升,有效改善肺功能[6],除此,針灸也能降低肺組織 c-fos蛋白的表達(dá)水平,控制氣道炎癥反應(yīng)[7],減輕肺功能受損程度。近年來,大量的臨床報(bào)道通過觀測(cè)治療前后哮喘患者肺功能指標(biāo)的差異,肯定了針灸干預(yù)哮喘的臨床療效,本文總結(jié)近 10年來相關(guān)報(bào)道,明確了針灸干預(yù)哮喘的理論依據(jù),通過探討其臨床選穴規(guī)律,進(jìn)一步促進(jìn)針灸治療哮喘的臨床應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①2005年至2016年公開發(fā)表有關(guān)針灸治療哮喘臨床研究文獻(xiàn)(包括個(gè)人經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、學(xué)位論文);②結(jié)局指標(biāo)必須涉及反映肺功能變化的各指標(biāo)(如FEV1、PEF等);③第一作者發(fā)表的同類文章若取穴相同則只取一篇,取穴不同則全部納入。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)物實(shí)驗(yàn);②綜述類報(bào)道;③臨床報(bào)道中無明確穴位記載。

1.3 文獻(xiàn)檢索

1.3.1 數(shù)據(jù)庫

檢索 CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP數(shù)據(jù)庫2005年至2016年有關(guān)針灸干預(yù)哮喘以肺功能改變?yōu)橛^察指標(biāo)的臨床文獻(xiàn),各庫分別檢索,交叉檢索,相互補(bǔ)充。

1.3.2 檢索式

哮喘AND肺功能AND(針灸OR針剌OR艾灸OR穴位注射OR穴位貼敷OR穴位埋線)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

由兩名研究者分別獨(dú)立完成對(duì)原始文獻(xiàn)的選擇,對(duì)有疑問的文獻(xiàn),雙方可進(jìn)行討論或由第 3位研究者仲裁以決定是否納入文獻(xiàn)。CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP數(shù)據(jù)庫分別檢索出5705、137、61篇文獻(xiàn),通過閱讀標(biāo)題和摘要,刪除與本文章無關(guān)的文獻(xiàn) 5301篇,3庫初篩后共有602篇文章,二次篩選刪除文中未涉及具體肺功能指標(biāo)檢測(cè)、無明確穴位記載、重復(fù)的文章338篇,最終納入264篇文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)處理

使用 Excel表格對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析,列出使用頻次排在前10位、以單穴為主穴及以穴位組合為主穴的穴位及各自的歸經(jīng)。

2 結(jié)果

符合以肺功能改變?yōu)橛^察指標(biāo)的針灸干預(yù)哮喘的臨床文獻(xiàn)共264篇,其中使用頻次前10的穴位總頻次為1062次,以單穴為主穴的穴位總頻次為14次,以穴位組合為主穴的穴位總頻次為29次,主要與膀胱經(jīng)、任脈、督脈、胃經(jīng)、經(jīng)外奇穴密切相關(guān)。詳見表1-3。

表1 針灸干預(yù)哮喘肺功能使用頻次前10位穴位及歸經(jīng)

表2 針灸干預(yù)哮喘主穴為單穴的使用頻次及歸經(jīng)

表 3 針灸干預(yù)哮喘主穴為穴位組合(使用頻次＞1)的穴組及使用頻次

3 選穴規(guī)律總結(jié)

3.1 辨證選穴

哮喘總屬邪實(shí)正虛之證,按其病程發(fā)展變化階段的不同,分為發(fā)作期和緩解期。哮喘發(fā)作期主要取膀胱經(jīng)、督脈、任脈的穴位,以肺俞、膻中、天突、大椎等為主;緩解期主要取膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、督脈的穴位,以脾俞、腎俞、足三里、大椎等為主辨證加減。胡曉斌[8]在哮喘急性期,熱哮用清熱肅肺、平喘化痰的針刺療法,選取肺俞、膻中、豐隆等為主穴;寒哮用祛風(fēng)散寒、降氣平喘的針刺療法,選取肺俞、膻中、風(fēng)門等為主穴。在哮喘緩解期,選用隔物灸療法,以溫陽利氣、扶正祛邪為治則,取脾俞、腎俞、膈俞、大椎等,經(jīng)治療后,發(fā)現(xiàn)能有效改善患者肺功能,減輕臨床癥狀。

3.2 對(duì)癥選穴

哮喘發(fā)作時(shí)以喉中哮鳴有聲,呼吸氣促困難,喘息不能平臥為主癥外,常伴有形寒怕冷、身熱汗出、咳痰不利等癥狀,針灸治療哮喘除主穴外,應(yīng)兼顧不同的次癥配以相應(yīng)的穴位,提高臨床療效。王又平等[9]治療哮喘,咳嗽加尺澤、太淵;痰多加中脘、足三里;腎虛加腎俞、關(guān)元、太溪。陳炳勝[10]對(duì)哮喘伴有腎虛癥狀者配腎俞,體弱配足三里,脾氣虧虛配陰陵泉、脾俞,咳嗽痰多配豐隆。以上療法均能不同程度地升高肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、FEV1/FVC的值,達(dá)到治療哮喘的目的。

3.3 臨床經(jīng)驗(yàn)選穴

3.3.1 常用單穴

哮喘經(jīng)驗(yàn)單穴,在常規(guī)針灸干預(yù)哮喘的治療中應(yīng)用較為少見,但具有取穴少、起效快的優(yōu)點(diǎn)。韓健[11]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上針刺魚際穴,發(fā)現(xiàn)針刺后即刻FEV1、PEF就得到改善,表明針刺魚際穴能即刻改善肺功能,緩解臨床癥狀,無論寒哮、熱哮均可用之,體現(xiàn)了針刺魚際穴既能通陽平喘、又能瀉火止喘的多重功用,是治療哮喘急性發(fā)作的有效方法。李巍等[12]行電針肺俞穴治療急性發(fā)作期的哮喘患者,總有效率達(dá) 97.56%,且能顯著提高PEF、FEV1等的水平,是臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證及背俞穴特殊功用的集中體現(xiàn)。蔡志紅等[13]觀察了對(duì)急性發(fā)作期的哮喘患者,選自創(chuàng)的“清喘穴”(任脈穴廉泉與天突之間,環(huán)狀軟骨前正中下方凹陷,以手指觸之有抵觸感)進(jìn)行針刺,發(fā)現(xiàn)此穴針刺后的即刻平喘時(shí)間及肺功能的改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)針刺定喘穴,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明針刺清喘穴能快速有效地緩解急性發(fā)作期哮喘患者的喘息癥狀,并能改善肺功能,值得推廣應(yīng)用,其作用機(jī)理可能與此穴與氣會(huì)、止喘主穴、宗氣聚積之處膻中位置相鄰有關(guān)。

3.3.2 常用穴位組合

邵素菊等[14]用“邵氏五針法”針刺主穴肺俞、大椎、風(fēng)門及相應(yīng)配穴結(jié)合吸氧、霧化吸入等聯(lián)合治療干預(yù)急性發(fā)作期哮病,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后肺功能指標(biāo)FEV1、PEF的改善明顯優(yōu)于口服常規(guī)劑量的茶堿緩釋片加聯(lián)合治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明“邵氏五針法”降氣平喘、益氣固表的針灸治法能有效緩解急性發(fā)作期寒哮、熱哮患者的臨床癥狀,提高肺通氣功能,進(jìn)而改善肺功能。孫振鎖[15]選肺俞、定喘行穴位注射曲安奈德療法干預(yù)哮喘患者,發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者肺功能指標(biāo)及晝夜癥狀評(píng)分,表明穴位注射曲安奈德能同時(shí)發(fā)揮穴位與藥物的雙重作用,無論從中醫(yī)辨證論治的角度還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗炎、免疫的效應(yīng)機(jī)理方面來探討,都能提供此種治療方法有效緩解哮喘癥狀,改善肺功能的理論依據(jù)。

3.4 多法聯(lián)用選穴

在針灸干預(yù)哮喘的臨床應(yīng)用中,多種方法聯(lián)合應(yīng)用更能有效控制臨床癥狀,減少哮喘發(fā)作次數(shù),減輕肺功能受損程度。宋天云等[16]以祛風(fēng)化痰、宣肺平喘為治則,針刺天突、定喘配合隔姜灸大椎、風(fēng)門、肺俞、膻中治療哮喘急性發(fā)作期;李斌等[17]以健脾益腎、補(bǔ)肺降逆為治則,干預(yù)哮喘緩解期選用T2-4兩側(cè)夾脊穴、雙側(cè)足三里行穴位注射結(jié)合肺俞、脾俞、腎俞、定喘等穴位貼敷,均能提高PEF、FEV1值,顯著改善肺功能。

4 針灸調(diào)節(jié)肺功能的選穴理論依據(jù)

哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮證”“喘證”的范疇,病理因素以痰為主,其發(fā)生多為宿痰伏于肺,因體虛勞倦、情志刺激、外感侵襲等誘因引動(dòng)而觸發(fā)[18]。本病的治療應(yīng)遵循“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”的原則,主要選取膀胱經(jīng)、任脈、督脈、胃經(jīng)的經(jīng)穴及經(jīng)外奇穴,臨床選穴以肺俞、定喘、膻中、脾俞、腎俞等為主辨證加減。

研究發(fā)現(xiàn),哮喘急性發(fā)作期的中醫(yī)證型(冷哮、熱哮、寒包熱哮等5個(gè)分型)與肺功能各指標(biāo)值之間存在一定的關(guān)聯(lián)性[19]。黃敬蕊等[20]的研究表明發(fā)作期各證型均存在小氣道的功能障礙,即反應(yīng)小氣道功能的指標(biāo)FEF50、FEF75的值顯著下降[21],除此還有氣道充血、水腫及黏膜分泌增加等病理改變,最終導(dǎo)致氣道阻塞,誘發(fā)氣道重構(gòu),這與中醫(yī)學(xué)所言哮喘的發(fā)作為“伏痰”遇感引觸,痰隨氣升,氣因痰阻,兩者相互搏結(jié),壅塞氣道,使肺管狹窄,肺氣宣降失常,而致氣急、喘息相一致。

哮喘緩解期肺功能各指標(biāo)值較急性期有顯著改善,但因病情的反復(fù)發(fā)作及病程的遷延,肺功能不能完全恢復(fù)正常,同時(shí)有研究指出,哮喘患者在緩解期仍存在氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性(ARH)[22],且緩解期各證型與肺功能各指標(biāo)之間仍存在關(guān)聯(lián),病程越長(zhǎng)肺功能越差[23]。

穴位是疾病作用于機(jī)體的反應(yīng)點(diǎn)和治療的切入點(diǎn),恰當(dāng)?shù)难ㄎ唤M方能通過軀體交感反射、軀體迷走反射、背根反射及體液免疫等途徑調(diào)整臟腑功能[24],對(duì)哮喘而言,肺功能是肺臟病變的客觀體現(xiàn),穴方對(duì)肺功能的調(diào)節(jié)是治療哮喘有效的理論依據(jù)。大椎、風(fēng)門、肺俞相配能降氣平喘、補(bǔ)肺固表,是治療哮喘最常用的穴組,也突出了本病本虛標(biāo)實(shí)的特性;哮喘的發(fā)生本質(zhì)上是肺、脾、腎三臟之虧虛,故在平時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)肺、健脾、益腎,肺俞、脾俞、腎俞是背俞穴,能調(diào)節(jié)各臟腑功能,此3穴相配,是中醫(yī)學(xué)治療疾病臟腑辨證的體現(xiàn),有祛風(fēng)散寒、降氣化痰、止咳平喘、統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)、防邪入侵之效;膻中、天突、膏肓、足三里、定喘也是臨床治療哮喘病性選穴、經(jīng)驗(yàn)選穴的總結(jié)。同時(shí)現(xiàn)代研究表明上述穴位對(duì)肺功能確有良好的調(diào)節(jié)作用,大椎、肺俞、風(fēng)門相配,能有效使支氣管管壁和平滑肌厚度降低,同時(shí)降低 TGF-β1在小氣道中的表達(dá),改善氣道重構(gòu),改善呼吸功能,控制哮喘發(fā)作[25];肺俞、脾俞、腎俞配合其他的相應(yīng)穴位能通過調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞免疫反應(yīng),抑制氣道炎癥,緩解黏膜水腫,增加肺通氣量,改善肺功能,發(fā)揮控制哮喘的作用[26];而針刺足三里能通過上調(diào)Fas(促凋亡細(xì)胞)基因的表達(dá),下調(diào) Bcl-2(抑凋亡細(xì)胞)基因的表達(dá),促進(jìn) EOS(嗜酸細(xì)胞)的凋亡,減輕炎癥反應(yīng),增加肺通氣量,緩解哮喘臨床癥狀[27]。針刺天突、定喘等對(duì)肺功能的影響,可能與調(diào)節(jié)自主神經(jīng),抑制腺體分泌,緩解支氣管痙攣有關(guān)[28]。

5 討論

哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前無根治之法,臨床上西醫(yī)一般選用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑及茶堿類藥物來緩解哮喘癥狀,減少其發(fā)作,但此類藥物副反應(yīng)大,不宜長(zhǎng)時(shí)間服用,且易產(chǎn)生耐藥性,通過對(duì)近 10年針灸干預(yù)哮喘相關(guān)文獻(xiàn)的整理總結(jié)分析肯定了針灸的各種療法減輕哮喘癥狀,減少哮喘發(fā)作的療效,為臨床上針灸治療該疾病提供了有力依據(jù)。

針灸治療哮喘主要涉及膀胱經(jīng)、督脈、任脈、胃經(jīng),臨床選穴以肺俞、定喘、膻中、脾俞、腎俞等為主辨證加減,從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度看,針灸是通過對(duì)臟腑功能的整體調(diào)節(jié),使機(jī)體自身氣機(jī)暢達(dá),血液運(yùn)行通暢,津液輸布代謝正常,阻斷哮喘病理因素痰的生成,達(dá)到對(duì)哮喘的治療;從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看,針灸是通過對(duì)機(jī)體多途徑的干預(yù),減少炎癥介質(zhì)的釋放,降低氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性,解除支氣管痙攣,從而減少氣道阻力,增加肺通氣量,改善肺功能,減輕哮喘臨床癥狀,控制哮喘發(fā)作。從大量的臨床報(bào)道可看出,各種針灸選穴配伍方法均可對(duì)哮喘產(chǎn)生一定的治療作用,但穴位的選擇不統(tǒng)一,方法多樣[29],同時(shí)也發(fā)現(xiàn)近年來關(guān)于針灸各療法治療哮喘的臨床報(bào)道雖數(shù)不勝數(shù),但有很大一部分僅僅以治療前后主觀指標(biāo)臨床癥狀的改變作為評(píng)價(jià)一種治療方法的依據(jù),缺乏類似肺功能之類的客觀指標(biāo)的支撐,這些都將在一定程度上影響臨床研究數(shù)據(jù)的可信度,故在將臨床癥狀及肺功能的改變作為共同觀察指標(biāo),規(guī)范穴方選擇及操作的前提下,進(jìn)行針灸治療哮喘常用腧穴及選穴規(guī)律的總結(jié)與探討,是今后哮喘防治的基石,也是臨床研究的重點(diǎn)與方向。

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Point-selection Rules Analysis in Acupuncture-moxibustion Treatment of Asthma Based on the Evaluation of Pulmonary Function

WEI Yu-ting,YAN Xing-ke,CAO Zhao-xia,LI Xiao-juan.Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou730000,China

ObjectiveTo discuss and summarize the point-selection rules in acupuncture-moxibustion treatment of asthma, by arranging and analyzing the relevant clinical studies with pulmonary function as the evaluation index.MethodA total of 264 eligible articles of clinical trials about acupuncture-moxibustion treatment of asthma published in the last 10 years were analyzed by using frequency statistical method.Result and ConclusionIn acupuncturemoxibustion treatment of asthma, acupoints frequently used majorly included Feishu (BL 13), Dingchuan (EX-B 1), Danzhong (CV 17), Pishu (BL 20), and Shenshu (BL 23), mainly distributed in the Bladder Meridian, Conception Vessel, Governor Vessel, Stomach Meridian, and extra points; syndrome differentiation, symptomatic analysis, and empiric selection were predominant in the point-selection rules. Acupuncture-moxibustion at the above points can effectively improve pulmonary function indexes and attenuate asthma symptoms, thus worth promoting in clinic.

Acupuncture-moxibustion; Asthma; Acupoint; Pulmonary function; Literature study

1005-0957(2017)11-1376-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.11.1376

國(guó)家中醫(yī)藥管理局河南邵氏針灸流派傳承工作室甘肅中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)工作站項(xiàng)目資助(LP0116036-Z8)

魏玉婷(1991—),女,2016碩士生,Email:1416627446@qq.com

嚴(yán)興科(1975—),男,教授,博士生導(dǎo)師,Email:yanxingke@126.com

2017-05-24