腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床療效觀察

李慶忠 蘇 薇 李升明

腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床療效觀察

李慶忠1蘇 薇2李升明1

目的探討腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術（TME）治療中低位直腸癌患者的臨床療效。方法選取2010年3月至2014年4月醫(yī)院治療的86例中低位直腸癌患者為研究對象，按照隨機、對照、平行設計原則分為兩組，觀察組43例患者行腹腔鏡TME治療；對照組43例患者行開腹TME治療。比較兩組患者手術時間等觀察指標、預后情況以及術后并發(fā)癥。結果觀察組患者術中出血量為（85±18）ml、肛門排氣時間為（2.2±0.4）d、切口愈合時間為（8.5±1.6）d、住院時間為（10.0±2.7）d、術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者淋巴結清掃數目為（13.2±2.9）枚、遠處轉移率為14.0%、局部復發(fā)率為4.7%、3年生存率為90.7%，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論腹腔鏡TME治療中低位直腸癌臨床療效顯著，可減少術中出血，加快患者康復速度，取得良好的預后，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡；開腹；全直腸系膜切除術；直腸癌

目前，直腸癌的發(fā)病率約為0.3‰，其中約75%的患者為中低位直腸癌[1]。全直腸系膜切除術（TME）是治療該疾病的經典術式，其可有效保護患者盆腔自主神經和肛門，降低 5年復發(fā)率，達到根治疾病的目的。隨著手術器械的發(fā)展和微創(chuàng)技術的提高，腹腔鏡下行TME因具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)點而廣泛應用于直腸癌的治療中。本研究就腹腔鏡與開腹TME治療中低位直腸癌患者的臨床療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年3月至2014年4月醫(yī)院治療的86例中低位直腸癌患者作為研究對象。納入標準：①術前均經病理檢查、結腸鏡檢查而確診，腫瘤下緣距肛緣4.0～7.5 cm；②經B型超聲、CT、全身骨掃描及盆腔磁共振成像（MRI）檢查未發(fā)現局部浸潤與遠處轉移；③無惡性腫瘤病史、無放化療史、無腹部手術史。排除標準：①有嚴重內科疾病而無法手術；②因腸出血、穿孔或梗阻需行急癥手術；③食物、藥物過敏體質。按照隨機、對照、平行設計原則分為兩組。觀察組43例患者，男23例，女20例；年齡38～66歲，平均（50±9）歲；腫瘤直徑2.5～5.0 cm，平均（3.7±1.4）cm。對照組43例患者，男25例，女18例；年齡39～63歲，平均（50±8）歲；腫瘤直徑3.0～5.5 cm，平均（3.9±1.1）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法觀察組行腹腔鏡TME：患者經全身麻醉后取膀胱截石位，建立CO2氣腹，于臍上0.5 cm處放置直徑約11 cm的套管，充氣后置入腹腔鏡并作為觀察孔，于右下腹麥氏點、右鎖骨中臍上約1.5 cm點分別置入12 mm、5 mm套管作為主操作孔、輔助操作孔。分別于臍與左髂前上棘連線中外1/3處、左鎖骨中線臍上約1.5 cm點處置入5 mm套管作為助手的主、副操作孔。置入腹腔鏡探查腹腔，確定病灶大小和具體位置、腫瘤邊緣、是否存在腫瘤轉移（包括腹腔腫瘤種植、周圍器官浸潤、腹腔淋巴結腫大等），選擇中間入路法對乙狀結腸系膜與腎前筋膜之間的左側Told間隙予以分離，解剖并于根部結扎切斷腸系膜下動、靜脈。切開左結腸旁溝腹膜反折，按照TME原則，向下分離并切除至距腫瘤下方3 cm或全直腸系膜，剔除直腸遠切端周圍軟組織，注意避免損傷盆神經和骶前靜脈。將直線型切割閉合器由主操作孔置入腹腔，于距腫瘤病灶遠端超過3 cm處閉合、橫斷直腸；將左下腹切口擴大至約4.5 cm，將切口保護袋置入，避免取出腫瘤過程中腫瘤種植，經腹壁切口將腸管斷端提出體外，將腸管提出，于距腫瘤上緣約10 cm處將結腸腸管橫行切斷，將標本移除。于近端結腸斷端內置放吻合器的抵釘座，縫合并結扎，當腸管恢復良好血運后還納至腹腔，將切口關閉，對氣腹進行重建。將肛門擴大后，將圓型吻合器置入，腹腔鏡下吻合腸管斷端，將吻合器取出，觀察吻合口切割環(huán)是否完整以及癌組織是否殘留于吻合口。對照組行開腹TME，執(zhí)行傳統(tǒng)的操作步驟[2]。

1.3 觀察指標比較兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間、切口愈合時間、住院時間等觀察指標以及遠處轉移率、局部復發(fā)率、3年生存率、術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析相關數據采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，行t檢驗，計數資料用百分率表示，行卡方χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標比較觀察組患者手術時間雖長于對照組，但其術中出血量、肛門排氣時間、切口愈合時間、住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者淋巴結清掃數目比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較(±s)

表1 兩組患者觀察指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(ml)淋巴結清掃數目(枚)對照組 43 122±20 120±23 13.8±3.1觀察組 43 170±36 85±18 13.2±2.9 t值 7.6789 7.8863 0.908 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數 肛門排氣時間(d)切口愈合時間(d)住院時間(d)對照組 43 3.6±0.7 14.0±2.6 16.2±3.3觀察組 43 2.2±0.4 8.5±1.6 10.0±2.7 t值 11.0754 11.8825 9.4546 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 預后情況比較觀察組患者的遠處轉移率、局部復發(fā)率、3年生存率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者預后情況比較[例(%)]

2.3 術后并發(fā)癥比較觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

直腸癌的病因包括遺傳因素、飲食習慣、社會環(huán)境、直腸息肉等，其中主要為食物纖維攝入過少、蛋白質和動物脂肪攝入過多[3]。該疾病依據距離肛門的遠近可分為高位、中位和低位直腸癌，距離肛門邊緣距離分別為10～15 cm、5～10 cm、0～5 cm[4]。該疾病以外科手術治療為主，以放療、化療等其他療法為輔[5]。常用術式為TME，它于1982年由Heald提出，操作原則為：直視下沿骶前間隙，銳性分離盆筋膜壁層和臟層；保持完整臟層；腫瘤遠端腸管切除、直腸系膜切除分別應多于3 cm、5 cm[6]。傳統(tǒng)開腹TME具有創(chuàng)傷大、出血多等不足，并且患者術后常出現排尿功能和性功能障礙、切口疼痛等并發(fā)癥，患者滿意度差[7]。

本研究比較分析了腹腔鏡與開腹TME治療中低位直腸癌的臨床療效，發(fā)現腹腔鏡TME具有如下優(yōu)勢：①腹腔鏡可抵達小骨盆，將局部視野放大，術野更加清晰，實現精細操作狹小空間中的組織；②利于術者識別血管，減少術中出血，準確游離直腸系膜，保護盆腔自主神經叢和血管，防止損傷性功能和膀胱功能[8]；③可借助超聲刀或電刀監(jiān)視鏡下執(zhí)行直腸系膜游離等操作，基本不會損傷附近組織，保肛率更高；④術野可通過變換體位來調整，較少牽拉附近腸管，對胃腸道功能影響輕微；⑤手術切口小，不易發(fā)生切口相關并發(fā)癥，術后不會遺留較大瘢痕，符合美學要求[9]。然而，該術式也存在治療費用昂貴、操作復雜、對術者操作水平具有較高要求等不足[10]。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量、肛門排氣時間、切口愈合時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于對照組，說明腹腔鏡TME在促進患者康復和減少并發(fā)癥方面具有良好效果；兩組患者淋巴結清掃數目、遠處轉移率、局部復發(fā)率、3年生存率差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種術式均可有效改善預后。

綜上所述，腹腔鏡和開腹TME均可清掃淋巴結，降低遠處轉移率、局部復發(fā)率，增加 3年生存率，從而改善中低位直腸癌患者預后。然而，腹腔鏡TME可減少術中出血、加快切口愈合和患者康復速度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床可作為治療中位直腸癌患者的首選方案。

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[8] 徐炳國.腹腔鏡和開腹全直腸系膜切除術治療直腸癌患者的臨床短期療效比較觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015,2(19):3883,3886.

[9] 丁亮.腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的療效與安全性觀察[J].四川醫(yī)學,2015,36(6):842-844.

[10] 蔡棟臣,徐棟,柳旦.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(10):750-754.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.048

1廣東省茂名市中醫(yī)院，廣東茂名 525000

2廣東省茂名市人民醫(yī)院麻醉科，廣東茂名 525000