腫瘤科護(hù)士道德困境對職業(yè)倦怠的影響

，

腫瘤科護(hù)士道德困境對職業(yè)倦怠的影響

譚開宇，林霞

[目的]了解腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠與道德困境的現(xiàn)狀,分析探究護(hù)士道德困境對職業(yè)倦怠的影響,為降低腫瘤科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠提出建議。[方法]選取5省14所三級醫(yī)院腫瘤科護(hù)士483名,采用一般資料問卷、護(hù)士道德困境量表與護(hù)士職業(yè)倦怠量表進(jìn)行調(diào)查,并對結(jié)果進(jìn)行分析。[結(jié)果]護(hù)士職業(yè)倦怠得分為(52.39±19.45)分,處于較高水平。護(hù)士道德困境發(fā)生頻率和困擾程度得分分別為(1.28±0.66)分和(1.34±0.83)分,處于較高水平;護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠總分呈正相關(guān)(r=0.360,Plt;0.01)。分層回歸分析顯示年齡、加班次數(shù)以及道德困境總分對護(hù)士職業(yè)倦怠有影響(Plt;0.05)。[結(jié)論]腫瘤科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠處于較高水平,護(hù)士道德困境水平高則其職業(yè)倦怠水平也高。

腫瘤科;護(hù)士;道德困境;職業(yè)倦怠;護(hù)理管理

道德困境是指由于體制的限制,護(hù)士無法做自身認(rèn)為正確事情時(shí)所產(chǎn)生的痛苦感受”[1]。職業(yè)倦怠是指個(gè)體因不能有效應(yīng)對工作上延續(xù)不斷的各種壓力而產(chǎn)生的一種長期性心理反應(yīng)[2]。腫瘤科的病人病情較為特殊,大部分為癌癥病人。護(hù)士需要每天為癌癥病人進(jìn)行治療,面臨道德困境的情況較多。護(hù)士在遭受道德困境時(shí)會體驗(yàn)到職業(yè)倦怠、工作不滿和職業(yè)流動[3-5]。所以降低腫瘤科護(hù)士的道德困境水平對臨床護(hù)理工作具有重要的意義。本研究旨在調(diào)查腫瘤科護(hù)士道德困境和職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀并分析道德困境對職業(yè)倦怠的影響因素,為護(hù)理管理者幫助護(hù)士減輕職業(yè)倦怠水平提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用方便取樣法,于2016年8月和9月抽取5省14所三級醫(yī)院腫瘤科483名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):在職取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的注冊護(hù)士;腫瘤科工作時(shí)間≥1年;愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、婚姻狀況、有無子女、學(xué)歷、工作年限、職稱、職務(wù)、工作性質(zhì)、月收入、輪班情況及每周加班次數(shù)。

1.2.1.2 護(hù)士道德困境量表 該量表由孫霞等[6]在Corley等[7]研制的英文版基礎(chǔ)上進(jìn)行翻譯和修訂而成。包括個(gè)體責(zé)任、未能保護(hù)病人最大利益、價(jià)值沖突和損害病人利益4個(gè)維度,共22個(gè)條目。每個(gè)條目包括護(hù)士道德困境發(fā)生頻率和困擾程度兩部分組成。采用Likert 5級評分法,發(fā)生頻率從“從未發(fā)生”到“非常頻繁”分別計(jì)0分～4分;困擾程度從“沒有困擾”到“嚴(yán)重困擾”分別計(jì)0分～4分。條目得分為道德困境發(fā)生頻率和困擾程度的乘積。得分越高,表明道德困境水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.88,各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.71～0.81。

1.2.1.3 職業(yè)倦怠量表 該量表由李小妹等[8]在Maslach等[9]研制的英文版基礎(chǔ)上進(jìn)行翻譯和修訂而成。該量表共22個(gè)條目,采用Likert 7級評分法,從“沒有”到“每天幾次”分別計(jì)0分～6分。包括3個(gè)維度:①情緒枯竭,有9個(gè)條目,總分為0分～54分,其中得分≤18分為低度,19分～26分為中度,≥27分為高度。②去人格化傾向,有5個(gè)條目,總分為0分～30分,其中得分≤5分為低度,6分～9分為中度,≥10分為高度。③個(gè)人成就感缺失,有8個(gè)條目,得分越高,說明個(gè)人成就感越高,即缺失程度越輕。總分為0分～48分,其中得分≥40分為低度缺失,34分～39分為中度缺失,≤33分為高度缺失。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.93,各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.84～0.91。

1.2.2 調(diào)查方法 取得所在醫(yī)院護(hù)理部及各科室護(hù)士長同意和支持,并商量時(shí)間后進(jìn)入醫(yī)院,研究者向本次調(diào)查的護(hù)士解釋本研究的目的及調(diào)查結(jié)果的保密性,對其解釋問卷調(diào)查填寫的具體要求、方法及注意事項(xiàng),采用不記名方式當(dāng)場填寫問卷,有疑問可隨時(shí)咨詢研究者,填寫當(dāng)場回收并檢查有無漏項(xiàng)。本次共發(fā)放問卷512份,回收有效問卷483份,有效回收率為94.34%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述,計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述;探討腫瘤科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠相關(guān)性用Pearson相關(guān)性分析;不同特征的腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠差異分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析;腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠的影響因素采用分層回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 年齡20歲～30歲者占68.3%,31歲～40歲者占24.6%,41歲～50歲者占7.1%;有子女者占51.3%,無子女者占48.7%;未婚者占37.1%,已婚者占62.3%,離婚者占0.6%;學(xué)歷為中專及?？普哒?3.2%,本科及以上者占86.8%;工作年限為1年～2年者占18.0%,3年～5年者占22.1%,6年～10年者占30.6%,11年及以上者占29.3%;職稱為護(hù)士占21.3%,護(hù)師者占52.7%,主管護(hù)師者占18.0%,副主任護(hù)師及以上者占8%；職務(wù)：護(hù)士者占89.7%,護(hù)士長者占10.3%;正式編制者占62.7%,人事代理者占8.0%,合同工者占29.3%;月收入1 000元～2 999元者占4.7%,3 000元～4 999 元者占32.0%,5000元～6 999元者占45.9%,≥7 000元者占17.4%;只值白班者占23.7%,輪值晚夜班者占76.3%;每周加班0次者占11.2%,1次或2次者占66.9%,3次～5次者占14.1%,6次及以上者占7.9%。

2.2 腫瘤科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠得分情況 腫瘤科護(hù)士道德困境發(fā)生頻率和困擾程度均分分別為(1.28±0.66)分和(1.34±0.83)分,該量表的4個(gè)維度得分從高到低分別是價(jià)值沖突、未能保護(hù)病人最大利益、個(gè)體責(zé)任與損害病人利益;職業(yè)倦怠總分為(52.39±19.45)分,該量表的3個(gè)維度得分從高到低分別是情緒枯竭、個(gè)人成就感缺失與去人格化傾向。見表1。

表1腫瘤科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠得分情況(n=483) 分

2.3 不同特征腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠得分比較 結(jié)果顯示,在不同年齡、工作年限、每周加班次數(shù)等方面腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),在不同婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作性質(zhì)、月收入、有無子女、輪班情況等方面腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠得分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表2。

項(xiàng)目人數(shù)(%)職業(yè)倦怠總分 項(xiàng)目人數(shù)(%)職業(yè)倦怠總分年齡 20歲～330(68．3)52．98±19．41工作年限 1年～87(18．0)50．51±17．20 31歲～119(24．6)53．10±19．15 3年～107(22．1)58．00±20．75 41歲～50歲34(7．1)45．42±19．47 6年～148(30．6)51．35±20．03 F值1．661 11年及以上141(29．3)50．60±18．38 P0．019 F值3．854有無子女 有248(51．3)51．44±19．85 P0．010 無235(48．7)53．54±18．93工作性質(zhì) 正式編制303(62．7)51．76±19．59 t值-1．184 人事代理39(8．0)57．02±16．27 P0．237 合同工141(29．3)52．77±19．78婚姻狀況 未婚179(37．1)53．72±20．07 F值1．298 已婚301(62．3)51．47±18．96 P0．274 離婚3(0．6)57．00±23．51月收入 1000元～23(4．7)52．82±19．33 F值1．446 3000元～155(32．0)54．01±19．75 P0．229 5000元～222(45．9)53．27±19．22學(xué)歷 中專及?？?4(13．2)57．06±18．89 ≥7000元83(17．4)47．23±18．77 本科及以上419(86．8)51．74±19．42 F值2．469 t值1．807 P0．061 P0．145輪班情況 只值白班114(23．7)52．37±18．68職稱 護(hù)士103(21．3)53．28±18．99 輪值晚夜班369(76．3)52．55±19．63 護(hù)師255(52．7)53．03±19．88 t值-0．036 主管護(hù)師87(18．0)51．02±18．04 P0．972 副主任護(hù)師及以上38(8．0)49．67±20．75每周加班次數(shù) 0次54(11．2)46．01±20．76 F值0．413 1次～323(66．9) 51．50±18．53 P0．799 3次～68(14．1)57．00±19．03職務(wù) 護(hù)士437(89．7)52．67±19．63 6次及以上38(7．9) 61．60±21．33 護(hù)士長46(10．3)50．37±17．24 F值6．502 t值0．757 P0．000 P0．450

2.4 腫瘤科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,腫瘤科護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠呈正相關(guān)(r=0.360,Plt;0.01),除個(gè)人成就感維缺失度外,其他各維度與職業(yè)倦怠均呈正相關(guān)(r值為0.223～0.369,Plt;0.01或Plt;0.05)。見表3。

表3護(hù)士道德困境和職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(r值)

2.5 腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠影響因素的分層回歸分析 以腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠總分為應(yīng)變量,以年齡、工作年限、每周加班次數(shù)及道德困境總分4個(gè)變量為自變量進(jìn)行分層回歸分析。自變量的具體賦值情況見表4。將年齡、工作年限、每周加班次數(shù)放入回歸模型的第1層,道德困境總分放入第2層。結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡、每周加班次數(shù)均進(jìn)入回歸模型,表明這些因素對腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠有影響作用;控制一般資料后,道德困境總分進(jìn)入回歸模型,可以獨(dú)立解釋職業(yè)倦怠總變量的18.2%,回歸分析結(jié)果見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 腫瘤科護(hù)士道德困境對職業(yè)倦怠的多元回歸分析

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)士道德困境處于較高水平 本研究結(jié)果顯示,腫瘤科護(hù)士道德困境發(fā)生頻率和困擾程度均分分別為1.28分和1.34分,高于孫霞[10]和高峰等[11]的研究結(jié)果0.96分,1.02分和1.07分,1.04分,這表明腫瘤科護(hù)士道德困境處于較高水平。原因可能是腫瘤科大部分病人為癌癥病人,病人具有身心痛苦、晚期生存質(zhì)量差及死亡率高等特點(diǎn)[12]。導(dǎo)致腫瘤科護(hù)士在工作中遇到的倫理問題較多,如有時(shí)因家屬或病人本人的意愿對病人進(jìn)行無效護(hù)理,延長病人生命。國外研究顯示,給病人進(jìn)行不必要的侵入性治療是導(dǎo)致護(hù)士高度道德困境的常見原因[13],所以腫瘤科護(hù)士的道德困境要高于其他科室。

各維度中得分較高的兩個(gè)維度分別為價(jià)值沖突(3.02分±2.52分)與未能保護(hù)病人最大利益(2.36分±2.33分)。原因可能是腫瘤病人病情及治療的特殊性,時(shí)常會出現(xiàn)護(hù)士遵照家屬要求不告訴病人病情并為病人提供“虛假的希望”,家屬根據(jù)自己的意愿為病人決策不正確等情況。所以護(hù)士在面對病人和家屬時(shí),易產(chǎn)生價(jià)值沖突和未能保護(hù)病人最大利益的心理感覺。提示在臨床工作中腫瘤科護(hù)士應(yīng)多與家屬和病人進(jìn)行溝通,盡量不為病人提供“虛假的希望”,從而降低腫瘤科護(hù)士的道德困境水平。

3.2 腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠處于較高水平 本研究結(jié)果顯示,腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠中情緒枯竭得分為(26.04±12.28)分,處于中度至高度之間。去人格化傾向得分為(8.92±6.87)分,處于中度。個(gè)人成就感缺失得分為(17.42±9.71)分,處于高度。高于肖曉玲等[14-15]的研究結(jié)果,這表明腫瘤科護(hù)士的職業(yè)倦怠處于較高水平。原因可能是腫瘤科收治的大多為病情危重的癌癥病人,護(hù)士接觸化療藥物多,存在職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)大;腫瘤科工作任務(wù)繁重且緊急情況較多,需要護(hù)士時(shí)刻處于精神緊繃的狀態(tài),護(hù)士工作壓力較大容易產(chǎn)生身心疲憊的感覺,導(dǎo)致腫瘤科護(hù)士的職業(yè)倦怠水平高于其他普通科室。提示護(hù)理管理者應(yīng)更多地關(guān)注護(hù)士的工作壓力狀況,并及時(shí)給予工作和生活上的幫助。還應(yīng)注重對護(hù)士綜合素質(zhì)的培養(yǎng)與和諧人際關(guān)系的創(chuàng)造[16]。

3.3 腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠影響因素

3.3.1 年齡 本研究結(jié)果顯示,年齡越小的護(hù)士越容易遭受職業(yè)倦怠。原因可能是腫瘤科病人病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重,護(hù)士每天需要進(jìn)行繁重的護(hù)理操作。年輕護(hù)士資歷跟年長護(hù)士相比較淺,進(jìn)行臨床工作時(shí)操作不熟練,面對危急情況時(shí)處理能力較差。長期處于這樣的狀態(tài)使得年輕護(hù)士更容易產(chǎn)生較大的心理壓力。而年輕護(hù)士由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足,無法很好地處理這些心理壓力。此外,低年齡、低職稱的護(hù)士心理上接受來自父母、家庭的支持作用逐漸減弱,組成新的家庭的準(zhǔn)備工作也正在進(jìn)行中,此階段的人的情感較豐富、較容易受傷且較不穩(wěn)定,容易出現(xiàn)對工作的倦怠心理[17]。提示護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對年齡小、年資低的護(hù)士職業(yè)倦怠的重視程度。

3.3.2 加班次數(shù) 本研究結(jié)果顯示,每周加班次數(shù)越多,腫瘤科護(hù)士的職業(yè)倦怠水平越嚴(yán)重。原因可能是加班次數(shù)越多導(dǎo)致工作時(shí)間越長，長期處于精神高度緊張、高負(fù)荷的工作狀態(tài)會使得護(hù)士身心疲憊,無法合理地安排工作、生活時(shí)間,導(dǎo)致職業(yè)倦怠水平加重。提示：醫(yī)院管理階層給護(hù)士提供常見壓力的應(yīng)對策略及服務(wù)[16]。護(hù)理管理者應(yīng)合理安排工作時(shí)間,適當(dāng)減少加班次數(shù)。

3.3.3 道德困境 回歸分析結(jié)果顯示,控制一般資料的影響后,護(hù)士道德困境總分可以獨(dú)立解釋職業(yè)倦怠總變量的18.2%,表明護(hù)士道德困境水平越高,職業(yè)倦怠水平越高。這可能與較嚴(yán)重的道德困境水平會使護(hù)士產(chǎn)生負(fù)性情緒影響臨床工作質(zhì)量而導(dǎo)致護(hù)士心理壓力增加有關(guān)。提示醫(yī)院可以通過開設(shè)職工心理門診,讓護(hù)士傾訴在工作中遇到的道德困境問題,緩解心理壓力。護(hù)理管理者應(yīng)重視道德困境問題,可以通過召開專題研討會,讓護(hù)士與同事以及其他相關(guān)專業(yè)的人員溝通和探討工作中遇到的道德困境問題,以幫助其在遇到道德困境問題時(shí)能更好地合作解決問題。另外護(hù)理管理者還應(yīng)鼓勵護(hù)士參與制定病人的治療及護(hù)理決策。在實(shí)施護(hù)理教育的過程中,護(hù)理教育者可以通過了解最新研究進(jìn)展來幫助學(xué)生掌握正確的解決問題的技巧和提高與他人合作的能力，還可以創(chuàng)新護(hù)理倫理教育模式,開展護(hù)理倫理情景教育,鼓勵學(xué)生做出倫理決策,提高學(xué)生的倫理意識,使其在將來的臨床工作中更好地處理遇到的倫理問題[18]。

4 小結(jié)

護(hù)士道德困境已經(jīng)成為護(hù)理工作中不可忽視的重要問題,提示護(hù)理管理者可以通過降低護(hù)士的道德困境水平來降低護(hù)士的職業(yè)倦怠水平。但是,影響護(hù)士職業(yè)倦怠的因素有很多,道德困境僅可獨(dú)立解釋護(hù)士職業(yè)倦怠總變量的18.2%,存在一定的局限性,有待進(jìn)一步的研究。并且,此次研究對象的選取納入了5省三級醫(yī)院的腫瘤科護(hù)理人員,這在一定程度上影響了樣本的代表性,今后的研究可以多納入更多省份的、不同級別醫(yī)院的腫瘤科護(hù)理人員。

[1] Jameton A.Nursing practice:the ethical issue[M].Englewood Cliffs:Prentice-Hall,1984:35-38.

[2] Maslach C,Schaufeil WB,Leiter MP.Job burnout[J].Annual Reviews Psychology,2001,52:397-422.

[3] Pendry PS.Moral distress:recognizing it to retain nurses[J].Nursing Economics,2007,25(4):217-221.

[4] Rice EM,Rady MY,Hamrick A,etal.Determinant of moral distress in medical and surgical nurses at an adult acute tertiary care hospital[J].Journal of Nursing Management,2008,16:360-373.

[5] Valentine S,Godkin K,Fleischman GM,etal.Corporate ethical values,group creativity,job satisfaction and turnover intention:the impact of work context on work response[J].Journal of business Ethics,2011,98:353-372.

[6] 孫霞,曹楓林,姚靜,等.中文版護(hù)士道德困境量表的信度和效度研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(36):52-55.

[7] Corley MC,Elswick RK,Gorman M,etal.Development and evaluation of a moral distress scale[J].Journal of Advanced Nursing,2001,33(1):250-256.

[8] 李小妹,劉彥君.護(hù)士工作壓力源及工作疲潰感的研究[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(11):645-649.

[9] Maslach C,Jackson SE.Maslach Burnout Invenory[M].US：Consulting Psychologists Press，Inc,1986：1.

[10] 孫霞.中文版護(hù)士道德困境量表的修訂及在護(hù)理人員中的應(yīng)用[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2011:1.

[11] 高峰,劉芬,劉珊珊,等.護(hù)士道德困境與工作滿意度相關(guān)性分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014，29(6):49-51.

[12] 胡校云,李再云.腫瘤科護(hù)士道德困境與工作滿意度相關(guān)性研究[J].當(dāng)代護(hù)士,2016(5):16-18.

[13] Hamric AB,Blackhall LJ.Nurse physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units:collaborating,moral distress,and ethical climate[J].Crit Care Med,2007,35:422-429.

[14] 肖曉玲,胡秋秋,劉玉萍,等.護(hù)士職業(yè)獲益感及其對職業(yè)倦怠影響的研究[J].中國護(hù)理管理,2014，14(1):56-60.

[15] 龔滿英,黃遠(yuǎn)泉,李先榮.深圳市社區(qū)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同及其工作壓力對職業(yè)倦怠的影響研究[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(1):1-2.

[16] 劉清.護(hù)士職業(yè)倦怠的相關(guān)因素分析及應(yīng)對戰(zhàn)略[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,7(12):130-132.

[17] 侯慧芬,黃敏玲,溫小霞.臨床護(hù)士工作倦怠相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].全科護(hù)理,2016，14(34):3573-3576.

[18] Choe K,Kang Y,Park Y,etal.Moral distress in critical care nurses:a phenomenological study[J].Journal of Advanced Nursing,2015,7:1684-1693

2017-02-22;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

Influenceofmoraldilemmaonjobburnoutofnursesinoncologydepartment

TanKaiyu,LinXia

(Nursing College of Changsha Medical University,Hunan 410000 China)

Objective：To understand the status quo of job burnout and moral dilemma of nurses in the oncology department,to explore the influence of nurses’moral dilemma on job burnout,and to provide suggestions for reducing the moral dilemma and job burnout of nurses.MethodsA total of 483 nurses in oncology department from 14 third hospitals in 5 provinces were selected,and were investigated with general information questionnaire,Moral Dilemma Scale for Nurse,and Nurses’ Job Burnout Scale.The results were analyzed.ResultsNurses’job burnout score was(52.39±19.45),which was at a high level.The nurses’ moral dilemma incident frequency score was(1.28±0.66),and the bothered degree score was(1.34±0.83),which was at a high level.The total score of nurses’ moral dilemma was positively correlated with the total score of nurses’ job burnout(r=0.360,Plt;0.01).Stratified regression analysis showed that age,number of overtime and moral dilemma score had an effect on nurses’job burnout(Plt;0.05).ConclusionsThe moral dilemma and job burnout of nurses in the oncology department were at a higher level.The higher level of moral dilemma was,the higher level of job burnout was.

oncology department;nurses;moral dilemma;job burnout;nursing management

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.009

1009-6493(2017)34-4344-05

湖南省“十三五”專業(yè)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目,編號:湘教通2016-276。

譚開宇,本科,單位:410000,長沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院;林霞(通訊作者)單位: 410000,長沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

信息譚開宇，林霞.腫瘤科護(hù)士道德困境對職業(yè)倦怠的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4344-4348.