Lvis支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤

于嘉 鄧劍平 李江 張濤 陳虎 方偉 閆忠軍 趙振偉

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038)

·腦血管疾病診治研究·

Lvis支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤

于嘉 鄧劍平 李江 張濤 陳虎 方偉 閆忠軍 趙振偉*

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038)

目的本研究通過分析應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤的病例，探討該支架的安全性和有效性。方法回顧性分析我院應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞治療的45例顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤的患者。收集患者的性別、年齡，動脈瘤的位置、尺寸和破裂與否，技術(shù)的操作成功率等相關(guān)數(shù)據(jù)，并分析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因。結(jié)果男35例，女10例，平均年齡為(51.8±5.2)歲；動脈瘤位于前循環(huán)29例，后循環(huán)16例，平均大小為(2.05±0.72) mm，其中36例為破裂動脈瘤，9例為未破裂動脈瘤。操作成功率100%。術(shù)中動脈瘤破裂出血1例，術(shù)后1例繼發(fā)腦梗塞，遺留輕偏癱，其余均無并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞進行顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療中是安全有效的，可防止彈簧圈突出，達到致密栓塞。

顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤; Lvis支架; 彈簧圈栓塞

顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤是指瘤體直徑≤ 3 mm，頸體比大于1∶2(相對寬頸)的動脈瘤。由于以往血管內(nèi)輔助彈簧圈栓塞的支架網(wǎng)孔過大，容易導(dǎo)致術(shù)中彈簧圈脫出、突出，術(shù)后繼發(fā)梗塞的并發(fā)癥較高，為了保護載瘤動脈往往術(shù)中栓塞不夠致密，術(shù)后再出血率和復(fù)發(fā)率也遠遠高于其他動脈瘤。目前美國MicroVention公司的一款新型輔助用支架Lvis和Lvis Jr金屬覆蓋率在16%～22%，對于動脈瘤瘤頸的保護遠遠好于以往輔助支架，允許當前更小的彈簧圈(1.5 mm和1.0 mm)穩(wěn)定于動脈瘤內(nèi)不易脫出，使得微小寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療成為可能，自從推出后其在國外的使用及相關(guān)文獻報道增長很快[1-2]，但是因為該支架在國內(nèi)開始使用不久，病例數(shù)有限，其對微小寬頸動脈瘤輔助栓塞的安全性和有效性有待評估。本文報道了我院應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤的情況。

對象與方法

一、一般資料

2015年10月至2016年5月第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞一共治療45例顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤患者：男35例，女10例；平均年齡為(51.8±5.2)歲。

二、臨床表現(xiàn)

36例破裂動脈瘤患者癥狀均表現(xiàn)為突發(fā)頭痛，其中神志清楚30例，嗜睡狀態(tài)6例，體征均為腦膜刺激征陽性，其中Hunt-Hess分級Ⅱ級30例，Ⅲ級6例，出血時間均小于3 d；9例為未破裂動脈瘤，均無臨床癥狀和體征。

三、影像學(xué)檢查

36例破裂動脈瘤患者頭顱CT檢查均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，其中Fisher分級2級28例，3級8例。全部45例患者均采用全腦血管造影(DSA)確定動脈瘤位置和大小，29例位于前循環(huán)，其中頸內(nèi)動脈床突上段6例、后交通段18例、大腦中動脈分叉部2例、前交通段3例；16例位于后循環(huán)，其中椎動脈顱內(nèi)段11例、基底動脈段5例；平均大小為(2.05±0.72) mm，其中11例動脈瘤直徑lt;1 mm。

四、治療

全部病例經(jīng)DSA三維重建選擇可以清晰顯示動脈瘤瘤頸與載瘤動脈關(guān)系的最佳工作位置，在全身麻醉下實施栓塞手術(shù)。全身肝素化，原則按照首劑量靜脈推注125 U×2/3 kg體重，每過1 h追加首劑量的一半。將6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis公司，美國)放入載瘤動脈內(nèi)，在路圖引導(dǎo)下首先于載瘤動脈內(nèi)置入已塑形的Headway 21(用于釋放Lvis支架)或Headway 17微導(dǎo)管(用于釋放Lvis Jr支架)，將已塑形的Headway 17微導(dǎo)管頭端放入動脈瘤內(nèi)距瘤頸1/3體部處，植入Lvis支架或Lvis Jr支架覆蓋全部瘤頸，再選擇合適彈簧圈MicroPlex(MicroVention公司，美國)進行栓塞，直至滿意栓塞。術(shù)后低分子肝素鈉0.4 mL，2次/d皮下注射(持續(xù)3 d)，患者清醒即口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg(持續(xù)3個月)+阿司匹林腸溶片100 mg(持續(xù)6個月)，術(shù)中、術(shù)后7 d微量泵持續(xù)靜脈推注尼莫通預(yù)防腦血管痙攣。全部病例支架均成功到位，張開良好，45例動脈瘤均成功栓塞，術(shù)后即刻造影顯示完全栓塞35例，次全栓塞10例(見圖1)(通過測定全腦血管造影下未充盈區(qū)域占動脈瘤腔的比例的標準判斷動脈瘤栓塞程度，栓塞gt;95%～100%為完全栓塞， 80%～95%為次全栓塞[3])。在栓塞過程中，動脈瘤破裂出血1例，及時栓塞后止血，術(shù)后經(jīng)腦室外引流等積極治療后，沒有明顯的神經(jīng)功能障礙；術(shù)中無急性血栓形成；術(shù)后1例出現(xiàn)腦梗塞，遺留輕偏癱。

結(jié) 果

術(shù)后38例患者(38/45)參加隨訪，7例患者失訪，平均隨訪時間(3.5±2.5)個月。全腦血管造影隨訪22例、MRA隨訪8例，動脈瘤輕度復(fù)發(fā)1例(繼續(xù)觀察)，其余動脈瘤未見復(fù)發(fā)；術(shù)后單純電話隨訪8例，1例遺留輕偏癱。除1例患者外，其余患者均恢復(fù)良好，無再出血及支架植入側(cè)腦缺血癥狀。

討 論

研究表明，使用彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤已經(jīng)成為替代手術(shù)夾閉的安全有效的治療方式[4]。近年來隨著輔助栓塞材料制作工藝的日益精湛，其到位率越來越高，操作性越來越簡便，目前球囊重塑和支架輔助技術(shù)早已成熟，使得寬頸、復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的微創(chuàng)治療成為可能[5-6]。早在2004年國外就有報道應(yīng)用Neuroform支架(Stryker公司，美國)輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤，并取得了較好的臨床效果[7]。支架不僅可以改變動脈瘤內(nèi)的血流動力學(xué)，更為內(nèi)膜生長和血管壁修復(fù)提供了良好的平臺[8]，這些都是動脈瘤獲得完全治愈的關(guān)鍵。但是對于顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤，以往常用的Enterprise支架(Codman公司，美國)、Neuroform支架和Solitaire支架(ev3公司，美國)對瘤頸的保護明顯不足，新型輔助用支架Lvis和Lvis Jr(MicroVention公司，美國)的網(wǎng)孔較小，金屬覆蓋率高，對于動脈瘤瘤頸的保護遠遠好于以往輔助支架，血管內(nèi)治療的結(jié)果令人滿意。

Lvis支架為閉環(huán)編織支架，具有激光雕刻閉環(huán)支架(如Enterprise)使用方便的特點，同時具有激光雕刻開環(huán)支架(如Neuroform)貼壁良好的優(yōu)點，兩端的不透射線標記和2根螺旋金屬絲(Lvis Jr支架為三根)使得支架全程可視，便于術(shù)中釋放時觀察，支架釋放小于80%可以回收調(diào)整重放。支架適用直徑2.0～5.0 mm的血管，幾乎涵蓋顱內(nèi)所有部位動脈瘤的載瘤動脈，選擇合適后能夠提供良好的順應(yīng)性和血管腔內(nèi)支撐。Lvis支架由Headway 21微導(dǎo)管釋放，適用于3.0～5.0 mm的載瘤動脈(頸內(nèi)動脈眼動脈段、床突上段、后交通動脈段、分叉部，以及椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈全段及尖部等)，網(wǎng)孔尺寸為1 mm；Lvis Jr支架由Headway 17微導(dǎo)管釋放，適用于2.0～3.5 mm的載瘤動脈(前交通動脈、大腦中動脈分叉部以及小腦前下、后下動脈、小腦上動脈等)，網(wǎng)孔尺寸為1.5 mm。支架的金屬覆蓋率最高接近23%，超越當前Neuroform支架的11%、Enterprise支架的10%和Solitaire支架的6%，能夠更好地覆蓋瘤頸，可防止當前最小的1 mm彈簧圈不易脫出，保護載瘤動脈，適合顱內(nèi)微小動脈瘤(瘤體直徑≤ 3 mm)的輔助栓塞治療，甚至瘤體直徑lt;1 mm的動脈瘤都可以獲得良好輔助(見圖1)。

圖1 LVIS支架輔助彈簧圈栓塞頸內(nèi)動脈床突上段微小寬頸動脈瘤
Fig 1 LVIS stent-assisted coiling of tiny wide-necked aneurysm at supraclinoid segment of ICA
A: Pre-procedural lateral DSA image demonstrated a tiny wide-necked aneurysm (arrow) located at the supraclinoid segment of right ICA; B: Intra-procedural DSA image showed LVIS stent placement and complete extension, and then jailing selective catheterization for coiling aneurysm; C: Immediate post-procedural DSA image demonstrated the complete occlusion of the aneurysm (arrow).

支架選擇的注意事項：目前國內(nèi)常用的Lvis支架為D版，其尺寸包括3.5 mm、4.5 mm和5.5 mm三款，Lvis Jr支架為2.5 mm和3.5 mm兩款，尺寸的選擇應(yīng)當遵循：載瘤動脈管徑+0.3 mm≤支架尺寸，選擇過大尺寸的支架會導(dǎo)致支架無法完全打開，引起支架內(nèi)血栓、載瘤動脈閉塞等相應(yīng)并發(fā)癥；支架的長度選擇以能夠完全覆蓋瘤頸的最短長度為好(如瘤頸≤5 mm的后交通動脈瘤常用15 mm長度的Lvis支架)，盡量避開血管轉(zhuǎn)彎、成角過大處(如頸內(nèi)動脈虹吸彎)和遠近端的血管狹窄(如缺血性患者顱內(nèi)血管狹窄串聯(lián)的動脈瘤)，避免支架貼壁不良、打開不理想。支架的釋放也需謹慎，Lvis支架的釋放在完全覆蓋動脈瘤之前要以輕輕推送支架和后退支架導(dǎo)管為主，覆蓋瘤頸后要穩(wěn)定住支架導(dǎo)管開始稍用力推送支架，在瘤頸處將支架推密，保證瘤頸處的金屬覆蓋率最高；而Lvis Jr支架的釋放類似Enterprise支架，盡量不要過多的用力推送支架防止其移位，穩(wěn)定支架和慢慢后退支架導(dǎo)管就可以保證良好的釋放。

動脈瘤囊內(nèi)血流流速和瘤壁剪切壓力的下降是降低動脈瘤再出血率和復(fù)發(fā)率的決定因素，近期一項計算機模擬研究顯示 Lvis單支架的保護效果好于Enterprise雙支架，Lvis雙支架好于Pipeline單系統(tǒng)(血流導(dǎo)向裝置，ev3公司，美國)[9]。張曉光等的系統(tǒng)文獻回顧得出Lvis支架的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥約6.5%，相對而言，Solitaire、Neuroform和Enterprise支架分別是12.7%、12.1%和10.0%[10-13]，遠高于Lvis支架，后者的良好結(jié)果可能與其對載瘤動脈的保護性更強(保證彈簧圈只在支架外填塞不會突入載瘤動脈，往往術(shù)后會形成“馬鞍形”的效果)，對栓塞用微導(dǎo)管塑形的標準性更低(只要微導(dǎo)管在動脈瘤內(nèi)，即使在瘤頸處也不需要再調(diào)整)，允許更小的彈簧圈停留于動脈瘤內(nèi)的穩(wěn)定性更佳等優(yōu)勢有關(guān)，而這些因素往往是造成圍手術(shù)期并發(fā)癥的主要原因。Lvis支架的技術(shù)成功率高達96.8%，操作相關(guān)殘死率約為1.4%，而Enterprise支架、Neuroform支架和Solitaire支架分別是4.8%、1.9%和1.6%[10-12,14]，可見盡管編織型LVIS支架的選擇更嚴格、釋放更復(fù)雜，但操作的成功率依然很高，操作的安全性也優(yōu)于其他輔助支架，這可能也是其高標準、嚴要求的結(jié)果。Lvis支架血栓事件的發(fā)生率為4.9%，其中支架內(nèi)血栓事件只有1.4%，Neuroform支架和Enterprise支架分別是6.7%和5.9%[10,15]，支架的不完全張開和高金屬覆蓋率是血栓事件的常見原因，尤其對于編織支架更是如此，但是全新的D版Lvis支架的全程可視性更佳，血管壁支撐力更強，轉(zhuǎn)彎處彎曲性更小使得支架的準確釋放更易實現(xiàn)，相對減少了缺血事件發(fā)生率，盡管金屬覆蓋率很高，卻沒有出現(xiàn)更高的支架內(nèi)血栓事件。雖然Lvis支架術(shù)中即刻影像的完全栓塞率只有54.6%，但是4.2～6.0個月隨訪的完全栓塞率高達84.3%，而Neuroform支架和Enterprise支架則分別約61.1%和74.7%[10,15]，隨訪結(jié)果顯示Lvis支架對于遠期瘤頸的修復(fù)和動脈瘤出血風險的降低更具有優(yōu)勢。由于貼壁性能良好，Lvis支架的血管內(nèi)穩(wěn)定性優(yōu)越，其中期DSA隨訪尚未見到支架移位，而Enterprise支架的發(fā)生率為4.5%[16-17]。遲發(fā)性支架內(nèi)狹窄多見于支架釋放術(shù)后3～6個月，主要發(fā)生于年輕人，可能與內(nèi)膜損傷和再生有關(guān)，Lvis支架的發(fā)生率高達86.7%，而Enterprise和Neuroform支架分別只有13.3%和5.8%，但是和后者相似，Lvis支架的遲發(fā)性支架內(nèi)狹窄并未引起缺血癥狀，而且12～24月的長期隨訪也證實了Enterprise支架的遲發(fā)性支架內(nèi)狹窄有再溶解現(xiàn)象，相信Lvis支架的長期隨訪也會帶來令人滿意的結(jié)果[4,16-17]。

由于國內(nèi)輔助栓塞材料的應(yīng)用較國外存在時間上的滯后性，國內(nèi)該支架的應(yīng)用尚晚，還處在起步階段，本中心總結(jié)了我們應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤的病例，一共45例頸內(nèi)動脈、椎基底動脈的微小寬頸動脈瘤均成功栓塞，其中35例完全栓塞(即刻完全栓塞率77.8%)，10例次全栓塞，1例術(shù)中動脈瘤破裂少量出血(圍手術(shù)期并發(fā)癥為2.2%，低于系統(tǒng)回顧文獻報道)，經(jīng)腦室外引流等積極治療恢復(fù)良好后，1例術(shù)后繼發(fā)腦梗塞，遺留輕偏癱(血栓事件發(fā)生率為2.2%，低于系統(tǒng)回顧文獻報道)，38例半年或半年以上隨訪結(jié)果良好，無再出血及支架植入側(cè)缺血并發(fā)癥，1例動脈瘤輕度復(fù)發(fā)(隨訪完全栓塞率97.4%，高于系統(tǒng)回顧文獻報道)[10]，繼續(xù)臨床觀察隨訪。本次總結(jié)的病例均為微小寬頸動脈瘤的Lvis支架輔助栓塞，其總體臨床結(jié)果好于系統(tǒng)文獻報道，可見Lvis支架輔助血管內(nèi)治療微小寬頸動脈瘤的安全性和有效性可以接受。但本中心應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤只是單中心研究，具有一定的局限性，其可靠性和安全性尚需進一步摸索、探討，隨著病例數(shù)的逐漸增加，隨訪工作的進一步加強，進行更加翔實的總結(jié)分析，相信在不久的將來該項技術(shù)一定會給國人顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療帶來更加嶄新的面貌。

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Lvisstent-assistedcoilingofintracranialtinywide-neckedaneurysms

YUJia,DENGJianping,LIJiang,ZHANGTao,CHENHu,FANGWei,YANZhongjun,ZHAOZhenwei

DepartmentofNeurosurgery,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe purpose of this study was to investigate the safety and efficacy of the Lvis stent-assisted coiling of intracranial tiny wide-necked aneurysms.MethodsForty-five patients with intracranial tiny wide-necked aneurysms who were treated by Lvis stent-assisted coiling in our hospital were retrospectively analyzed. Gender, age, location, size, rupture or not of aneurysms, procedure achievement ratio and the correlated complication were recorded and analyzed.ResultsThey were 35 male and 10 female, whose mean age was (51.8±5.2) years old. There were 29 aneurysms in the antero-circulation and 16 aneurysms in the post-circulation, average size of which was (2.05±0.72) mm. There were 36 rupture and 9 unrupture aneurysms. Procedure achievement ratio was 100%. There were 1 aneurysm rupture hemorrhage during the procedure, and 1 secondary cerebral infarction who remained hemiparesis after the procedure.ConclusionThe endovascular treatment of intracranial tiny wide-necked aneurysms with the Lvis stent is safe and effective to prevent coil protrusion and complete occlusion.

Intracranial tiny wide-neck aneurysm; Lvis stent-assist; Coiling

1671-2897(2017)16-301-04

R 651

A

于嘉，主治醫(yī)師，E-mail: yyjj0229@163.com

*通訊作者：趙振偉，主任醫(yī)師，E-mail: zzwzc@sina.com

2016-09-23；

2016-12-06)