開顱手術后持續(xù)腰大池引流致硬膜外血腫2例

趙龍 朱茜 張濤 彭華 馬文超 羅波 唐曉平

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

·病例報告·

開顱手術后持續(xù)腰大池引流致硬膜外血腫2例

趙龍 朱茜 張濤 彭華 馬文超 羅波 唐曉平*

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

腰大池引流; 硬膜外血腫; 術后; 開顱手術

腰大池引流術是通過腰大池置管引流腦脊液達到診斷治療目的的臨床方法。近年來，該方法已被廣泛應用于顱內感染、腦出血、腦積水等疾病，報道顯示，該方法對疾病的診斷與治療有重要作用[1-2]。但是，國內尚未見相關并發(fā)癥的臨床報道。作者發(fā)現(xiàn)2例開顱術后持續(xù)腰大池引流并發(fā)硬膜外血腫2例，現(xiàn)報告如下。

患者一，男，65歲，因“頭痛嘔吐1周”于2015年5月12日入院，診斷為雙側頸內動脈后交通段動脈瘤，于5月15日行開顱雙側動脈瘤夾閉術。手術采用雙側翼點入路，分別暴露雙側動脈瘤近心端及遠心端，普通動脈瘤夾夾閉。手術順利，術后24 h內患者神志清楚，無明確神經(jīng)功能障礙。術后3 d出現(xiàn)反復高熱，頭痛，嘔吐，頸阻(+)。5月19日復查CT未見顱內出血及梗塞(圖1A)。腦脊液檢查：蛋白定量：1080 mg/L，細胞數(shù)44×106/L，懷疑顱內感染，行腰大池持續(xù)引流術，引流淡黃色腦脊液約100 mL/24 h。引流術后患者體溫有所下降，腦脊液培養(yǎng)5 d未見細菌，但頭痛進行性加重，5月28日復查CT提示：雙側硬膜外血腫(圖1B)。拔出腰池引流管，加強脫水、補液、抗感染等治療，患者癥狀逐漸緩解，6月4日復查CT血腫消失(圖1C)，痊愈出院。

患者二，男，62歲，因“頭痛3個多月，右瞼下垂1個月”于2015年3月7日入院，診斷為右側頸內動脈動脈瘤。3月11日行全麻下顱內動脈瘤夾閉術。術前留置腰大池引流管，采用右側擴大翼點入路，術中開放腰池引流管釋放腦脊液降低顱內壓，見動脈瘤頸位于右側后交通動脈起始部遠心端，約8 mm，采用11.2 mm弧形動脈瘤夾夾閉動脈瘤。手術順利，術后4 d患者出現(xiàn)發(fā)熱，意識模糊，頸阻(+)，復查頭顱CT提示術區(qū)水腫，硬膜外薄層血腫(圖2A)。因懷疑顱內感染，行腰大池持續(xù)引流術，引流淡紅色腦脊液約150 mL/24 h。腦脊液檢查提示：細胞數(shù)1762×106/L，蛋白定量4140 mg/L，支持顱內感染。引流術后患者體溫有所下降，仍持續(xù)意識模糊。引流術后2 d患者出現(xiàn)反復嘔吐，右瞳對光反射遲鈍，3月17日再次復查頭顱CT提示右額顳急性硬膜外血腫伴腦疝形成(圖2B)，當日急診行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術，術后拔出腰大池引流管，加強脫水、補液、抗感染等治療?；颊唧w溫緩慢下降，術后1 w后減壓區(qū)張力逐漸下降，意識恢復。術后1個月患者出院時體溫正常，減壓區(qū)皮瓣明顯凹陷，神志清楚，存在輕度智力障礙及運動性失語。

圖1 病例一腰大池引流前后頭顱CT影像比較

A：腰大池引流前(術后4 d)硬膜外無血腫；B：腰大池引流后(術后13 d)雙側硬膜外血腫(箭頭)；C：拔出引流管1 w后硬膜外血腫消失

圖2 病例二腰大池引流前后頭顱CT影像比較

A：腰大池引流前(術后4 d)硬膜外可見薄層血腫(箭頭)；B：腰大池引流后2 d血腫明顯擴大(箭頭)伴腦疝形成

討論：持續(xù)腰大池引流近年來已在神經(jīng)外科術中術后、顱內感染、出血性疾病中廣泛應用，目前尚未見引流術后硬膜外血腫的相關報道。我科近年來在顱內動脈瘤術中、開顱術后感染中常規(guī)使用腰大池引流，雖然在引流速度、引流量等方面嚴格控制，仍發(fā)生硬膜外血腫2例，其中一例導致腦疝險些危及生命?，F(xiàn)就其原因及防治措施作簡單討論。

在我科所有行腰大池引流患者中，2例硬膜外血腫患者均為開顱手術后患者，術后首次CT復查均未見明顯硬膜外出血，可以排除單純性術后出血可能。術后血腫范圍均局限于開顱所取骨瓣范圍之內，我們認為術后持續(xù)腰池引流釋放腦脊液后出現(xiàn)硬膜外血腫的可能原因為：首先，開顱術后患者存在術區(qū)骨膜硬腦膜分離，若硬腦膜懸吊不夠嚴密，持續(xù)大量釋放腦脊液降低顱內壓后可能出現(xiàn)較大面積硬腦膜塌陷牽拉骨窗邊緣導致硬膜外出血；同時，由于補液不足、使用脫水劑和引流腦脊液的原因造成局部硬膜外負壓，頭皮及皮下滲血滲液不能經(jīng)引流管引流而經(jīng)過骨瓣周圍間隙進入硬膜外也是重要原因?；谝陨显颍瑸轭A防此類情況的發(fā)生，首先，應嚴格掌握腰大池引流的指針，術前必須充分評估患者整體狀況，確保留置引流管利大于弊[3]；其次，對于持續(xù)引流患者，除強調開顱手術中嚴密懸吊硬腦膜，硬膜外嚴格止血外，在腰池引流管的管理上應注意嚴格控制引流壓力、引流速度及引流量；同時，酌情使用脫水劑，避免長時間、大劑量脫水以及在使用脫水劑時保證足夠補液量，可降低硬腦膜快速、大面積塌陷以及硬膜外負壓形成的可能。另外，雖然少見，在臨床上出現(xiàn)腰大池引流術后反復頭痛或頭痛加重、精神差、嘔吐等表現(xiàn)時，不應僅以釋放腦脊液致低顱壓來解釋，要考慮到硬膜外血腫甚至硬膜下血腫的可能，必要時盡早復查CT明確診斷并早期處理。

1周志中, 趙叢海, 陳武, 等. 動脈瘤破裂夾閉術后腰大池引流對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(4): 305-308.

2毛明利, 劉玉全, 孫起軍, 等. 持續(xù)腰大池引流治療高血壓腦出血術后重癥顱內感染 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(1): 77-78.

3楊慶香, 徐志紅. 腰大池引流術后并發(fā)癥的觀察和護理 [J]. 天津護理, 2007, 15(1): 23-24.

1671-2897(2017)16-076-02

R 651.1

B

國家十二五科技支撐計劃資助項目(2011BAI08B05)；四川省醫(yī)學重點建設學科基金資助項目(川衛(wèi)辦發(fā)[2007]407號)

趙龍，主治醫(yī)師，E-mail:cbyzhaolong@163.com

*通訊作者：唐曉平，主任醫(yī)師，E-mail:txping1971@163.com

2015-06-16；

2015-08-23)