去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水手術(shù)時(shí)機(jī)臨床分析

張建斌 黃奇兵 張法學(xué) 紀(jì)延偉 董保忠

(1山東省交通醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250031; 2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診神經(jīng)外科, 山東 濟(jì)南 250011)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水手術(shù)時(shí)機(jī)臨床分析

張建斌1*黃奇兵2張法學(xué)1紀(jì)延偉1董保忠1

(1山東省交通醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250031;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診神經(jīng)外科, 山東 濟(jì)南 250011)

去骨瓣減壓術(shù); 腦積水; 手術(shù); 并發(fā)癥

去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy, DC)術(shù)后腦積水的發(fā)生率逐漸增多。對(duì)既需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)(cranioplasty, CP)又需要腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt, VPS)的患者，其手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)結(jié)論，但其治療效果嚴(yán)重影響患者生存狀態(tài)。本研究回顧性分析DC術(shù)后合并腦積水患者的臨床數(shù)據(jù)，重點(diǎn)探究不同時(shí)機(jī)的兩種手術(shù)對(duì)患者的影響及與術(shù)后并發(fā)癥的聯(lián)系。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：回顧性分析2009年1月至2015年2月山東省交通醫(yī)院和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2個(gè)單位收治的54例資料完整的同期或分期行CP和VPS患者的臨床資料(表1)。

組別例數(shù)年齡男/女術(shù)前時(shí)間(d)CP時(shí)間(min)VPS時(shí)間(min)并發(fā)癥硬膜下積液感染/切口延遲愈合硬膜下出血硬膜外出血腦內(nèi)出血 同期手術(shù)組2152±138/12115139±4453±154(19.0)6(19.0)a1(4.8)0(0)1(4.8) 分期手術(shù)組3353±1812/18107114±3857±202(19.0)1(6.1)1(3.0)1(3.0)0(0)

aPlt;0.05,vs分期手術(shù)組.

2.臨床表現(xiàn)：CP后腦積水最常見的表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙和大小便失禁等。最常見的原發(fā)病為顱腦外傷(46.0%)，在所有并發(fā)癥中最常見的為感染或延遲愈合，6例(11.1%)。在所有患者中有33例(61.0%)合并有嚴(yán)重腦積水。

3.影像學(xué)檢查：腦積水的診斷[1]：①影像學(xué)上腦室系統(tǒng)進(jìn)展性擴(kuò)大；②擴(kuò)大的腦室周圍可有CT上低密度或MRI T2像高信號(hào)的腦脊液滲出表現(xiàn)。當(dāng)雙尾指數(shù)[2]gt;0.4為嚴(yán)重的腦積水。

4.分組：根據(jù)CP和VPS手術(shù)的施行時(shí)間，將2種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行的患者納入同期手術(shù)組，共21例(39.0%)。將2種手術(shù)分次完成且時(shí)間間隔gt;1 w的患者納入分期手術(shù)組，共33例(61.0%)。由于目前無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，進(jìn)行CP和VPS的時(shí)機(jī)取決于神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。兩組間DC到CP平均時(shí)間、CP平均時(shí)間、VPS平均時(shí)間及原發(fā)疾病等經(jīng)獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)均無(wú)顯著差異。分期組中21例(63.0%)先行CP，而后行VPS。有13例CP后因癥狀及CT示腦積水好轉(zhuǎn)而未再行VPS(圖1)。

5.治療：CP按照既往報(bào)道在DC后3個(gè)月進(jìn)行，所有修補(bǔ)材料均選用塑形鈦網(wǎng)?；颊呤中g(shù)當(dāng)天剃頭，術(shù)前半小時(shí)使用足量廣譜抗生素，手術(shù)切口按原切口切開，分離的層次在帽狀腱膜和硬腦膜之間，暴露骨窗邊緣1～1.5 cm，在鈦網(wǎng)表面預(yù)留硅膠引流管。

VPS術(shù)前腦脊液細(xì)胞數(shù)均正常，蛋白含量lt;0.5 g/L，兩組病例均采用美國(guó)Medtronic公司抗虹吸中低壓分流管。手術(shù)中接觸分流管前更換手套并徹底洗手，穿刺點(diǎn)置于顱骨缺損的對(duì)側(cè)，腦室端放置在脈絡(luò)叢較高側(cè)腦室額角，術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥lt;2 d。

術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。同期組：硬膜下積液4例、感染或切口延遲愈合6例、硬膜下出血1例、硬膜外出血0例、腦內(nèi)出血1例；分期組：硬膜下積液2例、感染或切口延遲愈合1例、硬膜下出血1例、硬膜外出血1例、腦內(nèi)出血0例。并發(fā)癥發(fā)生率總計(jì)31.5%(17/54)，多因素Logistic回歸分析示分期或同期手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)(P=0.03)，其余年齡、性別、DC到CP平均時(shí)間、CP平均時(shí)間、VPS平均時(shí)間等對(duì)并發(fā)癥均無(wú)顯著影響。同期組并發(fā)癥發(fā)生率高于分期組(57.1%/15.1%;P=0.03)，CP與VPS順序、顱骨缺損大小，

腦積水嚴(yán)重程度對(duì)并發(fā)癥無(wú)顯著影響。同期組術(shù)后感染率明顯高于分期組(P=0.02)。腦膨出的程度與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)(P=0.033)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)性別、年齡、手術(shù)方式、時(shí)間變量、原發(fā)疾病等進(jìn)行二分類多因素Logisitc回歸分析，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者術(shù)前與術(shù)后CT

A：CT示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、硬膜下積液，側(cè)腦室額角見腦脊液滲出表現(xiàn)(箭頭)；B：CP后5 d，腦室系統(tǒng)縮小，硬膜下積液消失，腦室周圍滲出減輕(箭頭)

圖2 DC術(shù)后3個(gè)月顱腦CT

A:到腦膨出治療后改善(箭頭); B: 雙側(cè)CP后腦室系統(tǒng)縮小(箭頭)；C: CP后1 w腦室擴(kuò)大、腦室周圍滲出加重；D: 行VPS后癥狀減輕，腦室縮小、周圍滲出減輕

二、結(jié)果

同期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于分期組(P=0.03)，同期手術(shù)組術(shù)后感染率明顯高于分期組(P=0.02)。皮瓣膨隆患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于皮瓣凹陷者(P=0.03)。2組中CP與VPS先后順序(先行CP組/先行VPS組: 9.5%/25.0%；P=0.491)、顱骨缺損面積(小于一側(cè)半球/大于一側(cè)半球：26.7%/55.6%；P=0.190)、腦積水程度(Evans指數(shù)lt;0.4/Evans指數(shù)gt;0.4: 38.1%/33.3%；P=0.948)等因素對(duì)并發(fā)癥的影響無(wú)差異。13例患者在行顱骨修補(bǔ)后因腦積水明顯改善而未再行VPS。

術(shù)后隨訪：同期組隨訪16例，隨訪時(shí)間3～20個(gè)月(平均9個(gè)月)，6例切口感染均愈合，4例硬膜下積液患者中2例自行吸收，其余無(wú)擴(kuò)大。分期組隨訪25例，隨訪時(shí)間5～22個(gè)月(平均9.6個(gè)月)，1例切口感染愈合，2例硬膜下積液均自行吸收。遠(yuǎn)期隨訪所有患者均未再出現(xiàn)腦積水，意識(shí)及肢體活動(dòng)等有不同程度改善。

三、討論

本組資料顯示DC術(shù)后腦積水最常見的原因是顱腦損傷和腦出血，這類患者病情重、病程長(zhǎng)，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)成為影響救治的關(guān)鍵。本研究?jī)山M患者中DC至CP平均時(shí)間均大于3個(gè)月，DC后腦組織間壓力及腦脊液動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)期不穩(wěn)定，常影響患者術(shù)后康復(fù)、加重腦積水，需及早修補(bǔ)顱骨。而急性期CP又可能因手術(shù)耐受性差而增加術(shù)后并發(fā)癥，因此我們建議在病情穩(wěn)定后盡早修補(bǔ)顱骨。

關(guān)于DC后腦積水患者同期行CP和VPS還是分期手術(shù)爭(zhēng)論已久[3]。在本組資料中分期或同期手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)，證明手術(shù)時(shí)機(jī)通過影響術(shù)后并發(fā)癥而影響患者治療效果。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)同期組并發(fā)癥發(fā)生率高于分期組，分析其原因有：①雖然I期手術(shù)看似縮短了病程，但從本研究可以看出手術(shù)本身的時(shí)間并未縮短(192/171)。相反，由于單次手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)使得麻醉時(shí)間、手術(shù)暴露時(shí)間、感染幾率及手術(shù)創(chuàng)傷成倍增加；②分期手術(shù)使患者能夠在一次手術(shù)后有一個(gè)恢復(fù)過程，手術(shù)耐受性和安全性明顯提高。無(wú)論是CP還是VPS都會(huì)打破這種穩(wěn)定的環(huán)境，分期手術(shù)顯然能夠分解這種破壞力量，使患者有充足的時(shí)間達(dá)到新的平衡。因此我們建議在DC后合并腦積水患者治療過程中，應(yīng)當(dāng)考慮在CP和VPS之間有一個(gè)時(shí)間間隔。

在本組資料中分期組感染的發(fā)生率與同期組差別較大(3.0%/28.6%)，既往研究認(rèn)為與單次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)暴露及麻醉時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。筆者認(rèn)為還可能與手術(shù)范圍較大有關(guān)。加之同期手術(shù)比分次手術(shù)對(duì)重癥患者的打擊可能遠(yuǎn)不止兩倍，無(wú)疑增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于重癥患者我們建議使用浸泡抗菌藥的分流管。

但在本研究外有13例患者CP后因臨床癥狀及CT表現(xiàn)減輕而未再行VPS(圖1)。在既往的研究中也有類似報(bào)道[4]。筆者認(rèn)為，顱骨缺損后腦積水的原因在于流體動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，由于顱骨開放后腦脊液搏動(dòng)力受損，使得壓力依賴性的蛛網(wǎng)膜顆粒的腦脊液吸收功能減低，從而形成腦積水。對(duì)于顱骨缺損后腦積水的根本治療應(yīng)該是消除顱內(nèi)壓力失衡的病理基礎(chǔ)即恢復(fù)顱骨穩(wěn)態(tài)。因此本研究認(rèn)為對(duì)DC后腦積水的分期手術(shù)治療應(yīng)早期先行CP，根據(jù)患者術(shù)后狀態(tài)再評(píng)估VPS的手術(shù)適應(yīng)癥。

1中華神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組, 中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組. 顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國(guó)專家共識(shí) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(8): 840-843.

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1671-2897(2017)16-064-03

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張建斌，主治醫(yī)師，E-mail:Doctor666@163.com

*通訊作者：張建斌，主治醫(yī)師，E-mail:Doctor666@163.com

2016-01-17；

2016-03-20)