以家庭為基礎的運動療法在社區(qū)老年輕度認知障礙伴抑郁患者中的應用研究

諸海英，裴 華，袁紅艷，張蓮花

（1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，上海，201499；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 老年科，上海，201499；3.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海，201499；4.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 干部科，上海，201499）

輕度認知功能障礙（MCI）是發(fā)生在阿爾茨海默病臨床前期的一種綜合征，是正常衰老帶來的認知功能下降和阿爾茨海默病的中間階段［1］。60～84 歲的MCI 發(fā)病率為6.7%～25.2%［2］，總體抑郁發(fā)病率32%，老年伴認知功能損害的發(fā)生率達50%～75%［3］。老年人MCI 和抑郁是密切相關的，后者會增加前者的發(fā)病風險［4］。同時，老年人抑郁還會加速MCI 進展為阿爾茨海默病［5］。另外，合并抑郁癥狀的MCI 患者更容易出現(xiàn)嚴重的認知功能缺陷［6］。運動療法能提高患者記憶力及執(zhí)行能力，從而進一步延緩認知功能下降［7］，并改善抑郁、焦慮癥狀［8］，因其是一種低成本、生活方式的行為，與老年人的身心健康改善有關，所以在醫(yī)學領域中占有重要地位［9］，MCI 老年人參加運動是可行和安全的。以家庭為基礎的運動是在家庭鼓勵、監(jiān)督及運動情況反饋為支撐的新型康復模式，通過運動改善患者情緒狀態(tài)，同時增加和維持患者從運動中獲得的益處［10］。第69 屆世界衛(wèi)生大會提出的以人為本綜合衛(wèi)生服務框架中，對于病程較長的慢性疾病，賦權(quán)于家庭等非專業(yè)護理人員是一種重要的戰(zhàn)略［11］。因此，本研究探討以家庭為基礎的運動療法對社區(qū)老年MCI 伴抑郁患者的干預效果，以期為社區(qū)老年MCI 伴抑郁患者的治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年1 月—2022 年12 月，選取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)篩查并居住在上海市奉賢社區(qū)的老年MCI 伴抑郁癥狀的患者為研究對象，納入標準：根據(jù)MCI的診斷標準［12］，確認認知損傷，且老年抑郁量表（GDS）［13］分數(shù)＞10 分者，有固定的家庭陪護者；年齡≥60 歲；生活自理，能進行中等強度的運動；能獨立回答問題。排除標準：確診為阿爾茨海默??；服用抗精神藥物的患者；生活不能或不完全自理的患者；患有嚴重慢性疾病及合并癥［14］；存在骨折、嚴重腰椎間盤突出、股骨頭及膝關節(jié)置換術后等疾病史的患者；定期規(guī)律鍛煉運動、日常參與者（3 次/周，30min/次［15］。剔除標準：在干預期間，出現(xiàn)嚴重疾病，不能繼續(xù)參加本研究；在干預期間出于個人原因自愿退出的人；在干預期間已接受認知障礙和抑郁的藥物或其他干預治療的研究對象；每周運動時間＜150 min者［16］。

共納入60 例患者，男33 例，女27 例。采用隨機數(shù)字表法將入組的患者分為對照組和干預組，各30例。對照組1例患者出現(xiàn)抑郁癥狀加重需服用抗抑郁藥，1 人因發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤退出研究；干預組1例患者運動過程中踝關節(jié)受傷，1例患者運動時間＜150 min/周中途剔除，1 例患者腦梗偏癱退出研究。最終，對照組入組患者28 例，干預組入組患者27例，共收集有效統(tǒng)計資料55例。對照組男15例，女12例，平均年齡（70.84±5.83）歲，平均受教育年限（10.22±5.08）年；觀察組男15 例，女13 例，平均年齡（70.10±3.58）歲，平均受教育年限（10.41±5.13）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過本機構(gòu)倫理委員會審查并符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組均按照國家基本公共衛(wèi)生服務要求，由課題組成員每季度開展團體講座，進行一般生活方式干預及MCI 相關知識健康教育，共干預6 個月。干預組在對照組基礎上再接受每周5 次，持續(xù)6個月的運動療法干預。

1.2.1 常規(guī)護理模式

對照組采用常規(guī)護理模式，包括：課題組成員6 個月內(nèi)每季度在相應社區(qū)開展團體講座，并結(jié)合個別指導的形式，進行生活方式干預及MCI 相關知識健康教育。生活方式包括運動、飲食等干預。每位患者發(fā)放運動日志，告知其在運動完成后記錄運動的頻率、持續(xù)時間和類型。每月電話隨訪2次，詢問患者運動方式、強度、頻率等情況，并給予指導。

1.2.2 以家庭為基礎的運動療法

1.2.2.1 成立干預小組在醫(yī)院及社區(qū)的充分支持下，成立研究干預小組，其中小組成員包括精神科主任醫(yī)師2 名，運動康復師2 名，老年醫(yī)學科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、主管醫(yī)師6名，副主任護師1 名，主管護師3 名，高年資護師6 名。研究小組共分為6個小組，每小組由1名主管醫(yī)師、1名高年資護師、1 名康復師組成，每組組長由高年資護師擔任。同時，邀請上級醫(yī)院熟練掌握運動療法的運動康復師對小組成員進行培訓，培訓內(nèi)容包括：患者運動的評估、運動的頻率強度、具體方法等。培訓結(jié)束當場進行考核，合格后上崗，以確保評判標準的一致性。由醫(yī)生護士負責身體狀況、健康史評估、建立健康檔案，護士與康復師共同對患者進行運動指導干預，督查隨訪、監(jiān)測反饋效果。

1.2.2.2 實施干預：干預前由研究小組成員對患者進行評估，包括患者的運動量、運動方法、身體狀況、健康史、運動禁忌證、運動環(huán)境及資源。一對一指導具體運動方法及注意事項，直到患者及家屬熟練掌握。發(fā)放運動手環(huán)，指導家屬和患者運動強度的計算方法。運動場地可以選擇家里或者是社區(qū)空曠的場所。干預過程中家屬鼓勵患者遵守鍛煉計劃，陪同患者參加培訓、運動演示及運動監(jiān)督工作。每個患者發(fā)放圖表式運動說明書，在運動結(jié)束后完成運動日志，記錄運動的頻率、強度、持續(xù)時間和類型。

具體運動強度頻率及操作方法：①運動強度頻率：因患者有不同程度的認知功能下降，感知運動的等級［17］達到中等強度（5～6 分）。運動時心率占最大心率百分比作為對運動強度的客觀監(jiān)測［18］，中等強度（64%～76%）。運動頻率［19］達到每周300～400 min（2 次/d，間隔5h，30～40 min/次，每周鍛煉5d）。②操作方法：運動方式包括熱身運動、有氧和抗阻運動，以及放松運動。運動過程中，在身體耐受的范圍內(nèi)逐步提高運動強度和增加運動量等方式來減少運動性傷害。如出現(xiàn)不適應緩慢停止運動進行休息，防止心腦血管疾病及跌倒等不良事件的發(fā)生［20］。

家屬監(jiān)督保障運動的安全性及質(zhì)量，并告知相關注意事項：①運動前完成熱身活動，如踏步呼吸、頭部運動、體側(cè)運動和體轉(zhuǎn)運動［21］，有助于調(diào)整身體狀態(tài)，達到預防肌肉和關節(jié)的損傷，從而使韌帶得到充分伸展，同時維持和提高關節(jié)的活動度。②運動過程進行有氧和抗阻運動：有氧運動［21］建議快走、慢跑、游泳；抗阻運動［22］主要以肌肉群為目標，如無法獲取啞鈴、沙袋等、彈力帶器具，礦泉水瓶或其他重物等可做替代品。③運動后的放松運動包括肩部運動、呼吸運動、慢踏步。目的是放松身心和肌肉。根據(jù)患者病情和疲勞度對放松時間進行相應的調(diào)整。

1.2.2.3 質(zhì)量督查：建立微信群，研究進程中使用微信對患者進行數(shù)據(jù)跟蹤；對于無法使用微信的患者，小組成員通過電話對其進行跟蹤。要求患者或家屬每次在患者運動完成后填寫數(shù)據(jù)并上傳運動日志。群內(nèi)每周2 次公布運動情況，如患者運動次數(shù)不夠，小組成員通過私信或電話形式詢問運動困難原因并給予鼓勵和建議，督促患者周末繼續(xù)運動。對于運動次數(shù)合格、積極性較好的患者，給予點評并鼓勵患者在微信群聊分享運動后體會和效果，帶動其他患者。課題組每月隨訪2 次，現(xiàn)場查看患者運動方式、強度、頻率，每周1次視頻督查，針對運動中出現(xiàn)的問題進行個體化的指導。

1.3 觀察指標

干預前和干預6 個月后，采用一般情況調(diào)查表、蒙特利爾認知量表（MoCA）、Barthel指數(shù)評定量表（BI）和老年抑郁量表（GDS）對患者進行評估，評估兩組患者認知功能、日常生活活動能力及抑郁水平的變化。

1.3.1 一般資料調(diào)查

患者一般資料包括人口學資料、生活習慣資料、疾病相關資料和家庭環(huán)境資料。人口學資料包括患者教育、婚姻狀況、興趣愛好等；生活習慣資料包括睡眠情況和參加活動情況；疾病相關資料包括家族史和慢性疾病情況；家庭環(huán)境資料包括居住情況和經(jīng)濟收入。

1.3.2 抑郁狀態(tài)

老年抑郁量表（GDS）主要用于老年人抑郁癥狀的篩查及干預療效的評估［13，23］，共有30個條目，受試者需要用“是”或“否”來回答每一個問題，回答“是”得1 分，“否”得0 分。其中有10 個條目需要采用反向計分方式。得分范圍為0～30 分，臨床上通常將10 作為分界線。根據(jù)國際抑郁評分標準：得分0～10分為正常，得分11～20分為輕度抑郁癥，得分21～30分為中度至重度抑郁癥。

1.3.3 認知功能

采用蒙特利爾認知量表（MoCA）［24］評估認知功能，內(nèi)容包括視空間與執(zhí)行能力（5 分）、認知命名（3 分）、注意力（6 分）、語言功能（3 分）、抽象思維（2 分）、延遲回憶（5 分）、定向力（6 分），總分30分。常規(guī)標準下得分＜24 分為認知障礙，其中20～24 分為MCI，16～19 分為中度認知障礙，16 分以下為重度認知障礙［25］。

1.3.4 日常生活活動能力

采用Barthel 指數(shù)評定量表（BI）評估日常生活活動能力，反映患者獨立生活能力及需要照護的程度［26-27］。量表有10 項內(nèi)容，分別是進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走以及上下樓梯，單項得分10 分，總評分100 分。根據(jù)評分結(jié)果分為3 個等級：61～100分為I 級，患者能夠獨立完成日?；顒樱谴嬖谳p微的功能障礙，仍可基本自理生活；Ⅱ級為中度功能異常，評分41～60 分，指患者的日常生活需要他人的幫助；Ⅲ級為重度功能障礙，評分≤40分，患者的生活徹底地依賴于他人，需要在住院期間接受護士的評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組抑郁狀態(tài)比較

干預前，兩組GDS 量表得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組GDS 量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組GDS量表評分比較（±s）分

表1 兩組GDS量表評分比較（±s）分

2.2 兩組認知功能比較

干預前兩組患者MoCA 量表總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者MoCA 量表視空間與執(zhí)行能力、注意力、語言功能、抽象思維、延遲回憶和定向力維度評分以及總分均高于干預前（P＜0.05），且干預組Mo-CA 量表視空間與執(zhí)行能力、注意力、語言功能、抽象思維、延遲回憶和定向力維度評分以及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組MoCA量表評分比較（±s）分

表2 兩組MoCA量表評分比較（±s）分

注：t1、P1為兩組干預前比較；t2、P2為兩組干預后比較

2.3 兩組日常生活活動能力比較

干預前兩組患者BI 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組患者BI 量表評分較對照組提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），尤其是在修飾、用廁、平地行走以及上下樓梯的能力方面，干預組得分較對照組提高明顯，提示經(jīng)過運動療法的干預，患者日常生活能力得到進一步提高。見表3。

表3 兩組BI量表評分比較（±s）分

表3 兩組BI量表評分比較（±s）分

3 討論

由于我國醫(yī)療資源配置等原因，社區(qū)MCI 患者的康復場所在家庭，家庭承擔著主要任務?；颊咄ㄟ^運動療法，在家庭監(jiān)督管理下進行系統(tǒng)規(guī)范的運動［28］，不僅調(diào)整身心平衡，培養(yǎng)興趣，緩解消極情緒，還在運動中獲得成功情境，從而轉(zhuǎn)化到其他生活情境中，促進產(chǎn)生積極的生活態(tài)度。老年抑郁和輕度認知障礙可以通過定期、持續(xù)的運動得到改善［29］。運動療法作為一種保護性因素，可以幫助老年人延緩認知功能下降，特別適用于輕度認知功能障礙（MCI）的患者［7］。

運動療法是一種綠色療法，在康復醫(yī)學領域中具有重要的作用，其主要目標是改善心理、生理、精神的功能障礙［30］。本研究采用以家庭為基礎的中等強度運動干預前，由醫(yī)務工作人員根據(jù)患者條件和運動專業(yè)知識制定合理的運動方案，干預中家庭成員對患者進行鼓勵、監(jiān)督和運動示范，改善了患者的抑郁情緒，同時提高了患者安全感。患者在運動過程中釋放壓力、緩解緊張情緒之外，與家屬、病友、醫(yī)護間的溝通交流，有效增強了人際交往，從而釋放患者的抑郁情緒［30］。本研究結(jié)果顯示，干預6個月后，干預組GDS量表評分低于對照組（P＜0.01），提示以家庭為基礎的運動療法能夠進一步改善老年MCI 患者抑郁癥狀，與相關研究［31-34］結(jié)果相似。

本研究結(jié)果還顯示，干預6 個月后，干預組MoCA 量表視空間與執(zhí)行能力、注意力、語言功能、抽象思維、延遲回憶和定向力維度評分以及總分高于對照組（P＜0.01）。中等強度的運動療法［8，35］能提高MCI 老年人的心血管功能，增加腦組織灌注量和腦源性營養(yǎng)因子，誘發(fā)海馬體神經(jīng)通路重塑，改善海馬體積和情景記憶，改善認知功能。在對患者持續(xù)6 個月的運動干預中，家屬陪伴和指導增進了與患者的語言及非語言溝通，提高其注意力和思維等能力，與相關研究［36-37］結(jié)果相符。本研究中采用有氧聯(lián)合抗阻運動［38］，對老年人有著更加廣泛的影響，可能比單獨的有氧或抗阻訓練對認知功能的影響更顯著。

日?；顒幽芰p退的MCI 患者進展為阿爾茲海默病的風險更高［39］。減少或預防老年人日常生活功能衰退［40］，參與活動是有效的干預措施，老年人通過參與身體活動可以提高身體功能和生命質(zhì)量［41］。6 個月的運動干預過程中，在家屬的鼓勵陪伴下，通過提供心理支持，增強了患者意志力，使患者自信心得到提升，干預組BI 量表總分改善優(yōu)于對照組（P＜0.01），提示以家庭為基礎的運動干預比常規(guī)干預更有效，能夠更好地提高MCI伴抑郁患者的日常活動能力。

綜上所述，本研究通過對饞鬼干預模式進行改進，以家庭為基礎進行運動干預，是一種非醫(yī)學性的干預策略。但由于研究樣本數(shù)量不大，存在著一定局限，因此需要進一步擴大研究樣本規(guī)模，以獲得更加可靠的研究結(jié)論；并通過將干預隨訪時間延長，以便能夠觀察到運動療法對患者的長期效果，從而改善受試者群體的健康狀況。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。