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    樊瑞紅主任以調(diào)律湯加減治療心律失常經(jīng)驗*

    2019-01-14 05:54:29樊瑞紅
    天津中醫(yī)藥 2019年11期
    關鍵詞:調(diào)律胸悶湯加減

    郭 放,樊瑞紅

    (天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科,天津 300120)

    心律失常是指心臟沖動從產(chǎn)生、傳導到消失過程中出現(xiàn)異常的疾病,包括起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度或激動順序的異常,是臨床上常見的心血管疾病,西醫(yī)針對快速性心律,失常的治療手段除了包括β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療,還包括射頻消融術、埋藏式心律轉復除顫器植入術等手術治療[1]。而針對慢性心律失常,可通過阿托品、多巴胺、異丙腎上腺素來暫時改善癥狀,目前僅有起搏器一種根治方法。樊瑞紅主任是天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科學科帶頭人,在心系疾病的治療中有著自己獨特的見解和方法,筆者有幸隨從樊瑞紅主任學習,現(xiàn)將其以調(diào)律湯加減治療心律失常經(jīng)驗整理如下。

    1 病因病機

    中醫(yī)學中并沒有心律失常病名,其臨床癥狀多為心悸、胸悶、氣短乏力,并伴有汗出、煩躁等,嚴重者可有暈厥,屬于“心悸”“怔忡”“胸痹”“暈厥”等范疇。古代醫(yī)家對本病認識各有側重?!兜は姆ā分性疲骸绑@悸者血虛,驚悸有時,以朱砂安神丸……驚者與之豁痰定驚之劑,悸者與之逐水消飲之劑。所謂扶虛,不過調(diào)養(yǎng)心血,和平心氣而已?!盵2]朱丹溪認為本病為心氣不足,痰飲內(nèi)聚所致,治則應為扶正補虛,祛痰化飲。清代唐宗海的《血證論》中曾提出:“怔忡,俗名心跳。心為火臟,無血以養(yǎng)之,則火氣沖動,是以心跳……”[3]其認為心血不足,心火內(nèi)動為本病主要病機。中醫(yī)學理論認為本病病因可能涉及感受外邪、體虛勞倦、情志不暢、飲食不調(diào)等多個方面,樊瑞紅主任在深入研究古籍的基礎上,結合自己多年臨床經(jīng)驗認為本病病位在心,與脾、肺、腎、肝相關,病機主要為氣血陰陽虧虛、邪擾心神,且氣血陰陽虧虛可與邪擾心神相互夾雜或轉化,從而造成心神失養(yǎng)。

    2 方義解析

    基于以上觀點,樊瑞紅主任通過多年臨床實踐,根據(jù)中醫(yī)理論總結出治療心律失?;A經(jīng)驗方為調(diào)律湯,隨癥加減。原方組成:五味子15 g,酸棗仁 20 g,柏子仁 20 g,石斛 15 g,玉竹 15 g,葛根24 g,苦參 15 g,秦皮 15 g,遠志 15 g,甘松 15 g,炙甘草15 g。方中五味子、酸棗仁為君藥?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中指出五味子“主益氣,咳逆上氣,勞傷羸度,補不足,強陰”。具有斂肺,滋腎,生津,養(yǎng)心安神之效。酸棗仁,《名醫(yī)別錄》記載:“主煩心不得眠,臍上下痛,血轉久泄,虛汗煩渴,補中,益肝氣,堅筋骨,助陰氣,令人肥健?!薄侗静輩R言》記載:“斂氣安神,榮筋養(yǎng)髓,和胃運脾?!笨梢娝釛椚视叙B(yǎng)陰寧心安神之效。以柏子仁、石斛、玉竹、甘松為臣藥。柏子仁為濁中清品,亦能養(yǎng)心安神,主治心神虛怯,驚悸怔忡,顏色憔悴,肌膚燥癢等。石斛、玉竹養(yǎng)陰生津清熱。甘松理氣止痛,開郁醒脾,也具有安神之效,通補兼施,補而不滯。再佐以葛根、苦參、秦皮、遠志等藥。遠志既可助益氣養(yǎng)陰安神之力,又可防過于滋膩而生濁。葛根升舉陽氣,助脾胃運化??鄥ⅰ⑶仄で鍩嵩餄?,防耗陰化火,炙甘草既能陰陽雙補,氣陰雙調(diào),又可調(diào)和諸藥。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰,寧心安神之效。

    3 辨治特色

    3.1 辨病與辨證相結合 中醫(yī)藥調(diào)治心律失常的特點是以“證”為中心的“整體調(diào)節(jié)”。但心律失常的種類繁多,雖然辨證能夠抓住疾病整體的規(guī)律,但是各種類型心律失常各有其發(fā)病的特點,患者年齡、原發(fā)病、地域等因素都影響疾病的發(fā)生發(fā)展,所以在臨床中只有辨證與辨病相結合才能全面把握疾病的動態(tài)變化,有針對性地解決患者的問題。

    3.1.1 辨病用藥 樊瑞紅主任認為對于病機復雜、辨證困難的患者,原發(fā)病的辨治尤其重要。比如心律失常是由冠心病引起的,臨床可見各種類型,或者多種心律失常夾雜其中,往往抓不住重點,樊瑞紅主任認為應先抓主病,即以冠心病為核心,標本兼治,隨癥加減,常在臨床中以調(diào)律湯合定痛救心湯加減(細辛、高良姜、蓽茇、白芷、丹參、赤芍、乳香、沒藥、水蛭、冰片等),以益氣養(yǎng)陰,活血通絡宣痹。如由病毒性心肌炎所致的房性早搏、室性早搏,可加用金銀花、連翹、竹葉等藥物以清熱解表。而對于不同的心律失常類型要抓核心病機,如房顫、房撲、室上速等陣發(fā)性快速心律失常,其為風象,感受外風或虛風內(nèi)動,故加入熄風之品,如天麻、龍齒、鉤藤、地龍等。對于緩慢性心律失常的患者,其主要病機為心腎陽氣不足,不能溫煦周身,寒凝血脈,脈絡不暢。而對于功能性的心律失常,如房性早搏、室性早搏等,伴有情志不暢、失眠、焦慮的患者,其多有熱,嚴重者可夾瘀,故兼施以涼血清熱,疏肝活血之法,療效顯著。

    3.1.2 辨證施治 樊瑞紅主任認為對于心律失常,氣陰兩虛為本,痰濁、水飲、血瘀為標。故以調(diào)律湯為基礎方治療心律失常,隨證加減,兼痰濁者,予薏苡仁、陳皮、半夏、茯苓、白術等健脾祛痰化濕,兼水飲者,予車前子、車前草、豬苓、葶藶子、水紅花子等以利水滲濕化飲,兼血瘀者,予丹參、桃仁、紅花、川芎、白僵蠶、地龍等以活血化瘀通絡。氣虛甚者,原方合四君子湯加減。血虛者,原方合歸脾湯加減。陰虛甚者,原方合天王補心丹加減。陽虛者,原方合麻黃附子細辛湯或金匱腎氣丸加減。陰陽兩虛者,原方合炙甘草湯加減。臨證用藥根據(jù)患者具體情況,上述方劑可相須配伍應用。

    3.2 整體觀念,兼顧五臟 樊瑞紅主任繼承馬連珍教授五臟同治學術思想,認為心的病變并非一臟疾病。人體是一個整體,心與肝、心與脾、心與肺、心與腎、心與胃是相互為用,相互影響[4]。

    如針對年輕患者或絕經(jīng)期婦女的竇性心動過速,由于工作競爭壓力大或家庭的不和睦,易致肝氣不舒,失于調(diào)達,肝郁氣滯,氣滯血瘀,痹阻于胸,臨床常有心悸、心煩易怒、夜寐不安、兩脅脹痛等表現(xiàn),舌暗紫苔黃脈弦澀?!堆κ厢t(yī)案·求病臟》指出:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏。”可予調(diào)律湯,加砂仁 10 g,元胡 10 g,柴胡 10 g,香附 10 g,枳殼10 g,以心肝同治[5]。而對于緩慢性心律失?;蚩炻C合征的老年患者,多有心腎陽氣不足,不能溫煦周身臟腑血脈,寒凝心脈,脈絡不暢。心腎密切相關,心火下降于腎,與腎陽共同溫煦腎陰,使腎水不寒;腎水上濟于心,使心火不亢。心陽可以鼓動心臟搏動,腎陽能夠推動機體臟腑生理功能[6]。故治療上在益氣養(yǎng)陰,寧心安神大法同時,佐以回復心腎陽氣之法。原方加附子10 g,麻黃6~15 g,人參10~15 g,桂枝10 g,細辛3 g等以溫通心腎之陽,升散陽氣以達心腎同治之效[7]。再如針對心力衰竭兼有心律失常的患者,樊主任認為心肺同居上焦,心主血脈,上朝于肺,肺主宗氣,貫通心脈,兩者相互配合,保證氣血的正常運行,維持機體各臟腑組織的新陳代謝。若肺氣肅降,水道不利,易瘀水內(nèi)結,阻遏陽氣;肺朝百脈,若宣化失常,則氣機不暢、痹阻心脈,臨床上多有心悸氣短,胸悶喘促、咳嗽咯白黏痰,口唇紫紺,舌苔白膩,脈弦滑等表現(xiàn)。故此病常佐以宣肺利水之法,常在原方中佐以桑白皮15 g,葶藶子15 g,豬苓 15~30 g,茯苓 30 g 等以瀉肺利水,以心肺同治[8]。《靈樞·經(jīng)筋》記載:“足太陽之筋……結于肋,散于胸中?!薄鹅`樞·經(jīng)別》認為:“足陽明之正……屬胃,散之脾,上通于心?!迸R床上心系疾病多見胃系癥狀,如呃逆、胃脘脹滿、胃脘燒灼感、隱痛、腹脹、納差、苔白厚膩、脈沉澀。故常在方中佐以香附 10 g,枳殼 10 g,丁香 10 g,柿蒂 10 g,砂仁10 g,半夏15 g等,以理氣和胃,心胃同治。《素問·玉機真藏論》明確指出:“心受氣于脾?!毙钠槟缸觾膳K,陰陽相通,氣血相濟。心悸怔忡多與脾胃相關,如脾陽不足,水飲內(nèi)停,上凌于心,則予調(diào)律湯合苓桂術甘湯加減,以益氣養(yǎng)陰,溫陽化飲。

    3.3 中藥與現(xiàn)代藥理相結合 樊瑞紅主任認為作為一名中醫(yī)人除了要繼承中醫(yī)學術思想,還要積極地學習西醫(yī)學知識。不可拘泥一法一方,應做到博覽眾長,取長補短。故在治療心律失常的組方中,樊教授時常結合現(xiàn)代藥理學研究結果?,F(xiàn)代藥理學表明,五味子具有改變血液流變學、抗氧化、抗心肌缺血和降壓的作用[9],并且提高機體的免疫功能[10]。酸棗仁具有抗心律失常、保護心肌細胞、抗焦慮抑郁作用[11]。柏子仁主要有鎮(zhèn)靜、改善睡眠、改善記憶功能、抗虛損等作用。石斛主要是生物堿、石斛多糖以及水提物,具有增強機體免疫力、降低血糖及抗腫瘤等作用[12]。玉竹含有多糖、黃酮類、皂苷類等多種生物活性成分,具有降血糖、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。甘松含有甘松新酮,可影響cAMP-PKA傳導通路,明顯抑制心肌細胞的搏動紊亂,有抗心律失常的作用[13]??鄥⒅泻锌鄥A和苦參黃酮均能夠抗心律失常,并且注射液對烏頭堿所致心律失常,作用較快而持久,并有降壓作用[14]。秦皮能夠抗氧化,降尿酸,抗菌抗炎,同時有研究顯示秦皮素對大鼠心肌細胞肥大具有顯著的抑制作用[15]。葛根能夠降低血壓、擴張冠狀血管,改善正常代謝,由于葛根黃酮、黃豆甙元等成分可以影響細胞膜對鈉、鉀、鈣等離子的通透性,故可以對抗由急性心肌缺血、氯化鋇、氯化鈣引起的心律失常[16]。炙甘草具有抗病毒、保護心肌細胞作用,并且除了可以有效抑制快速心房起搏所致心房電重構,還能降低心率,減少室性心律失常發(fā)生[17]。從現(xiàn)代藥理學中可以看出調(diào)律湯全方具有改善心律失常效果的同時,還能夠抗炎、抗氧化、改善心肌供血,具有保護心肌細胞、提高免疫力等功效。樊教授以中醫(yī)辨證論治為核心,參西補中,常獲顯效。

    4 典型病案

    4.1 病案1 患者男性,72歲,因心悸伴胸悶、憋氣間作2年余,加重1天于2017年9月2日就診。既往冠心病病史5年余,心律失常,陣發(fā)性心房顫動史3個月,高血壓病史5年余?,F(xiàn)癥:神清,精神可,心悸伴胸悶、憋氣間作,每天發(fā)作2~3次,每次持續(xù)約40 min,氣短乏力,時頭暈無頭痛及惡心嘔吐,口干,納可,夜寐欠安,二便調(diào)。舌暗淡,苔白膩,脈沉。血壓(BP)150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同),雙肺(-),心率(HR):86次/min,律齊,雙下肢不腫。查心電圖示:竇性心律,V1-V3 T波低平倒置。動態(tài)心電圖(holter)示:平均心率82次/min,最快HR115次/min,最慢HR 66次/min,室上性期前收縮總數(shù)1 384次,陣發(fā)性心房顫動。中醫(yī)診斷:心悸,胸痹心痛,證候診斷:氣陰兩虛,心血瘀阻。西醫(yī)診斷:心律失常,陣發(fā)性心房顫動,冠心病,心功能Ⅱ級,高血壓2級,高危。治則:益氣養(yǎng)陰,寧心安神兼以活血。予調(diào)律湯加減:五味子10 g,酸棗仁20 g,玉竹15 g,葛根 24 g,苦參 15 g,秦皮 15 g,甘松 15 g,瓜蔞 15 g,薤白 15 g,三七 3 g,丹參 24 g,紅花 15 g,生龍齒30 g,天麻15 g,鉤藤15 g,炙甘草15 g。7劑,每日1劑,早晚分服。2診患者心悸、胸悶癥狀減輕,每天發(fā)作1~2次,每次持續(xù)20 min,同時氣短乏力、口干,寐欠安等癥狀均有好轉,舌淡,少苔,脈沉細,BP:130/80 mmHg,HR:78 次/min,律齊,在原方基礎上加石斛10 g,7劑,每日1劑,早晚分服。3診患者心悸胸悶癥狀進一步改善,每3日發(fā)作1次,未訴其他明顯不適,夜寐明顯好轉,舌淡紅,苔薄白,脈沉細,BP:120/70 mmHg,HR:72 次/min,律齊。于原方基礎上減玉竹,再予7劑,患者未再發(fā)心悸胸悶,遂每2日1劑鞏固療效。

    按語:本例患者年過七旬,且久病體虛,時氣短乏力、口干,舌暗淡,脈沉均為氣陰兩虛之象;心主血脈,血液運行賴以心氣推動,氣虛則無力行血,血行遲滯,瘀血內(nèi)生,痹阻心脈而致胸悶憋氣;脾主運化升清,脾虛則運化無權,清陽不升,則出現(xiàn)頭暈;心氣不足,心神失養(yǎng),則見心悸間作,夜寐欠安。樊瑞紅主任認為本病氣陰兩虛貫穿始終,而血瘀為疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物,故以調(diào)律湯加減,治以益氣養(yǎng)陰,寧心安神兼以活血,標本兼顧,攻補兼施。

    4.2 病案2 患者女性,68歲,因心悸乏力間作1 a,加重3 d,于2016年4月1日來診。既往冠心病病史10余年。高血壓病史10 a?,F(xiàn)癥:患者神情,精神可,心悸伴氣短乏力,偶有胸悶,無胸痛,偶咳無痰,四肢欠溫,納差,夜寐欠安,尿量少,大便干,2~3 d一行。舌淡,少苔,脈沉細。查BP:140/80 mmHg,雙肺(-),HR:47 次/min,律不齊,偶聞早搏,雙下肢不腫。查心電圖示:竇性心律,室上性期前收縮,I°房室傳導阻滯,V1~V6 T波低平。查holter示:平均 HR 52 次/min,最快 HR 68 次/min,最慢心率36次/min,大于2 s的長間期數(shù)15次。最長間期2 392 ms,室上性期前收縮總數(shù)2 102次,間歇性完全性右束支傳導阻滯,I°房室傳導阻滯。中醫(yī)診斷:心悸,證候診斷:心腎陽虛,心失所養(yǎng)。西醫(yī)診斷:心律失常,竇性心動過緩,室上性期前收縮,I°房室傳導阻滯,間歇性完全性右束支傳導阻滯,冠心病,心功能Ⅱ級,高血壓3級,極高危。治則:溫通心腎,益氣健脾安神。予調(diào)律湯合麻黃細辛附子湯加減:葛根 24 g,苦參 10 g,秦皮 10 g,玉竹10 g,甘松18 g,五味子15 g,遠志15 g,柏子仁20 g,酸棗仁 30 g,炙甘草 l5 g,炙麻黃 6 g,桂枝 10 g,細辛3 g,附子 10 g,砂仁 10 g,火麻仁 15 g。7 劑,早晚分服,每日1劑。2診患者心悸胸悶癥狀減輕,氣短乏力減輕,納增,夜寐欠安,但較前改善,尿量可,大便干,舌淡,少苔,脈沉細,查 BP:130/80 mmHg,雙肺(-),HR:58 次/min,律不齊.偶聞早搏,雙下肢不腫,在原方基礎上減砂仁,加首烏藤20 g,7劑,早晚分服,每日1劑。3診患者心悸胸悶癥狀基本消失,夜寐明顯改善,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈沉細,查:BP:120/80 mmHg,雙肺(-),HR:62 次/min,律齊,未及早搏,雙下肢不腫,于再7劑以鞏固。7 d后復查holter示:平均心率 64次/min,最快 HR 78次/分,最慢HR 48次/min,長間期數(shù)0次,最長間期1 688 ms,室上性期前收縮總數(shù)234次。I°房室傳導阻滯。

    按語:樊瑞紅主任認為心腎兩臟密切相關,腎為先天之本,元陰元陽封藏之所,五臟六腑皆賴其濡養(yǎng)。腎陽對心氣的激發(fā)、推動作用至關重要,只有腎陽充盈,陽盛陰秘,心氣才能充沛,動血有權。若心腎陽氣不足,不能溫煦周身臟腑血脈,則致寒凝心脈,脈絡瘀阻,而出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥。本病例患者年近七旬,久病體弱,時乏力、四肢欠溫、脈沉細可見其病根在腎,命門火衰,一身陽氣欠溫。而其心悸、氣短等癥狀為藏神功能失常的表現(xiàn)。故在治療上以調(diào)律湯合麻黃細辛附子湯加減,以達益氣養(yǎng)陰,寧心安神,回復心腎陽氣之效。

    5 結語

    樊瑞紅主任以調(diào)律湯作為治療心律失常的基礎方,可以明顯改善患者癥狀,提高生活質量,且無明顯不良反應,彰顯中醫(yī)特色。前期研究顯示,調(diào)律湯對心律失?;颊哂休^好的療效,特別是臨床上常見的室性期前收縮,房性期前收縮,不良反應少,復發(fā)率低。同時還能調(diào)整患者心率變異性,從長遠角度推斷還可能減少嚴重危險事件的發(fā)生[18],值得推廣應用。

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