如何預(yù)防總額控制下的醫(yī)療費用向個人自費轉(zhuǎn)移

袁一菡 曾喬林 曾子芮

（1四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心 成都 610041；2四川省人力資源和社會保障廳 成都 610041；3四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 成都 611130）

如何預(yù)防總額控制下的醫(yī)療費用向個人自費轉(zhuǎn)移

袁一菡1曾喬林2曾子芮3

（1四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心 成都 610041；2四川省人力資源和社會保障廳 成都 610041；3四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 成都 611130）

本文以總額控制付費制度下參保病人住院費用報銷情況為依據(jù)，分析了總額控制下的醫(yī)療費用向個人自費轉(zhuǎn)移的具體表現(xiàn)以及產(chǎn)生的原因，提出解決總額控制下醫(yī)療費用向個人自費轉(zhuǎn)移的辦法。

總額控制；醫(yī)療費用；個人自費轉(zhuǎn)移 ；預(yù)防辦法

基本醫(yī)療保險付費總額控制是實現(xiàn)“以收定支、收支平衡”原則的重要舉措，對控制定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用過快增長有釜底抽薪之效。但為了實現(xiàn)“結(jié)余歸己”，醫(yī)院采取很多“對策”：偷工減料、推諉病人、把醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移給患者等。如何解決總額控制下醫(yī)療費用向個人自費轉(zhuǎn)移，應(yīng)成為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)研究的課題。

1 資料與方法

本研究數(shù)據(jù)來源于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保病人，因前置胎盤出血和分娩在四川省某三級甲等醫(yī)院住院后的醫(yī)療費用報銷數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集時間為2016年8月9日至10月19日。調(diào)研采取訪談、查看病歷和費用清單相結(jié)合的方式。調(diào)查數(shù)據(jù)采用Excle軟件建立數(shù)據(jù)表格進行統(tǒng)計分析。

2 基本情況

2.1 調(diào)研統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付政策

2.1.1本調(diào)研統(tǒng)籌地區(qū)實行的是住院費用指標和總額雙控制結(jié)算辦法。理論上是單元付費和總額預(yù)付制的結(jié)合。住院費用指標主要有兩個：年次均統(tǒng)籌基金支付標準和年重復(fù)住院率標準。支付定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算方式實行按月預(yù)付，年終總決算。參保病人在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用仍然以按項目付費的方式進行結(jié)算。

2.1.2本調(diào)研統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用報銷標準。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付計算公式為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額=（住院總費用-起付線-自費費用-乙類藥品和部分支付診療項目費用×20%）×（75%+實足年齡×0.2%）。其中三級醫(yī)院起付線為800元，一個自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，起付線逐次降低100元，最低不低于160元。

2.2 調(diào)研地區(qū)住院收費和報銷情況

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院多收費、報銷與醫(yī)保政策不符、多收費和不按醫(yī)保政策報銷的情況見表1-表3。

據(jù)表4數(shù)據(jù)可以看出，參保病人住院費用實際報銷與按政策收費報銷相比，少報銷8188.07元，加上住院期間在門診繳費的1520元，如果在住院費里收取，按醫(yī)保政策可以報銷807.04元，共少報銷8995.11元。本應(yīng)由醫(yī)?；鸹蜥t(yī)院承擔(dān)的費用轉(zhuǎn)嫁到參保病人身上，住院平均實際報銷比例只有48.69%，個人負擔(dān)較重。如果完全執(zhí)行醫(yī)保政策和物價政策，個人平均實際報銷比例可以達到67.56%，與醫(yī)保制度設(shè)計吻合。

3 結(jié)果與分析

3.1 總額控制下的醫(yī)療費用向個人自費轉(zhuǎn)移的具體表現(xiàn)

具體表現(xiàn)有：收取物價部門規(guī)定不能另外收費的項目且作為自費不予報銷、超標準收費且作為自費不予報銷、甲類藥品和診療服務(wù)設(shè)施項目視為自費不予報銷、乙類藥品和診療服務(wù)設(shè)施項目視為自費不予報銷、甲類診療服務(wù)設(shè)施項目按乙類報銷、床位費支付標準低于醫(yī)保規(guī)定標準、住院費用在門診繳費等。

表1 醫(yī)院多收費情況 （單位：元）

表2 報銷與醫(yī)保政策不符情況 （單位：次、元）

表3 多收費和不按醫(yī)保政策報銷情況（單位：元、%）

3.2 總額控制下的醫(yī)療費用向個人自費轉(zhuǎn)移的原因

3.2.1 經(jīng)濟利益驅(qū)使。定點醫(yī)療機構(gòu)的收入與醫(yī)護人員的工資、獎金直接掛鉤，實行總額控制后，定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保獲得的收入是固定的，要增加本單位的經(jīng)濟收入，只能在參保人員自費和將本來應(yīng)該由醫(yī)保支付的費用轉(zhuǎn)嫁到參保人員身上下功夫。

3.2.2 信息不對稱。由于醫(yī)療技術(shù)和信息的壟斷性，參保人員不完全了解目前的物價政策、醫(yī)保政策和疾病診療規(guī)范，對那些屬于醫(yī)保藥品目錄和診療服務(wù)設(shè)施項目中的甲類、乙類和自費項目就更不清楚，很難對醫(yī)院形成群眾監(jiān)督機制。

3.2.3 醫(yī)療服務(wù)的特殊性。診治疾病醫(yī)療費用的多少完全取決于醫(yī)生的診療行為。醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜，疾病診治方案、手段眾多，可選藥品范圍很廣，醫(yī)療耗材費用彈性極大。對同一病例采用不同的治療方案、診療手段、藥品和耗材，產(chǎn)生的醫(yī)療費用的差異會很大。

3.2.4 患者的畏懼心理。病人及其家屬怕得罪醫(yī)務(wù)人員，擔(dān)心住院期間或再住院時醫(yī)護人員對病人的診治不利，即使發(fā)現(xiàn)疑問，也是敢怒不敢言。

表4 實際報銷與按政策收費報銷對比情況 （單位：元）

4 建議

4.1 深化付費方式改革

充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制，發(fā)揮“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束和風(fēng)險分擔(dān)機制的作用。結(jié)合基金預(yù)算管理，完善總額控制辦法，探索總額控制與點數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，實行按病種、按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

4.2 完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議

將全額自費率（自費費用占住院費用總額比例）和平均個人自付比例（含自費）控制指標納入定點服務(wù)協(xié)議。一般二級及以上醫(yī)療機構(gòu)全額自費率可以考慮在5%-10%之間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險平均個人自付比例（含自費）可以考慮在20%-30%之間，兩者都要根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的級別和特色適當(dāng)增減，全額自費率和平均個人自付比例每個指標每超過控制標準1%，就要扣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總額的0.5%。

4.3 嚴格執(zhí)行醫(yī)保監(jiān)管制度

全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)療費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變。將對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布。

同時，醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化。住院醫(yī)療管理要做到“一跟蹤、兩核對”“一跟蹤”是指病人診治過程的跟蹤監(jiān)督，“兩核對”是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對，對診治和收費進行全過程分析監(jiān)督。精細化審核醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人住院病歷、費用清單進行審核，除要做到醫(yī)囑、檢查檢驗報告單、費用清單三者一致外，還要審核收費價格、醫(yī)保藥品目錄和診療服務(wù)設(shè)施項目執(zhí)行情況。根據(jù)不符合規(guī)定的醫(yī)療費用計算出違規(guī)費用比例，按同期住院醫(yī)療費用總額，同比例折算出違規(guī)費用總額后不予支付。認為實施總額控制付費制度后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行審核的觀點是完全錯誤的，既是對醫(yī)保工作的不負責(zé)任，更是對參保人員的不負責(zé)任。

4.4 嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)考核獎懲機制

對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核辦法堅持兩個結(jié)合，即定期檢查與不定期抽查相結(jié)合，日常管理與年度考核相結(jié)合。嚴格將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，與定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制和等級信用掛鉤。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理、末位淘汰機制，破除定點醫(yī)療機構(gòu)“終身制”。嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理制度，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、物價政策和履行《協(xié)議》情況，將其評定為AAA、AA、A和無等級四個級別，把評定結(jié)果通過當(dāng)?shù)孛襟w向社會公布，并依據(jù)不同級別提出不同的管理措施，預(yù)留不同數(shù)額的周轉(zhuǎn)費用。

4.5 完善信息系統(tǒng)和結(jié)算項目庫

建立聯(lián)通統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用實時交易系統(tǒng)和醫(yī)療費用審核結(jié)算系統(tǒng)，與基金財務(wù)系統(tǒng)對接，實現(xiàn)從定點醫(yī)療機構(gòu)申報到醫(yī)療費用審核、結(jié)算、支付和監(jiān)管的系統(tǒng)化和計算機化。同時不斷細化醫(yī)保結(jié)算項目，建立或采用的標準代碼有疾病分類庫、藥品代碼庫（細分到商品名、劑型、規(guī)格及生產(chǎn)廠商）、診療項目庫、醫(yī)用材料庫、手術(shù)代碼庫、臨床科室代碼庫、醫(yī)師代碼庫，使醫(yī)保支付從“籠統(tǒng)賬”變?yōu)椤懊靼踪~”，為開展費用審核監(jiān)管創(chuàng)造有利條件，實現(xiàn)精確管理。既可以防止醫(yī)療機構(gòu)將本應(yīng)該由醫(yī)保支付的不按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，又可以防止將非醫(yī)保支付的納入醫(yī)保支付，杜絕不合理支付。

4.6 建立定點醫(yī)療機構(gòu)座談會制度

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)建立互相溝通的“合作博弈”關(guān)系。通過召開定點醫(yī)療機構(gòu)座談會，定期通報反饋各項指標執(zhí)行情況，分析存在問題的原因，探討解決問題的措施，雙方互相理解，形成合力，共同做好醫(yī)保服務(wù)工作。

4.7 加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍的建設(shè)

醫(yī)保政策、醫(yī)學(xué)知識和物價政策是不斷更新的，需要醫(yī)保經(jīng)辦人員和醫(yī)院相關(guān)人員加強學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)和醫(yī)保經(jīng)辦能力，為做好醫(yī)保經(jīng)辦管理工作奠定堅實基礎(chǔ)。

4.8 加大政策宣傳力度

使廣大參保人員充分了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督。

付費制度改革是一個不斷發(fā)展、完善、博弈的過程，也是一個漫長的過程，不可能一蹴而就，一勞永逸。特別是如何將各種付費方式做實，使醫(yī)療費用既得到實質(zhì)性的調(diào)控，又能最大限度地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求和確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，值得我們深入研究。

[1]四川省勞動和社會保障廳等.關(guān)于印發(fā)《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》的通知[Z].2000.

[2]四川省人力資源和社會保障廳.四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）[Z].2010.

[3]成都市物價局,成都市衛(wèi)生局.成都市醫(yī)療服務(wù)價格（試行）[Z].2003.

[4]成都市物價局,成都市衛(wèi)生局.成都市修訂部分醫(yī)療服務(wù)價格(一)的通知[Z].2004.

[5]成都市物價局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)價格(二)的通知[Z].2005.

[6]成都市物價局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)價格(三)的通知[Z].2005.

[7]成都市物價局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)價格(四)的通知[Z].2005.

[8]成都市物價局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于規(guī)范修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)價格的通知[Z].2006.

[9]成都市物價局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)成都市醫(yī)療服務(wù)新增和修訂項目價格的通知[Z].2008.

[10]成都市物價局,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于調(diào)整住院床位費收費標準的通知[Z].2010.

[11]成都市發(fā)展改革委,成都市衛(wèi)生局.關(guān)于修訂成都市部分醫(yī)療服務(wù)項目及價格的通知[Z].2011.

牢固樹立醫(yī)保成本意識。包括醫(yī)保在內(nèi)的社會保障成本，不是單純涉及基金預(yù)算平衡的部門經(jīng)濟學(xué)概念，而是關(guān)系到社會總負擔(dān)和經(jīng)濟發(fā)展動力的重要平衡指標。近年來，隨著社會保障的快速發(fā)展并成為廣大國民重要的權(quán)益，出現(xiàn)了一種極具危害的社會現(xiàn)象：只求保障不計負擔(dān)；只關(guān)注服務(wù)補償不考慮支付成本。與一邊倒的公眾輿論相對應(yīng)的是日益沉重的企業(yè)和財政社會福利負擔(dān)。只有醫(yī)保成本成為社會公眾重要關(guān)切，醫(yī)保付費機制的探索和作用發(fā)揮才能取得廣泛共識。

確立總額控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整并重的指導(dǎo)方針。醫(yī)保基金預(yù)算管理，關(guān)系社會負擔(dān)的總體平衡和長期平衡、地區(qū)部門間的利益調(diào)整和相關(guān)領(lǐng)域的制度銜接。確立以醫(yī)保成本管理為核心的總額控制與結(jié)構(gòu)調(diào)整并重的基本方針，有利于實現(xiàn)相關(guān)領(lǐng)域的綜合配套改革和機制協(xié)同。

加快醫(yī)保統(tǒng)籌，探索談判機制。沒有一定數(shù)量級的醫(yī)保消費和基金集聚，連總額控制都做不到，更談不上結(jié)構(gòu)調(diào)整。而有了足夠的醫(yī)保資源能量，不會談判，也只是跟著患者后面去埋單。

實施真正符合基金預(yù)算管理的全口徑總額控制。至少在一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，總額控制是預(yù)算意義上全口徑基金支出總量，而不是按不同管理層次（市級統(tǒng)籌下的區(qū)縣）和分險種（職工與居民、住院與門診、基本與大病等）確定的總額控制。

——摘自陳金甫《醫(yī)保成本論：總額控制重在資源成本管理——兼談付費機制在資源配置中的作用》（《中國醫(yī)療保險》2013年第12期）

How to Prevent the Transfer of Medical Expenses to Individuals under the Total Amount Control

Yuan Yihan1, Zeng Qiaolin2, Zeng Zirui3(1Health Service Guidance Center of Sichuan Province,Chengdu, 610041;2Sichuan Provincial Human Resources and Social Security Department, Chengdu, 610041;3Sichuan Agricultural University, Chengdu, 611130)

Based on the reimbursement of hospitalization expenses of insured patients under the total amount control, this paper analyzes the specific manifestations and causes of medical expenses transfer to individuals, and puts forward some solutions.

total amount control, medical treatment charge, transfer of fees to individuals, prevention measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-52-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.016

2017-3-22

袁一菡，四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心會計，主要研究方向：醫(yī)療保險，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)院管理。