云南省建立長期照護(hù)保險體系的思考

易守寬 張慶才

（1云南財經(jīng)大學(xué)勞動與社會保障研究中心 昆明 650221；2云南省醫(yī)療保險研究會 昆明 650200）

云南省建立長期照護(hù)保險體系的思考

易守寬1張慶才2

（1云南財經(jīng)大學(xué)勞動與社會保障研究中心 昆明 650221；2云南省醫(yī)療保險研究會 昆明 650200）

目前，云南省失能老人已達(dá)到57萬，平均4名老人中就有1名失能人員。為了積極應(yīng)對老齡化帶來的沖擊，建立老年人長期照護(hù)保險體系已成為當(dāng)務(wù)之急。建立長期照護(hù)保險應(yīng)遵循社會保險的基本原理、基本原則，如參保機(jī)會公平原則、以基本保險為主體的多層次原則、責(zé)任分擔(dān)原則、?；镜脑瓌t，等等。

失能老人；長期照護(hù)保險；云南省

據(jù)《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》統(tǒng)計，在我國，有4031萬屬于完全不能自理和部分不能自理的老人。調(diào)查顯示，失能老人的照護(hù)需求將呈現(xiàn)出日益增加和多樣化趨勢。人力資源社會保障部順應(yīng)時代要求，于2016年7月選擇15個城市開展長期照護(hù)保險制度試點，探索以社會互助共濟(jì)的方式籌集資金，為長期失能人員提供基本生活照料和與基本生活相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。筆者認(rèn)為，這項試點是對我國社會保險制度的一項新的理論與實踐相結(jié)合的探索，具有理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新的意義。云南也面臨著老齡化和老年人口失能的挑戰(zhàn)。所以，對云南省老年人長期照護(hù)保險體系的研究也應(yīng)該提上日程，為下一步建立照護(hù)保險制度奠定理論基礎(chǔ)和思想基礎(chǔ)。

1 云南省失能老人概況

1.1 基本情況

截止到2015年底，云南省已有65歲以上人口422萬人。其中，失能老人約57萬人。分析失能老年人群的性別結(jié)構(gòu)，男性有277020人，占老年人口總數(shù)的48.60%；女性有292980人，占老年人口總數(shù)的51.4%。在65歲及以上失能老年人群中，80歲及以上的有283290人，占老年人口總數(shù)的49.70%。文化程度方面，小學(xué)及以下的有393870人，占69.1%。喪偶的老年人有151050人，占26.5%。獨立居住的失能老人有191520戶，占33.55%，夫妻同住的占4.94%，失能老年人空巢家庭有79800戶，占14%。從經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展現(xiàn)狀看，云南省總體步入工業(yè)化、城鎮(zhèn)化，但出現(xiàn)了“未富先老”的情況，老年人口占全省總?cè)丝诘谋壤粩嗌仙?，如?所示。

由表1可見，云南省60歲以上老年人口所占比例呈不斷上升趨勢。值得關(guān)注的是，失能老人的經(jīng)濟(jì)狀況普遍較差，主要原因在于勞動能力減弱、經(jīng)濟(jì)來源減少和體弱多病。其中，從企業(yè)退休的老年人其主要經(jīng)濟(jì)來源是養(yǎng)老金，因退休早，養(yǎng)老金偏低。其他經(jīng)濟(jì)來源主要是子女資助、年輕時的積蓄。城鄉(xiāng)居民中的老年失能人員主要經(jīng)濟(jì)來源為城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金，平均每月為60元-200元。失能老人中患有慢性病的占95%以上。

1.2 日常生活自理能力

筆者對昆明地區(qū)4家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、1517名老人的日常生活自理能力進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果如表2所示。

從日?；顒幽芰砜?，受損能力最嚴(yán)重的是做飯，有66.88%的失能老年人“做不了”；其次為洗衣服，有55.06%的失能老年人不能獨自洗衣服。大部分老年人的基本生活不能自理。

表1 云南省60歲以上老年人口所占比例表

表2 昆明地區(qū)部分老人基本生活自理能力調(diào)查情況

1.3 失能老人長期照護(hù)需求

目前，云南省失能半失能老人呈現(xiàn)基數(shù)大、增長快、空巢多、貧困面廣等特點。其中，每4位老年人中就有一個失能或半失能老人。同時，失能老人的照護(hù)需求呈現(xiàn)多樣化趨勢。

調(diào)查顯示，失能、半失能老年人在日常生活、休閑娛樂、醫(yī)療護(hù)理和精神心理健康等方面都需要加強關(guān)注，照護(hù)需求呈現(xiàn)多樣化。因此，我國應(yīng)加快建立長期照護(hù)保險制度，發(fā)展社會養(yǎng)老事業(yè)，提升失能老人長期照護(hù)質(zhì)量。在建立基本照護(hù)保險制度的同時，鼓勵商業(yè)保險公司針對云南老年人收入水平、意外發(fā)生幾率及老年疾病、護(hù)理特點等，開發(fā)老年人商業(yè)綜合護(hù)理保險產(chǎn)品，提供分層分類護(hù)理服務(wù)，并為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供老年人意外傷害保險，擴(kuò)大老年人保險范圍。

2 云南省長期照護(hù)保險體系的構(gòu)建

國家主管部門出臺的長期照護(hù)保險試點文件，對制度目標(biāo)、基本原則、籌資等均有指導(dǎo)性意見。已經(jīng)開展試點的地區(qū)也有探索。筆者從社會保險的基本原理、基本原則出發(fā)，談?wù)劷㈤L期照護(hù)保險制度的幾點思考。

2.1 長期照護(hù)保險制度目標(biāo)

長期照護(hù)保險制度的目標(biāo)是為云南省失能老人提供綜合性的長期照護(hù)，包括生活起居、與基本生活相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理以及精神健康等方面，主要是生理和心理方面的長期照護(hù)，保證失能、失智老人的基本生活能夠得到照顧，基本身體機(jī)能能夠得以維持或恢復(fù)，使其能夠有尊嚴(yán)的生活。

2.2 .長期照護(hù)的基本原則

首先應(yīng)堅持公平公正原則。即確保公民參加長期照護(hù)保險制度的機(jī)會公平。依據(jù)長期照護(hù)保險跟從基本醫(yī)療保險的原則，所有參加基本醫(yī)療保險的職工和城鄉(xiāng)居民都有權(quán)利參加長期照護(hù)保險。我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋，全民都應(yīng)該參加長期照護(hù)保險，這既是維護(hù)公民合法權(quán)益的要求，也是發(fā)揮社會保險大數(shù)法則效應(yīng)、增強制度抵御風(fēng)險能力的需要。為此，應(yīng)實行強制性參保原則，防止逆向選擇。這里所說的強制性參保原則，是社會保險的一項重要原則，目的是維護(hù)公民人人享有公平參保的權(quán)益。對于經(jīng)濟(jì)困難、繳納不起保險費的弱勢群體，要像基本醫(yī)療保險那樣，由政府資助其參保。

其次應(yīng)堅持以基本保險為主體的多層次原則。多層次是社會保險法規(guī)定的社會保險的基本原則之一，其中基本保險一定要由政府舉辦，以確保人人公平享有，補充保險由市場來辦，以滿足不同層次的保障需求。這里之所以強調(diào)基本保險由政府舉辦，是為了保證基本制度的公平性和普惠性，讓經(jīng)濟(jì)困難的窮人也能參加基本保險。否則，如果僅有以營利為目的的商業(yè)補充保險，廣大最需要保障的低收入人群將會因經(jīng)濟(jì)困難而被拒之門外，違背社會保險制度建設(shè)初衷。因此，我們要建立的長護(hù)保險制度，應(yīng)該是以基本保險制度為主體、多種形式補充保險共同發(fā)展的制度體系。在補充保險中，商業(yè)長護(hù)保險應(yīng)成為主要發(fā)展層次。

第三是應(yīng)堅持多渠道籌資機(jī)制。這是制度可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。借鑒基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險制度籌資模式，建立長期照護(hù)保險制度，從設(shè)計開始，就應(yīng)當(dāng)實行政府、單位、個人和社會捐助等多渠道籌資機(jī)制。要從責(zé)任分擔(dān)（或共擔(dān)）的社會保險原則出發(fā)，強化個人責(zé)任，并形成政府與個人、單位與個人的合理分擔(dān)機(jī)制。筆者了解到，江蘇南通市、江蘇荊門市等試點城市已經(jīng)建立起包括個人繳費在內(nèi)的多渠道籌資機(jī)制，是令人可喜的、符合社會保險法要求的探索。

第四是應(yīng)堅持?；镜脑瓌t。在保障水平上，從低水平起步，才能走出穩(wěn)中求進(jìn)之路。在保障對象上，宜按照從窄到寬的漸進(jìn)步驟，先將重度失能（完全失能）人員的照護(hù)費用納入基金支付范圍，再視基金承受能力，確定半失能人員的納入步驟。

第五是應(yīng)堅持因地制宜的原則。云南省位于我國西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，且區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，在制定長期照護(hù)保險制度時應(yīng)按照“因地制宜”的原則，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，整體綜合考慮，按照漸進(jìn)的原則適度調(diào)整。

2.3 長期照護(hù)的實施步驟

云南省在建立長期照護(hù)保險制度過程中，需要試點突破，形成符合國家基本原則和本地實際的照護(hù)模式。建議首選昆明開展試點，根據(jù)具體情況再擴(kuò)大到玉溪、曲靖等周邊地區(qū)。在此基礎(chǔ)上向全省推開。

參照外省一些城市的做法，現(xiàn)將試點內(nèi)容表述如下：

2.3.1 試點范圍、基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式

（1）試點范圍

照護(hù)保險試點參保對象為昆明市基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員。

（2）基金籌集標(biāo)準(zhǔn)

在照護(hù)保險建立初期，可按照昆明市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1‰左右確定（2015年昆明市城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入33955元），籌集標(biāo)準(zhǔn)暫定為300元/人·年，其中政府補助每人120元（40%）、個人繳納每人90元（30%）、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人90元（30%）?；鸬幕I集可以隨人均收入和生活水平的提高由政府適時調(diào)整，逐步提高政府補助、個人繳費在籌資總額中的比重。

（3）基金籌集方式

照護(hù)保險制度基金的籌集可按年度一次性繳納。對于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員可由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從個人醫(yī)保賬戶中劃撥，參加居民醫(yī)療保險的在繳納居民基本醫(yī)療保險費時，未成年人以及在校學(xué)生可以少繳或不繳，城鎮(zhèn)最低生活保障和傷殘人員等困難群體由政府資助參保。

資金的籌集方式可在每年年初按照參加照護(hù)保險的居民醫(yī)保和職工醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金。市財政于每年年初一次性劃入政府財政補助部分。

照護(hù)保險基金應(yīng)實行多渠道籌集方式，擴(kuò)寬資金籌集渠道，接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)體和個人的捐助。將福利公益基金納入資金籌集范圍，保證資金來源。

2.3.2 保險待遇

（1）享受保險待遇條件

對于因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能的老人，對于通過治療能夠恢復(fù)基本身體機(jī)能的，經(jīng)過6個月以上的治療，符合《日常生活活動能力評定量表》(Barthel指數(shù)評定量表)重度失能標(biāo)準(zhǔn)，生活不能自理、需要長期照護(hù)的參保人員，享受照護(hù)保險待遇。同時，逐步擴(kuò)大保險覆蓋人群，適時將中度失智、失能老人納入保障范圍。

（2）待遇保障范圍

參保人員發(fā)生的的床位費、照護(hù)服務(wù)費、護(hù)理設(shè)備使用費、護(hù)理耗材等照護(hù)費用納入照護(hù)保險支付范圍，由保險基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。同時必須接受定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)，超出標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的服務(wù)費用按比例報銷。

（3）待遇保障標(biāo)準(zhǔn)

符合享受待遇條件的人員，屬于照護(hù)保險支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，不設(shè)起付線，由照護(hù)保險基金按比例支付，此項標(biāo)準(zhǔn)由照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予評定。

2.3.3 結(jié)算辦法和流程

下面以照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)為例進(jìn)行分析。

（1）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

對于符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)費用，實行床日包干管理，按床日定額結(jié)算，床日費標(biāo)準(zhǔn)目前暫定為70元(可按醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院分檔)。定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)為被照護(hù)對象提供的服務(wù)確定照護(hù)費用，不得違反規(guī)定提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)費用。參保人員享受照護(hù)保險待遇的，按標(biāo)準(zhǔn)給予報銷，在支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)結(jié)算。

（2）結(jié)算流程

參保人員憑本人社會保障卡接受定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，照護(hù)服務(wù)終結(jié)后，照護(hù)服務(wù)費用通過社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。照護(hù)服務(wù)費用中，應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，由參保人員個人支付給定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由照護(hù)保險基金支付的費用，由照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的照護(hù)服務(wù)費用和服務(wù)質(zhì)量。不符合規(guī)定的，照護(hù)保險基金不予支付；符合規(guī)定的，可預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終考核結(jié)算。

2.3.4 定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

（1）協(xié)議管理

照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、約定的服務(wù)范圍，與相關(guān)機(jī)構(gòu)人員實行協(xié)議管理，簽訂相關(guān)的服務(wù)協(xié)議。

（2）退出機(jī)制

照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反照護(hù)保險服務(wù)協(xié)議，造成照護(hù)保險基金損失的，由照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金。同時按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停照護(hù)保險服務(wù)、解除照護(hù)保險服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

3 相關(guān)措施及建議

建立長期照護(hù)保險制度，是一項系統(tǒng)工程，是一項制度創(chuàng)新。需要發(fā)揮各方面的積極性，形成共建共享合力。

3.1 發(fā)揮政府與市場（社會）兩個積極性

在建立長期照護(hù)保險制度中，既要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，又要充分發(fā)揮市場和社會的作用。例如，政府應(yīng)重視非營利組織的重要作用，大力扶植和培養(yǎng)非營利組織；從尊重失能老人的感情和生活習(xí)慣出發(fā)，注重發(fā)揮家庭照護(hù)的基礎(chǔ)作用，從支付政策上支持家庭照護(hù)的發(fā)展（包括鄰居、失能老人的同事等）；加強照護(hù)人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)培訓(xùn)數(shù)以萬計的照護(hù)人員，包括建立穩(wěn)定的培養(yǎng)培訓(xùn)制度、持證上崗制度、專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升制度和新酬制度、獎勵制度，等等。

3.2 加強對基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)的追蹤調(diào)查和統(tǒng)計分析

在構(gòu)建長期照護(hù)保險制度時，應(yīng)關(guān)注相關(guān)基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)的重要性，做好相關(guān)規(guī)劃工作，對老年人的健康狀況和生活自理能力進(jìn)行追蹤調(diào)查；對老年人的慢性疾病情況、平均每年的醫(yī)療費用、不同失能老人的長期護(hù)理需求等做好統(tǒng)計分析，為科學(xué)界定長期照護(hù)保險費率，設(shè)計切實可行的籌資機(jī)制奠定堅實的基礎(chǔ)。

3.3 實現(xiàn)建立制度與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的互動

“十三五”期間，云南經(jīng)濟(jì)的加快發(fā)展為長期照護(hù)保險制度的發(fā)展提供物質(zhì)基礎(chǔ)，長期照護(hù)保險的有效運行也會反過來促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。按照云南現(xiàn)有的失能和半失能人數(shù)，以3名失能人員配備1名服務(wù)人員計算，云南可安置近20萬人實現(xiàn)就業(yè)。但是，要實現(xiàn)這個目標(biāo)，培訓(xùn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這就要求社保機(jī)構(gòu)、教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)加強互動，做好銜接，形成合力，才能實現(xiàn)長期照護(hù)保險與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相互促進(jìn)的良好局面。

[1]戴衛(wèi)東.長期護(hù)理保險：理論、制度、改革與發(fā)展[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2014.

[2]劉金濤.老年人長期照護(hù)保險制度研究[M].北京：科學(xué)出版社，2014.

[3]施巍巍.發(fā)達(dá)國家老年人長期照護(hù)制度研究[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2012.

[4]王凱.德國長期照護(hù)保險制度概述及對我國的啟示[J].科技經(jīng)濟(jì)市場，2015（7）：92－94.

[5]唐鈞.失能老人護(hù)理補貼制度研究[J].江蘇社會科學(xué)，2014（2）：75－82.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Thoughts on Establishing Long-term Care Insurance System in Yunnan

Yi Shoukuan1,Zhang Qingcai2(1Research Center of Labor and Social Security, Yunnan University of Finance and Economics, Kunming,650221;2Yunnan Medical Insurance Research Association, Kunming, 650200)

At present, the disabled elderly in Yunnan has reached 570 thousand, with an average of 1 disabled person out of 4 elderly. In order to cope with the impact of aging, the establishment of long-term care insurance system for the elderly has become an urgent task. The establishment of long-term care insurance should follow the basic principles of social insurance, such as the principle of shared responsibility and opportunity equity,etc..

disabled elderly, long-term care insurance, Yunnan Province

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-44-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.014

2017-6-27

易守寬，云南省政府參事，云南財經(jīng)大學(xué)勞動與社會保障研究中心主任，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會保障。