珠海市門診統(tǒng)籌制度推進分級診療的成效分析與思考

程智濤 肖鈺娟 龔小菲

（珠海市人力資源和社會保障局 珠海 519000）

珠海市門診統(tǒng)籌制度推進分級診療的成效分析與思考

程智濤 肖鈺娟 龔小菲

（珠海市人力資源和社會保障局 珠海 519000）

珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌自2009年7月實施以來，在促進醫(yī)療資源合理配置，方便群眾就醫(yī)，減輕參保人就醫(yī)負擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。為適應(yīng)分級診療的新要求，又于2016年10月出臺了新的《珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》，大力開展高血壓、糖尿病分級診療工作，取得了一定成效。但基層能力不強、簽約率不高這個在全國普遍存在的問題，珠海也存在，應(yīng)該把強基層與建機制結(jié)合起來，調(diào)動醫(yī)護人才積極性，堅持“人才強基層”的治本之道。

基本醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌；分級診療；高血壓；糖尿病

珠海市于2009年7月1日開始實施《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》（珠府〔2009〕74號），建立起覆蓋所有基本醫(yī)療保險參保人的普通門診統(tǒng)籌制度，保障參保人除門診特定病種疾病的門診醫(yī)療。截至2017年8月底，共有100.9萬名參保人在門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)進行簽約。2016年門診統(tǒng)籌就診為254.9萬人次，次均醫(yī)療費用為75.4元。在實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，方便群眾就醫(yī)，減輕參保群眾就醫(yī)負擔(dān)等方面發(fā)揮了巨大作用。

表1 2012-2016年珠海市門診統(tǒng)籌支出情況表

表2 高血壓、糖尿病分級診療待遇表

表3 服務(wù)人群組結(jié)算額度

1 主要做法及實施情況

1.1 資金籌集及支出情況

珠海市門診統(tǒng)籌資金按社保年度籌集，啟動之初每人每年的籌集標準為100元。2016年對基本醫(yī)療保險制度進行整合后，門診統(tǒng)籌不再單設(shè)基金，從基本醫(yī)療保險一檔參保人（統(tǒng)賬結(jié)合職工）個人賬戶中按每人每年50元標準劃轉(zhuǎn)到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶，二檔參保人（單建統(tǒng)籌職工、城鄉(xiāng)居民）門診統(tǒng)籌資金與基本醫(yī)療保險費一并征收，門診統(tǒng)籌所支付的醫(yī)療費用從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出。

2016年，珠海市門診統(tǒng)籌支出1.2億元，同比增長15.13%，全市門診統(tǒng)籌次均費用75.4元，同比增長12.2%（見表1）。全市79家門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)有23家機構(gòu)次均費用增長超過30%，6家機構(gòu)增長率超過50%。

1.2 待遇水平

1.2.1 普通門診費用報銷比例及限額。參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生符合規(guī)定的費用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%，不設(shè)起付線和封頂線；因病情需要經(jīng)門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其他門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)急診的，發(fā)生屬門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用由基金支付50%，個人支付50%，社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計1500元（含自付部分）。

1.2.2 “兩病”分級診療報銷比例及限額。根據(jù)國家、廣東省和珠海市的醫(yī)改要求，為引導(dǎo)高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）參保人合理、方便就醫(yī)，切實減輕醫(yī)療費用負擔(dān)，珠海市于2016年5月出臺了《關(guān)于基本醫(yī)療保險實施高血壓、糖尿病分級診療有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2016〕128號），符合“兩病”診斷標準的新增參?；颊?，不再進行“兩病”門診特定病種認定，將新增“兩病”參保人統(tǒng)一納入門診統(tǒng)籌管理，保證“兩病”分級診療工作的順利實施。

從表2可以看出：一是“兩病”分級診療后基金支付比例提高了。原已認定的“兩病”門診特定病種參保人，與其門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)所屬“三師”團隊（由大醫(yī)院?？漆t(yī)師和基層全科醫(yī)師、護師組成）簽約。納入門診統(tǒng)籌管理后，符合規(guī)定的費用由統(tǒng)籌基金支付70%，比按門診特定病種管理時報銷比例提高了10個百分點，且醫(yī)療費用報銷無封頂線，大大減輕了“兩病”參保人的醫(yī)療費用負擔(dān)。二是轉(zhuǎn)診時基金支付比例提高了。與普通門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)簽約的高血壓、糖尿病參保人，由門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例從原來的30%提高到50%。參保人在門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)的后顧之憂和醫(yī)療費用負擔(dān)明顯減輕。

1.3 費用結(jié)算和超支補償

珠海市門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按“總額預(yù)算，定額結(jié)算”的原則按月結(jié)算，年度清算，并建立“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的激勵約束機制。目前，門診統(tǒng)籌按“人頭+年齡”付費的方式結(jié)算，依據(jù)參保人群的年齡、疾病構(gòu)成等因素，將參保人分為5個服務(wù)組群，每個組群設(shè)定1個年定額結(jié)算額度，由社保經(jīng)辦部門根據(jù)每個參保人的月定額結(jié)算額度及門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)簽約服務(wù)的參保人數(shù)，每月與門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)結(jié)算，具體結(jié)算額度見表3。

該結(jié)算方式有助于醫(yī)療機構(gòu)因病施治、合理用藥、合理治療，有效抑制過度使用醫(yī)療資源，促使醫(yī)療提供方與參保人相互監(jiān)督。同時，對門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)因簽約人數(shù)、疾病構(gòu)成差異等原因造成的超支，在年結(jié)算額度超支1%以上的部分可予以適當補償。

2016社保年度，為推進“兩病”分級診療工作的開展，珠海市兩次提高門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算額度，為門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)開展分級診療工作提供強大的資金支持，全市門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)結(jié)算額度使用率為64%，有5家門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)費用超出年結(jié)算額度，其中香洲區(qū)拱北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超支13%。

1.4 醫(yī)療服務(wù)管理

珠海市門診統(tǒng)籌采取“首診定點到社區(qū)”的就醫(yī)管理模式，即參保人按個人意愿，在本市門診統(tǒng)籌定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或鎮(zhèn)衛(wèi)生院中選擇一家作為其普通門診就醫(yī)機構(gòu)，一定一年。下一年度參保人可以根據(jù)自己的認可程度，重新選定另外一家定點機構(gòu)，手續(xù)非常簡便，只要在下一年度開始前3個月內(nèi)到新的定點機構(gòu)辦理選定手續(xù)，不需辦退出手續(xù)。

這種制度設(shè)計一方面能保證參保人相對穩(wěn)定的定點醫(yī)療，又留下了相對自由就醫(yī)的空間；另一方面，讓參保人可以對定點醫(yī)療機構(gòu)“用腳投票”，在定點醫(yī)療機構(gòu)之間形成一定的競爭氛圍，從而進一步推動社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)改善服務(wù)，提高水平，吸引和留住參保人，逐步形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。目前，門診統(tǒng)籌定點服務(wù)機構(gòu)有79家共190多個服務(wù)網(wǎng)點，為參保人提供方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。

表4 2012-2016年珠海市門診統(tǒng)籌簽約情況表

表5 部分醫(yī)藥、社區(qū)機構(gòu)藥品價格調(diào)查統(tǒng)計表（拜唐蘋50毫克×30片）

2 門診統(tǒng)籌制度運行存在的問題

珠海市門診統(tǒng)籌制度實施以來，總體運行情況良好，群眾看病的經(jīng)濟負擔(dān)進一步減輕，促進了醫(yī)療資源的相對合理利用。但門診統(tǒng)籌運行過程中仍存在不足，有待改善。

2.1 門診統(tǒng)籌有效簽約率不高

雖然醫(yī)療保險政策加大了對基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的引導(dǎo)，但“兩病”分級診療實施效果仍不理想，門診統(tǒng)籌有效簽約率不高。2017年上半年門診統(tǒng)籌就診人次較去年同期下降8.9%，實施8年來門診統(tǒng)籌就診人次首次出現(xiàn)下降。

從表4可以看出，珠海市近5年門診統(tǒng)籌有效簽約率不高，2014-2016年均在65%左右。許多原已認定“兩病”門診特定病種并簽約“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的參保人，以不能滿足醫(yī)療需求為由，要求恢復(fù)其原有門診特定病種資格和待遇。

2.2 基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足

通過實行門診統(tǒng)籌，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診量明顯增加。但是，基層醫(yī)療機構(gòu)依然存在服務(wù)能力不足的問題。主要體現(xiàn)在醫(yī)師人數(shù)不足和素質(zhì)不高、藥品種類少、藥價高等問題。2015年珠海市公立醫(yī)院實行藥品和醫(yī)用耗材零差率政策，降低了公立醫(yī)院看病的成本，由于珠海市大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)屬民營醫(yī)療機構(gòu)，其部分藥品價格反而高于三級醫(yī)院價格，如阿卡波糖片（拜唐蘋）、二甲雙胍等社區(qū)常用藥品，同規(guī)格下社區(qū)價格均高于醫(yī)院、藥店價格（見表5）。諸多因素造成“兩病”患者基層就醫(yī)人數(shù)的下降。

隨著門診統(tǒng)籌制度的不斷運行，分級診療工作的持續(xù)推進，參保人員的醫(yī)療需求被不斷釋放，基層醫(yī)療機構(gòu)有限的服務(wù)能力已經(jīng)無法滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

2.3 門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)費用管理結(jié)構(gòu)分化

全市門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)對費用額度的總體使用率不高，僅為64%，79家機構(gòu)中有41家機構(gòu)額度使用率低于50%；費用管理方面超支和提供服務(wù)不足現(xiàn)象并存。一方面，簽約人數(shù)多的定點機構(gòu)，存在控費意識不強的情況，2016社保年度有2家門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，簽約人數(shù)均超過2萬人，年度門診統(tǒng)籌實際醫(yī)療費用1000萬元左右，存在超支情況；另一方面，簽約人數(shù)少的定點機構(gòu)，費用平衡壓力大。全市共有29家門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)有效簽約人數(shù)不足1000人，部分機構(gòu)提供門診統(tǒng)籌服務(wù)不足，個別機構(gòu)負責(zé)人擔(dān)心費用超支，簽約新認定“兩病”的參保人有較大壓力。

3 門診統(tǒng)籌制度的改進措施

3.1 切實把強基層作為分級診療的基石

基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足，是簽約率從2012年的79.10%下降到2016年的65%左右的根本原因所在，是參保人“用腳投票”的結(jié)果。因此，應(yīng)該切實把強基層作為分級診療的基石來抓，而不是作為口號來喊；不僅要看建了多少個基層機構(gòu)、買了多少先進設(shè)備，更要看這些基層機構(gòu)的服務(wù)能力是否承擔(dān)起分級診療的要求，因為能力不足一直是基層的軟肋。為此，要把強基層與建機制結(jié)合起來，建立和完善基層人才培養(yǎng)培訓(xùn)機制、激勵保障機制，充分調(diào)動基層醫(yī)護人員的積極性，堅持“人才強基層”的治本之道；加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，醫(yī)療資源配置向基層傾斜；衛(wèi)計與社保聯(lián)動，形成強基層的合力；完善醫(yī)保監(jiān)管機制，細化門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，對門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的相關(guān)信息向社會公開，強化監(jiān)管力度，對于存在嚴重醫(yī)療保險欺詐行為、參保人滿意度較低的定點服務(wù)機構(gòu)，解除定點服務(wù)協(xié)議，取消其定點服務(wù)資格，優(yōu)化門診統(tǒng)籌服務(wù)環(huán)境。

3.2 繼續(xù)加強醫(yī)保對基層的支持

一是政策支持。雖然醫(yī)保政策引導(dǎo)基層就醫(yī)的作用和效果不理想，但并非沒有效果。因此，醫(yī)保支付政策向基層傾斜的措施不可放棄。應(yīng)在加大基金測算力度和提高測算水平、準確把握基金承受能力的基礎(chǔ)上，適當提高門診統(tǒng)籌定額結(jié)算額度。二是管理支持。加強對門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)費用管理的指導(dǎo)，以提高參保人門診待遇水平和基金使用率。三是持續(xù)推進“兩病”分級診療，針對運行中存在的問題，積極與衛(wèi)計部門協(xié)作，做細做實“兩病”分級診療工作，包括探索“兩病”患者基層就醫(yī)的利好政策、積極開展基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)等，從多方面推進“兩病”分級診療。

[1]珠海市人民政府.關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知（珠府〔2009〕74號）[Z].2009.

[2]珠海市人力資源和社會保障局.關(guān)于基本醫(yī)療保險實施高血壓、糖尿病分級診療有關(guān)問題的通知（珠人社〔2016〕128號）[Z].2016.

[3]文學(xué)國,房志武.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告（2014-2015）[M].北京：社會科學(xué)文獻出版社,2015:35.

培養(yǎng)一大批合格的全科醫(yī)生是實施分級診療的關(guān)鍵所在

“強基層”能否強起來，分級診療能否實施起來，關(guān)鍵還是在人，在于有沒有一大批“德醫(yī)雙馨”的全科醫(yī)生人才。曾有人提出用行政辦法規(guī)定“基層（社區(qū)）首診制”，顯然行不通，因為它損害了老百姓選擇就醫(yī)的基本權(quán)益。也有人埋怨“醫(yī)保支付政策沒跟上”。事實上，各地醫(yī)保在報銷比例方面早就設(shè)置一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的梯度比例，也可以說是用最高的報銷比例（如90%）鼓勵患者在基層首診（特別是門診），必要時再轉(zhuǎn)診，雖然有一定效果，但也沒有（也不可能）從根本上解決分級診療問題。人們重視生命遠勝于醫(yī)保報銷比例，因為他們害怕被基層誤診、被耽誤，才不得不“舍近求遠”，到大醫(yī)院、找“大專家”。有數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有全科醫(yī)生14.6萬人，僅占醫(yī)師總數(shù)的5%，而歐美發(fā)達國家一般要占到30%－60%。在英國，90%的門（急）診由全科醫(yī)生首診，其中90%無需轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)生完成診療。解決全科醫(yī)生匱乏的問題，也要堅持兩手抓：一手抓培養(yǎng)，要通過深化教育改革，特別是改革教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生；一手抓政策配套，切實解決收入少待遇差、評定職稱難、社會地位低、缺乏成就感等諸多困惑與實際困難，這樣才能使他們愿意到基層、扎根在基層。

——摘自王東進《分級診療是一篇大文章》（《中國醫(yī)療保險》2015年第10期）

Analysis and Re fl ection on the Effectiveness of Outpatient Coordination System in Zhuhai City to Promote the Grading Diagnosis and Treatment

Cheng Zhitao, Xiao Yujuan, Gong Xiaofei(Human Resources and Social Security Bureau of Zhuhai, Zhuhai, 519000 )

In July 2009, Zhuhai began to implement the general outpatient co-ordination, and played a positive role in many aspects, including the promotion of rational allocation of medical resources, convenient for the masses to seek medical treatment and reducing the insured burden of medical treatment. In order to adapt to the new requirements of hierarchical diagnosis and treatment, Zhuhai in October 2016 issued a new document, vigorously carring out hypertension, diabetes grading diagnosis and treatment work, and achieved certain results. But there are still some problems, including the basic level is not strong, the signing rate is not high. We should combine the strong grass roots with the construction mechanism, and mobilize the enthusiasm of medical talents.

basic medical insurance, outpatient coordination, graded diagnosis and treatment, Hypertension,Diabetes

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-48-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.015

2017-10-24

程智濤，珠海市人力資源和社會保障局黨組成員、副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。