經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路一期病灶清除融合固定治療單節(jié)段上胸椎結(jié)核

吳賢良+黃建軍

【摘要】 目的：探討后路經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路一期病灶清除、鈦網(wǎng)植骨椎間融合、椎弓根釘棒內(nèi)固定治療單節(jié)段上胸椎結(jié)核的臨床療效。方法：本院采用該手術(shù)入路方法治療的單節(jié)段上胸椎結(jié)核患者共32例，術(shù)前均行四聯(lián)抗結(jié)核治療，根據(jù)Frankel分級(jí)，B級(jí)2例，C級(jí)8例，D級(jí)12例，E級(jí)

10例。分析術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪Cobbs角、VAS評(píng)分、ESR、CRP及Frankel分級(jí)情況，評(píng)估融合情況及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果：所有患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間16.5個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間（118.6±32.6）min，出血量（653.6±158.2）mL。術(shù)前上胸椎Cobbs角平均（32.4±7.6）°，術(shù)后矯正至（15.1±5.7）°，末次隨訪為（16.2±2.2）°，術(shù)后矯正的上胸椎Cobbs角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前ESR平均（68.4±17.6）mm/h，術(shù)后3個(gè)月下降至（15.4±6.7）mm/h，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪全部恢復(fù)正常（9.6±3.4 ）mm/h，與術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Frankel分級(jí)：B級(jí)2例，改善至C級(jí)1例，1例無(wú)改善；C級(jí)8例，改善至D級(jí)6例、2例無(wú)改善；D級(jí)12例，全部改善至E級(jí)。末次隨訪椎間植骨全部融合。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，1例傷口愈合差、2例術(shù)后出現(xiàn)血?dú)庑兀?例出現(xiàn)腦脊液漏，均經(jīng)治療后恢復(fù)。結(jié)論：經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路一期病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、椎弓根釘棒內(nèi)固定治療單節(jié)段上胸椎結(jié)核，臨床效果良好，是有效可行的手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】 肋橫突關(guān)節(jié)； 胸椎結(jié)核； 植骨融合

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of single-stage costotransverse joints approach debridement，titanium-mesh bone grafting and transpedicular screw fixation for the treatment of mono-segmental upper thoracic spinal tuberculosis.Method：32 cases with mono-segmental upper thoracic spinal tuberculosis who had been treated in our hospital.All patients received standard HREZ chemotherapy prior to surgery.Frankel grading preoperative was grade B of 2 cases，grade C of 8 cases，grade D of 12 cases and grade E of 10 cases.Cobbs angle，VAS scores，ESR，CRP and Frankel grading were collected at preoperation，3 months postoperation and final follow-up to evaluate bone fusion and operative complications.Result：All patients were followed up for average 16.5 months.The mean operative time of patients with costotransverse joints approach surgery was （118.6±32.6）min， and the mean blood loss was （653.6±158.2）mL.The average preoperative Cobbs angle was （32.4±7.6）°，which decreased to （15.1±5.7）° postoperatively，with a degree of （16.2±2.2）° by the last visit.Postoperative Cobbs angle had significant difference when compared with Preoperative Cobbs angle（P<0.05），whereas had no obvious difference when compared with Cobbs angle of last follow-up（P>0.05）.The average preoperative ESR was （68.4±17.6）mm/h，which decreased to （15.4±6.7）mm/h 3 months postoperatively， there was significant difference between preoperative and postoperative ESR（P<0.05）.At last follow-up， the average ESR got normal （9.6±3.4）mm/h in all patients.The last follow-up ESR had significant difference when compared with preoperative or 3 months postoperative ESR （P<0.05）.Frankel grading preoperatively was grade B of 2 cases， which improved to grade C of 1 case；grade C of 8 cases， which improved to grade D of 6 cases；grade D of 12 cases，which all patients improved to grade E at the last follow-up.Solid fusions were obtained in all followed-up cases.No serious complications were observed，1 case had poor wound healing，and 2 cases suffered hemopneumothorax，which finally recovered after treatment.Conclusion：Single-stage costotransverse joints approach debridement，titanium-mesh bone grafting and transpedicular screw fixation is an efficacy and safety treatment for mono-segmental upper thoracic spinal tuberculosis.endprint

【Key words】 Costotransverse joints； Thoracic spinal tuberculosis； Bone graft fusion

First-authors address：Ningde City Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.032

脊柱結(jié)核的治療歷史悠久，早期僅限于保守治療臥床制動(dòng)，近年來(lái)隨著免疫缺陷患者的增多、抗菌藥物的濫用導(dǎo)致耐藥菌增多，特別是在發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核病的發(fā)病率有所升高。脊柱結(jié)核是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，既要強(qiáng)調(diào)早期、規(guī)律、適量、全程的抗結(jié)核藥物治療，也要重視手術(shù)的治療，手術(shù)行前中柱病灶清除，重建前柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱正常生理序列，糾正局部后凸畸形，療程縮短、療效顯著。單節(jié)段脊柱結(jié)核（monosegment spinal tuberculosis，MST），是指只累及1個(gè)脊柱功能單位的結(jié)核[1]。上胸椎T1～4結(jié)核因胸段椎管狹小，脊髓緩沖空間有限，易導(dǎo)致高位截癱，且上胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出入胸廓重要的神經(jīng)血管眾多，椎體前有縱隔、椎體兩側(cè)有肺臟，手術(shù)顯露困難，治療棘手，因而出現(xiàn)多樣化的上胸椎結(jié)核手術(shù)入路，如經(jīng)胸骨劈開(kāi)入路和肩胛骨掀起摘除第3肋骨經(jīng)胸腔入路等，但上述術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后易并發(fā)肺不張、肺部感染、胸腔積液[2]。林斌等[3]認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，肩胛骨下經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)治療上胸椎結(jié)核具有較大臨床價(jià)值。金大地[4]認(rèn)為，脊柱結(jié)核的病灶及導(dǎo)致的脊髓壓迫多數(shù)位于脊柱前中柱，清除結(jié)核病灶的入路為前路最合理。本文回顧性研究2011年

1月-2017年1月本院采用經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路一期病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、椎弓根釘棒內(nèi)固定治療單節(jié)段上胸椎結(jié)核，擬探討經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路治療上胸椎結(jié)核的優(yōu)劣，為上胸椎結(jié)核的手術(shù)治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2017年1月本院手術(shù)治療的單節(jié)段上胸椎結(jié)核患者32例，術(shù)前MRI示所有患者病灶有明顯的骨質(zhì)破壞、不同程度膿腫形成。其中男22例，女10例，年齡19～58歲，平均38.2歲。病變累及T1～2椎體3例，T2～3椎體7例，T3～4椎體12例，T4～5椎體10例。根據(jù)Frankel分級(jí)，B級(jí)2例，C級(jí)8例，D級(jí)12例，E級(jí)10例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 單節(jié)段上胸椎T1～4結(jié)核，且手術(shù)指征明確（如：死骨或空洞、椎體周?chē)撃[形成、前中柱塌陷嚴(yán)重、角狀后凸或后凸畸形逐漸進(jìn)展以及脊髓功能損害）；無(wú)嚴(yán)重的心肝肺腎疾病，可耐受手術(shù)者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前四聯(lián)抗結(jié)核治療至少2周以上，患者一般情況和ESR應(yīng)有好轉(zhuǎn)，對(duì)長(zhǎng)期臥床的截癱患者，指導(dǎo)做抬頭擴(kuò)胸、深呼吸，增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力，糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等。

1.4 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，患者取俯臥位，如后凸角度較大患者需俯臥于可調(diào)整弧度的弓形墊上，C臂定位病灶及相鄰兩端健康的四個(gè)椎體并體表標(biāo)記。取后正中棘突上切口，電刀沿椎板骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露雙側(cè)椎板、棘突、關(guān)節(jié)突、橫突，病灶節(jié)段需顯露到肋橫突關(guān)節(jié)外側(cè)的部分肋骨，在病椎上、下正常的4個(gè)椎體單側(cè)共打入4枚椎弓根釘（病變破壞較輕或膿腫較少的一側(cè)置釘），如病椎椎體、椎弓根骨質(zhì)破壞較輕，可在病椎健側(cè)置釘、安裝健側(cè)臨時(shí)固定棒。充分顯露骨質(zhì)破壞重或膿腫較多一側(cè)椎體的肋橫突關(guān)節(jié)，骨刀鑿除上一椎體的椎板下緣及下一椎體的椎板上緣，咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突及肋骨頭，顯露游離保護(hù)肋間神經(jīng)及肋間動(dòng)靜脈，如肋間動(dòng)靜脈及肋間神經(jīng)保護(hù)困難，可予切斷，濕紗布推開(kāi)保護(hù)壁層胸膜（如出現(xiàn)壁層胸膜撕裂，則在鼓肺時(shí)縫合），經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)位置顯露病灶，徹底清除結(jié)核病灶的椎間盤(pán)、硬化死骨及干酪樣組織，對(duì)伴有脊髓壓迫的病例，行硬膜腹側(cè)減壓，解除椎管腹側(cè)的脊髓壓迫，經(jīng)咬除的肋橫突位置操作空間較大，可避免病灶清除時(shí)或置入鈦籠時(shí)反復(fù)的胸段脊髓牽拉，有效避免脊髓損傷，也可置入較大面積的鈦籠提高融合率。對(duì)于部分后凸角度較大的病例，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃矯正角度行Smith-Peterson截骨或PSO截骨矯形，應(yīng)用雙棒懸梁臂技術(shù)及雙側(cè)交替換棒技術(shù)逐步矯正后突和側(cè)凸，加壓牢固固定植入的鈦網(wǎng)（鈦網(wǎng)內(nèi)填塞髂后刮取的松質(zhì)骨）。放置橫連以及行后外側(cè)撒松質(zhì)骨行植骨，傷口留置引流管，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理 補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等一般治療，術(shù)后引流管一般留置24～48 h，引流量少于100 mL后拔除引流管，如出現(xiàn)腦脊液漏適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，定時(shí)夾閉引流管，頭高腳底位，待無(wú)明顯清亮腦脊液引流出后可拔除引流管。術(shù)后繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療12個(gè)月，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及ESR、CRP等炎癥指標(biāo)，行腰背肌肉功能鍛煉，術(shù)后2周佩戴頸胸支具下床行走，佩戴至出現(xiàn)椎間骨性融合為止。出院后每3個(gè)月復(fù)查胸椎X線片、CT或MRI，記錄Cobbs角度變化情況，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況及植骨融合情況。

1.6 觀察指標(biāo) 治愈的判斷參考郝定均等[5]脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后半年結(jié)核癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，血沉正常，X線片示病變椎體骨性融合，恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕工作3～6個(gè)月。分析術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪Cobbs角、VAS評(píng)分、ESR、CRP及Frankel分級(jí)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間（118.6±32.6）min，平均出血量（653.6±158.2）mL，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，1例傷口愈合差，2例術(shù)后出現(xiàn)血?dú)庑兀?例出現(xiàn)腦脊液漏，均經(jīng)治療后恢復(fù)，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、鈦網(wǎng)下沉等。所有32例患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間16.5個(gè)月，單節(jié)段上胸椎結(jié)核導(dǎo)致的后凸畸形一般為短節(jié)段角狀畸形，節(jié)段畸形后凸Cobbs角的測(cè)量為病椎尾端終板平行線和病椎上方一正常椎體上終板平行線的垂線夾角[6]。術(shù)前上胸椎Cobbs角平均（32.4±7.6）°，術(shù)后矯正至（15.1±5.7）°，末次隨訪為（16.2±2.2）°，術(shù)后上胸椎Cobbs角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)結(jié)核導(dǎo)致后凸畸形的矯正和維持效果良好。術(shù)前ESR平均（68.4±17.6）mm/h，術(shù)后3個(gè)月下降至（15.4±6.7）mm/h，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪全部恢復(fù)正常（9.6±3.4）mm/h，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前CRP平均（41±13.4）mg/L，術(shù)后3個(gè)月CRP（11.0±5.2）mg/L明顯下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪全部恢復(fù)至正常值（5.6±2.8）mg/L。ERS、CRP末次隨訪均正常值，結(jié)核病灶清除徹底，無(wú)復(fù)發(fā)。Frankel分級(jí)：B級(jí)2例，改善至C級(jí)1例，1例無(wú)改善；C級(jí)8例，改善至D級(jí)6例，2例無(wú)改善；endprint

D級(jí)12例，全部改善至E級(jí)，脊髓功能恢復(fù)良好。術(shù)后3個(gè)月胸背部疼痛VAS評(píng)分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪VAS評(píng)分進(jìn)一步下降，胸背痛癥狀術(shù)后明顯減輕或消失。末次隨訪椎間植骨全部融合，以X線或CT片觀察骨質(zhì)融合情況及Cobbs角，植骨間隙有骨小梁長(zhǎng)入，動(dòng)力位X線片上融合節(jié)段無(wú)活動(dòng)或者<3°的活動(dòng)為判定為植骨已融合，所有32例患者術(shù)后6個(gè)月病灶椎間隙全部已融合，椎旁膿液完全吸收。典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 后路經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路治療單節(jié)段上胸椎結(jié)核的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證

3.1.1 優(yōu)勢(shì) 病灶清除融合固定已成為治療脊柱結(jié)核的重要方法，楊學(xué)軍等[7]認(rèn)為前路術(shù)式可直視下行病灶徹底清除，解除脊髓壓迫，重建結(jié)核破壞的前中柱結(jié)構(gòu)。但上胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出入胸廓重要的神經(jīng)血管眾多，椎體前有縱隔、椎體兩側(cè)有肺臟，手術(shù)顯露困難，前路上胸椎結(jié)核手術(shù)，如經(jīng)胸骨劈開(kāi)入路或肩胛骨掀起摘除第3肋骨經(jīng)胸腔入路等，胸骨后至病灶部位深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，掀起肩胛骨開(kāi)胸入路需要切斷固定肩胛骨和胸廓間的大量肌肉才能向上撐開(kāi)肩胛骨，創(chuàng)傷大，故后路手術(shù)與前路手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷相對(duì)較小，出血量相對(duì)少，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間短。張學(xué)良等[8]認(rèn)為后路經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，有利于恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，且操作安全，并發(fā)癥少。陸秋安等[9]認(rèn)為C臂透視輔助下采取肋橫突入路進(jìn)行有限病灶清除，能避免大范圍剝離導(dǎo)致的胸膜、脊髓、血管損傷，又能清除病灶，達(dá)到治愈。單純后路一期病灶清除椎間植骨融合固定手術(shù)，術(shù)中經(jīng)過(guò)肋橫突關(guān)節(jié)入路，類(lèi)似于腰椎的Tlif手術(shù)，咬除肋橫突關(guān)節(jié)，并未進(jìn)入胸腔，推開(kāi)并保護(hù)好胸膜，操作空間較大，操作位置遠(yuǎn)離椎管內(nèi)脊髓，可避免病灶清除時(shí)或置入鈦籠時(shí)反復(fù)的胸段脊髓牽拉，有效避免脊髓損傷，也可置入較大面積的鈦籠提高融合率，到達(dá)270°的徹底減壓，術(shù)中行后外側(cè)橫突間、小關(guān)節(jié)植入髂后刮取的松質(zhì)骨，達(dá)到360°的融合，融合確切。也有文獻(xiàn)[10]采用胸椎椎旁肌間隙入路，經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)位置進(jìn)行病灶清除減壓植骨融合固定，但主要針對(duì)中下段胸椎結(jié)核。采用椎弓根釘經(jīng)椎弓根三柱固定或經(jīng)椎弓根、肋橫突關(guān)節(jié)位置置入椎體前柱螺釘，椎弓根或肋橫突關(guān)節(jié)位置的皮質(zhì)骨質(zhì)堅(jiān)硬，螺釘置入病灶清除椎間植骨鈦網(wǎng)置入后。對(duì)于部分后凸角度較大的病例，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃矯正角度行Smith-Peterson截骨或PSO截骨矯形，采用雙棒懸梁臂技術(shù)及雙側(cè)交替換棒技術(shù)逐步矯正后凸和/或側(cè)凸，對(duì)畸形的矯正和維持效果良好，該入路對(duì)脊柱后凸畸形的矯正上具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。而前路固定為Ventrofix椎體內(nèi)固定系統(tǒng)或兩枚椎弓根釘單棒連接固定椎體松質(zhì)骨，椎體前中柱以松質(zhì)骨為主，骨小梁相對(duì)稀疏，且結(jié)核病灶一般侵犯椎體前中柱，膿液長(zhǎng)期浸泡侵蝕常引病椎及周?chē)刁w的骨質(zhì)疏松，椎體螺釘切割移位機(jī)率相對(duì)高，后凸的矯形及維持矯形的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果較后路差。本研究納入的手術(shù)患者均采用八釘或十釘長(zhǎng)節(jié)段固定，用堅(jiān)強(qiáng)的椎弓根內(nèi)固定和前柱鈦籠植骨重建脊柱的穩(wěn)定性，此外病椎是否置釘，筆者的經(jīng)驗(yàn)是如果結(jié)核病灶僅侵犯上位椎體椎弓根下緣水平的椎體前中柱和/或僅侵犯下位椎體椎弓根上緣水平的椎體前中柱，椎弓根相對(duì)完整的，可經(jīng)病椎置釘，病椎置釘可有效減少固定節(jié)段，而且脊椎結(jié)核主要破壞椎體的前、中柱，很少累及椎弓根，故病椎有置釘條件的盡量采取病椎置釘。Mahar等[11]認(rèn)為在病椎植入椎弓根螺釘可減少整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)的螺釘應(yīng)力，同時(shí)增加內(nèi)固定軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉(zhuǎn)能力。

3.1.2 適應(yīng)證及術(shù)中注意點(diǎn) 前后路手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)根據(jù)病灶具體部位和范圍、角狀后凸的程度及術(shù)者所熟悉的手術(shù)入路綜合考慮，后路肋橫突關(guān)節(jié)入路適應(yīng)證的選擇：（1）單節(jié)段上胸椎結(jié)核，椎旁膿腫范圍不大，無(wú)遠(yuǎn)處流注，估計(jì)后路能有效徹底清除病灶；（2）骨質(zhì)破壞造成椎體塌陷、椎間不穩(wěn)；（3）膿液、死骨、干酪樣組織壓迫脊髓，無(wú)神經(jīng)癥狀或脊髓功能障礙進(jìn)行性加重的；（4）進(jìn)展性后凸畸形；（5）椎體后方的附件結(jié)核；（6）病灶破壞在椎體中后2/3，特別是病灶偏向于椎體一側(cè)的；（7）估計(jì)前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的，嚴(yán)重心肺疾患，不能耐受前路手術(shù)。術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）病灶清除時(shí)，無(wú)須盲目擴(kuò)大病灶清除的范圍，清除病灶并不是范圍越大越好，胸椎結(jié)核主要是病灶的死骨、膿液、干酪樣組織、壞死裂解的椎間盤(pán)髓核組織侵入椎管硬膜囊腹側(cè)，壓迫脊髓導(dǎo)致截癱，病灶區(qū)的亞健康骨質(zhì)可適當(dāng)保留，術(shù)后抗結(jié)核藥物可滲透達(dá)到一定藥物濃度即可，亞健康骨可能在后續(xù)的抗結(jié)核治療中轉(zhuǎn)化為正常骨組織；（2）本研究的納入病例為單節(jié)段上胸椎結(jié)核，病灶清除經(jīng)病椎椎間隙水平基本可完成，故應(yīng)盡量保留椎弓根；（3）術(shù)中安裝臨時(shí)固定棒，再進(jìn)行病灶清除，避免術(shù)中脊髓損傷，如存在需矯正的側(cè)凸或后凸，應(yīng)用雙棒懸梁臂技術(shù)及雙側(cè)交替換棒技術(shù)逐步矯正后凸和側(cè)凸；（4）由于胸段椎管相對(duì)狹窄，且部分結(jié)核病例椎管硬膜囊腹側(cè)存在死骨、膿液等壓迫脊髓，部分病例需行椎板切除時(shí)，避免使用槍式咬骨鉗進(jìn)入本來(lái)就已狹窄的椎管行蟲(chóng)噬樣咬，盡量使用骨刀或磨鉆或超聲骨刀等去除椎板，可極大地減少脊髓損傷；（5）盡量術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，能及時(shí)準(zhǔn)確地提醒醫(yī)生避免在減壓、糾正畸形時(shí)的脊髓損傷[12]。此外，術(shù)后頸胸支具固定時(shí)間根據(jù)影像學(xué)上觀察融合情況，一般6個(gè)月，術(shù)后規(guī)律化療12個(gè)月。

3.2 后路經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路治療單節(jié)段上胸椎結(jié)核的不足 有報(bào)道常規(guī)后方入路手術(shù)對(duì)椎體前中柱顯露差，無(wú)法直視到硬膜囊腹側(cè)，特別是后凸頂點(diǎn)突入椎管后方硬化骨的清除困難，難以完成徹底的脊髓減壓和病灶清除等[13-18]。從手術(shù)入路特點(diǎn)上看，后路經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)切除入路行病灶清除植骨融合，當(dāng)結(jié)核病灶侵蝕椎旁胸膜時(shí)，術(shù)中易損傷胸膜，導(dǎo)致胸腔積液或氣胸，病灶長(zhǎng)期侵蝕可能導(dǎo)致死骨、干酪樣組織突破前縱韌帶與椎體前緣的大血管粘連，且無(wú)法直視下操作，在顯露、減壓、截骨矯形時(shí)有損傷大血管及脊髓的可能。手術(shù)技術(shù)要求高，初學(xué)者可能導(dǎo)致硬脊膜撕裂腦脊液漏或病灶清除不徹底。當(dāng)病灶位于椎體前緣或者雙側(cè)伴有較大流注膿腫時(shí)，特別是雙側(cè)膿腫范圍大于三個(gè)階段，單純后路徹底清除病灶困難，需行前路手術(shù)或前路病灶清除植骨融合并后路內(nèi)固定，故目前對(duì)于單純后路手術(shù)治療上胸椎結(jié)核仍存在一些疑慮，主要是結(jié)核病灶清除是否徹底、是否影響結(jié)核治愈導(dǎo)致復(fù)發(fā)，后路手術(shù)破壞了胸椎棘突、椎板、肋橫突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，而胸椎結(jié)核大部分侵蝕脊柱前中柱，術(shù)后是否存在手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)定等。部分專(zhuān)家認(rèn)為結(jié)核病灶從后方清除，會(huì)造成椎管內(nèi)污染，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核菌感染可能。endprint

目前上胸椎結(jié)核的治療，手術(shù)方式主要有：（1）前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定，如經(jīng)胸骨劈開(kāi)入路或肩胛骨掀起摘除第3肋骨經(jīng)胸腔入路；（2）后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定，如經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定；（3）前路病灶清除植骨輔助后路內(nèi)固定等。各種手術(shù)入路治療上胸椎結(jié)核各有優(yōu)缺點(diǎn)，只要術(shù)者嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，熟悉入路解剖，可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。需規(guī)范脊柱感染診療標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化選擇手術(shù)治療方案，達(dá)到最好的預(yù)后[19]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，特別是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者也開(kāi)始嘗脊柱結(jié)核的內(nèi)鏡下治療，Kapoor等[20]使用電視胸腔鏡治療脊柱結(jié)核30例，95%患者取得了良好療效。目前微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核在臨床上應(yīng)用尚不廣泛，但其為脊柱結(jié)核的治療提供了更多的選擇。本組回顧研究32例患者均采用經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路一期病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、椎弓根釘棒內(nèi)固定治療單節(jié)段上胸椎結(jié)核，臨床效果良好，是有效可行的手術(shù)方案。

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