超聲內(nèi)鏡技術在消化道早癌診治中的應用

楊婕琳，彭 娜，趙東強

(1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 張家口 075000； 2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050017)

·專題·

超聲內(nèi)鏡技術在消化道早癌診治中的應用

楊婕琳1，彭 娜2，趙東強2

(1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 張家口 075000； 2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050017)

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography， EUS)具有內(nèi)鏡及超聲探查的雙重功能，隨著EUS相關新技術的不斷出現(xiàn)和應用，為消化道早癌的診斷及分期帶來了新的方法。

消化系統(tǒng)腫瘤；超聲內(nèi)鏡

趙東強，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內(nèi)科膽胰專業(yè)主任。中華消化內(nèi)鏡學分會青年委員、NOTES學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡介入專業(yè)委員會委員，河北省醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會委員、秘書，青年學組組長，石家莊市消化內(nèi)鏡學會副主委。對消化系各種常見疾病及重癥疾病的診治有較豐富的經(jīng)驗，能熟練進行消化內(nèi)鏡的各項診治工作，包括ERCP對各種膽胰疾病的診治、內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張的套扎、硬化及組織膠注射、各種消化道支架的置入術、黏膜病變的EMR/ESD、PEG/PEGJ、超聲內(nèi)鏡下的胰腺囊腫穿刺引流術、EUS-FNA、賁門失遲緩癥的POEM等。目前已發(fā)表學術論文20余篇，主編著作2部，承擔省科技廳、教育廳、衛(wèi)生廳重點課題各1項。

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography， EUS)是一種集超聲波與內(nèi)鏡檢查為一體的先進的醫(yī)療設備，它將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當內(nèi)鏡插入消化道管腔后，既可通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)黏膜表面的形態(tài)結構和病變，又可同時進行實時超聲掃描，以獲得消化道管壁的層次結構、病變起源和浸潤范圍，以及周圍鄰近臟器組織結構及其病變的超聲圖[1]。體內(nèi)超聲探測克服了體表超聲探測易受脂肪、骨骼、氣體等干擾的局限性，能獲得更清晰、準確的超聲圖像。目前，其應用范圍幾乎涵蓋了全消化道系統(tǒng)疾病，尤其是在消化道早癌的早期診斷及治療方面具有獨特優(yōu)勢。消化道早癌為浸潤深度不超過黏膜下層或局限于黏膜層的消化道惡性腫瘤。因其起病隱匿，早期病變常不典型，患者就診時多為疾病中晚期。目前內(nèi)鏡檢查幾乎是最可靠的診斷方法[2]。普通白光內(nèi)鏡只能探測到腫瘤表面，而EUS不但可以在超聲探測下初步判斷病變的起源、性質(zhì)、浸潤深度及生長范圍，并且在其引導下進行細針穿刺活檢可以獲得初步的病理結果，極大提高了消化道早癌的確診率，對消化道早癌患者的治療至關重要[3]。我們就超聲內(nèi)鏡技術在常見的消化道早癌診治中的應用進展作一綜述。

1 食管癌

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人類的生命健康。早期食管癌臨床癥狀不明顯，患者就診時多為中晚期，錯過了最佳的治療時機。因此，食管癌的早期診斷對于降低病死率、提高生存率及改善預后，具有重要意義。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，尤其是EUS技術的日益成熟，早期食管癌的檢出率得到大幅提高。早期食管癌是指來源于黏膜層和黏膜下層無淋巴結轉(zhuǎn)移的食管癌。早期食管癌在EUS下的典型表現(xiàn)：管壁黏膜層增厚，層次紊亂、中斷以及各層次分界消失，局限于黏膜層且不超過黏膜下層的不規(guī)則低回聲病灶。食管癌的預后，取決于腫瘤浸潤深度和有無淋巴結轉(zhuǎn)移。EUS不僅能清晰顯示食管壁黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、外膜層5層結構，亦可清晰顯示大部分縱隔淋巴結、腹腔淋巴結。因此，EUS在食管癌的TNM分期中扮演著重要角色，主要用于確定腫瘤浸潤深度以及有無淋巴結轉(zhuǎn)移。準確的TNM分期對于治療方式的選擇和評價預后具有重要的意義。EUS下食管癌 T分期可概括為：Tx期：原發(fā)腫瘤無法評價；T0期：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis期：原位癌；T1期：腫瘤侵及黏膜層或部分黏膜下層；T2期：腫瘤侵及固有肌層；T3期：腫瘤侵及漿膜層，累及食管全層；T4期：腫瘤侵及食管壁全層并突破食管外膜，侵犯主動脈，管壁外周可見腫大淋巴結。據(jù)報道，EUS通過顯示食管壁的層次結構判斷食管原發(fā)腫瘤的浸潤深度，對食管癌T分期的準確性可達79%～92%[4]，其對于診斷食管癌的淋巴結轉(zhuǎn)移也較為敏感[5]。國外研究表明，EUS對食管N分期敏感度范圍為59.5%～100%，特異度范圍為40%～100%。EUS 引導下細針穿刺活檢術(EUS-FNA)的使用大大提高了EUS對N分期的敏感度和特異度，分別從85%～97%和85%～96%，并發(fā)癥發(fā)生率低，從0%～2.3%不等[6]。EUS-FNA主要用于確定腫瘤有無淋巴結轉(zhuǎn)移，對診斷局部淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性均較高。當EUS發(fā)現(xiàn)局部淋巴結腫大時，應行EUS-FNA確診。判斷 N分期時，EUS-FNA的準確率優(yōu)于普通EUS檢查所得結果。但由于超聲穿透范圍有限及受到肺內(nèi)氣體的影響，EUS對遠處轉(zhuǎn)移的診斷價值有效，判斷食管癌M分期的準確性不高，這也是EUS的局限性之一。CT、MRI和PET-CT掃描在評價遠處轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于EUS[7]。雖然，EUS對于食管癌的評估已明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡檢查。但EUS對于食管癌分期的診斷價值存在一定的爭議。多項研究表明，EUS 評估早期食管癌的可靠性與病變類型、位置、術者經(jīng)驗、超聲探頭頻率以及其他影像學輔助檢查有關，病例異質(zhì)性亦可造成 EUS 評估差異。因此，有學者認為，超聲內(nèi)鏡不足以作為判斷食管TNM分期唯一有效的方法，不推薦單獨使用，應聯(lián)合其他內(nèi)鏡技術及影像學技術綜合評斷，以達到提高準確率的目的[8]。目前，EUS 已廣泛應用于早期食管癌的診斷、分期以及手術方式選擇等多個環(huán)節(jié)。根據(jù)T分期，若病變局限于黏膜層和黏膜下層，多選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection， EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection， ESD)，其余則多以外科手術結合放化療為主。在N分期中，應結合 CT 和 PET-CT判斷有無局部和遠處淋巴結轉(zhuǎn)移，必要時結合FNA以獲取組織學標本。隨著對早期食管癌診斷和治療的不斷認識、診治技術的不斷發(fā)展以及內(nèi)鏡醫(yī)師技術水平的不斷提高。相信不久的將來，食管癌早期診斷、早期治療水平會得到顯著提高。

2 胃癌

胃癌是消化道常見惡性腫瘤之一。近年來在全世界范圍的發(fā)病率和病死率仍居高不下[9]。胃癌的預后與分期密切相關。進展期胃癌預后差，5年生存率低于50%，早期胃癌預后較好，5年生存率可高達90%[10]。因此，提高早期胃癌檢出率是提高胃癌患者生存率的關鍵。EUS兼具內(nèi)鏡和超聲的雙重功能，既可通過內(nèi)鏡觀察胃黏膜表面情況，亦可獲得胃壁層次以及鄰近器官、周圍淋巴結的超聲影像。能夠比較準確的判斷腫瘤的浸潤深度及有無周圍淋巴結轉(zhuǎn)移，對胃癌的早期診斷、術前分期、可切除性及預后的判斷均有極大的價值。早期胃癌指癌腫浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層而不論其有無淋巴結及遠處器官轉(zhuǎn)移。EUS評判早期胃癌的浸潤深度依據(jù)：黏膜內(nèi)癌表現(xiàn)為局限于黏膜肌層以內(nèi)低回聲灶，胃壁1～2層結構模糊、增厚，層次模糊消失、欠規(guī)則、變薄或缺損，黏膜下層結構完整。黏膜下層癌表現(xiàn)為累及黏膜下層的低回聲病灶，胃壁1～3層結構增厚、層次模糊消失中斷，黏膜下層強回聲帶變薄、缺損、模糊，第4層肌層結構完整。近年來超聲內(nèi)鏡應用于判斷消化道早癌術前分期的報道較多。Tsuzuki等[11]采用超聲內(nèi)鏡對104 例早期胃癌患者進行術前檢查，并對病灶浸潤深度進行評估，以術后活檢作為金標準，結果顯示超聲內(nèi)鏡對早期胃癌的診斷準確率達90%以上。一項針對EUS判斷胃早癌浸潤深度的薈萃分析指出[12]：EUS診斷黏膜癌的敏感度和特異度分別是76%和72%；EUS診斷黏膜下層癌的敏感度和特異度分別是62%和78%。雖然，早期胃癌只強調(diào)了腫瘤的浸潤深度，而未突出淋巴結轉(zhuǎn)移這一重要特征，但是，有研究顯示，淋巴結轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度密切相關。以往傳統(tǒng)的胃鏡檢查并不能判斷癌腫是否發(fā)生了淋巴結轉(zhuǎn)移，CT檢查也只能掃描出直徑>1 cm的腫大淋巴結，準確率較低，而EUS可探查出直徑>0.3 cm的淋巴結，并且能探測出淋巴結直徑、邊界清晰度、形態(tài)、內(nèi)部回聲高低、回聲均質(zhì)性等指標，診斷準確率較高。大量研究表明，超聲內(nèi)鏡有助于胃癌的檢出和術前分期，可為患者的治療方案和預后評估提供依據(jù)。盡管如此，EUS亦有不足之處，如EUS不能鑒別低回聲區(qū)是腫瘤還是纖維化病變，仍需病理活檢確診[13-14]。另外，由于受到掃描范圍等因素的影響，EUS亦無法對腫瘤進行可靠的M分期[15]。而PET-CT、CT、MRI等在這方面的準確性優(yōu)于EUS[16]。因此，要獲得準確的胃癌術前TNM分期來獲得最佳的治療方案的選擇，有必要聯(lián)合PET-CT、CT、MRI等影像學檢查。EMR和ESD是近幾年發(fā)展起來的治療早期胃癌的方法。作為判斷浸潤深度的有力手段，EUS對評估早期胃癌的內(nèi)鏡下可切除性具有很大的臨床指導意義。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)腫瘤臨床實踐指南認為[17]，治療前行EUS檢查對胃癌的初始臨床分期十分重要，尤其對于考慮行EMR治療的患者尤為重要。EUS輔助下的EMR與ESD安全、有效。EUS亦有助于EMR和ESD術后的隨訪。

3 結直腸癌

隨著人類生活方式及生活環(huán)境的改變，近年來我國結直腸癌的發(fā)生率及病死率逐年升高，成為嚴重影響人類健康的一類惡性疾病。結直腸高級別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia， HIGN)是結直腸癌的癌前病變。HIGN與癌的關鍵區(qū)別在于病變有無通過黏膜肌層浸潤到黏膜下層。普通腸鏡只能觀察病灶表面，且腸鏡活檢的病理組織取材受限，對病灶的起源、范圍、性質(zhì)、浸潤深度及有無大血管滋養(yǎng)不能做出準確判斷。許多研究表明，大部分結腸鏡病理結果診斷為結直腸HIGN的患者已存在癌變[18]。而EUS檢查能準確、清晰地分辨腸壁各層結構和周圍組織器官，不僅能夠發(fā)現(xiàn)早期癌變，并且對HIGN患者在進行術前診斷、分期及手術方式的選擇上具有重要意義[19]。正常結直腸壁組織學結構分為4層，由腸腔內(nèi)至外分別為黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層。超聲探測下，正常結直腸壁由腔內(nèi)至腔外表現(xiàn)為5層結構，分別為高回聲層(黏膜界面及淺表的黏膜)、低回聲層(黏膜層)，高回聲層(黏膜下層)、低回聲層(固有肌層)、高回聲層(漿膜層及與周圍脂肪間的界面波)。腫瘤的浸潤深度及淋巴結轉(zhuǎn)移情況是準確評價結直腸癌術前分期最主要的指標。EUS可同時對結直腸癌進行T分期和N分期，成為目前結直腸癌術前診斷及分期的主要方法[20]。結直腸癌的浸潤深度的EUS分期標準：①黏膜內(nèi)癌(m癌)：病變局限在第1、2層內(nèi)，第3層以下看不到異常改變；②黏膜下層癌(Sm期)：病變破壞管壁第l、2層，使其斷裂并向下浸潤達黏膜下層；③固有肌層癌(pm癌)：第3層中斷，第4層不齊、斷裂，而第5層看不到變化；④漿膜層癌(S癌)：癌浸潤達漿膜，但還沒有浸潤到其他臟器。黃健等[21]應用EUS對86例HIGN患者進行研究，單純HIGN患者4例，早期癌20例，62例為進展期癌，EUS的診斷陽性預測值為87.5%，與國外文獻報道相符[22-23]，特別對固有肌層癌、漿膜層癌診斷準確率最高。陳炳芳等[24]通過對54例結直腸息肉患者進行術前EUS和術后病理診斷對比發(fā)現(xiàn)，EUS檢查對結直腸息肉及結直腸癌的診斷符合率分別為97.96%(48/49)、83.33%(5/6)，超聲內(nèi)鏡下判斷腫瘤浸潤深度的準確率為80.00%(4/5)。EUS 對結直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的判斷標準為:①直徑>10 mm;②圓形;③邊界清楚銳利;④內(nèi)部為低回聲或等回聲特征。EUS 可準確探查出直徑>3 mm的淋巴結，且根據(jù)淋巴結直徑大小、形態(tài)、邊界清晰度、內(nèi)部回聲的高低等多個聲像學特征。對于結直腸癌的N分期而言，主要用于判斷鄰近淋巴結有無轉(zhuǎn)移，而遠處轉(zhuǎn)移淋巴結，由于超出換能器的探測范圍不能被發(fā)現(xiàn)，故其準確率低于T分期。據(jù)報道，EUS的術前使用使得直腸癌的漏診率由21%降到3%。與CT、PET-CT、MR等其他影像學檢測相比，在決定T期上更準確(EUS:87%，CT:76%，MRI:77%)。在N分期中，它也有優(yōu)勢，但差異不明顯，研究的準確性也不太明顯(EUS 63%～85%，CT 56%～79%，MRI 57%～85%)。而CT和PET-CT更多用于遠處轉(zhuǎn)移的診斷，EUS對M分期的作用不如CT、MR、PET-CT的價值高[6]。目前，EUS已成為結直腸癌術前診斷和分期的重要方法之一，在確定系統(tǒng)治療方案、選擇外科手術方法及監(jiān)測疾病預后等方面發(fā)揮了重要的作用，受到越來越多臨床醫(yī)生的重視。

總之，EUS對消化道早癌的診斷和治療有較高的應用價值，極大地提高了早癌的診斷率，通過腫瘤術前TNM分期的判斷，對于治療方式的選擇具有顯著意義。隨著內(nèi)鏡及介入技術的不斷發(fā)展，EUS在消化道疾病的診治中正發(fā)揮著越來越重要的作用，相信在不久的將來，EUS領域內(nèi)會有更多更好的新技術得到應用和普及。

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Endoscopicultrasonographyindiagnosisofearlygastrointestinalcarcinoma

Yang Jielin1， Peng Na1， Zhao Dongqiang2

1.DepartmentofGastroenterology，theFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，Zhangjiakou075000，China; 2.DepartmentofGastroenterology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

ZhaoDongqiang，hbzdq1998@163.com

Endoscopic ultrasonography has dual functions of endoscopic and ultrasonic exploration. With the continuous emergence and application of EUS related technologies， endoscopic ultrasonography has brought new methods for the diagnosis and staging of early gastrointestinal cancer.

digestive system neoplasms；endoscopic ultrasonography

趙東強， Emai： hbzdq1998@163.com

R735

A

1004-583X(2017)11-0925-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.002

2017-11-09 編輯:張衛(wèi)國