17例腰椎間盤巨大突出患者神經(jīng)損害的臨床分析

黃章洪，田銀萍，劉 凡，皮毛勛，龍振寅

(1.咸寧市第一人民醫(yī)院疼痛科，湖北 咸寧 437000；2.咸寧市赤壁市中醫(yī)院疼痛科)

17例腰椎間盤巨大突出患者神經(jīng)損害的臨床分析

黃章洪1，田銀萍1，劉 凡1，皮毛勛1，龍振寅2

(1.咸寧市第一人民醫(yī)院疼痛科，湖北 咸寧 437000；2.咸寧市赤壁市中醫(yī)院疼痛科)

目的觀察腰椎間盤巨大突出的神經(jīng)損害情況，以及行經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療后的療效。方法對(duì)2014～2016年以來(lái)我科接診治療的17例腰椎間盤巨大突出伴有不同程度神經(jīng)損害患者，采用經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療。通過(guò)比較術(shù)前及術(shù)后7d、3月、6月、1年癥狀改善情況，觀察療效。結(jié)果術(shù)后1年內(nèi)，17例患者除疼痛均明顯緩解之外，其他神經(jīng)損害癥狀亦有不同程度恢復(fù)。結(jié)論腰椎間盤突出癥神經(jīng)損害患者應(yīng)盡快解除壓迫，積極治療，并早期介入康復(fù)及收腹鍛煉。

腰椎間盤突出癥；巨大突出；神經(jīng)損害；椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)

腰椎間盤突出癥是疼痛科常見(jiàn)病和多發(fā)病，多表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛，臨床表現(xiàn)為不同程度的肌力減退、痛覺(jué)減退或消失，反射障礙及肌萎縮，嚴(yán)重影響患者的日常生活和勞動(dòng)能力?；谶@些情況，我們對(duì)17例患者積極進(jìn)行了經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下巨大突出物摘除處理，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014—2016年以來(lái)我科接診治療腰椎間盤巨大突出伴有不同程度神經(jīng)損害的17例患者，其中男14例，女3例；年齡45～67歲，平均年齡56.4歲；患者都有肌肉萎縮、遠(yuǎn)端無(wú)力和相對(duì)應(yīng)受壓神經(jīng)節(jié)段皮膚淺感覺(jué)減退等臨床表現(xiàn)；其中腰椎間盤突出節(jié)段為L(zhǎng)4/5的有12例(單側(cè)突出10例，中央型突出2例)，L5/S1的5例均為單側(cè)突出型。所有患者都有腰椎間盤突出癥病史1～3年，急性發(fā)作5～7d入院患者8例，3～5d入院患者7例，1～2d入院患者2例，入院完善檢查，1～2d行椎間孔鏡手術(shù)者10例(其中有2例為術(shù)后24h內(nèi)下床活動(dòng)再突出)，3～5d手術(shù)者6例，第7d手術(shù)者1例。

1.2 治療方法

17例患者均在入院后7d內(nèi)完善檢查，無(wú)禁忌癥后行責(zé)任椎間盤經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，手術(shù)完成標(biāo)準(zhǔn)[1]：①術(shù)畢鏡下可見(jiàn)充分松解完整的神經(jīng)根；②直腿抬高試驗(yàn)鏡下可見(jiàn)神經(jīng)根抽動(dòng)；③患者疼痛消失；④摘除突出物與影像相符，手術(shù)結(jié)束，查無(wú)出血，拔鏡縫合1針，貼無(wú)菌貼。術(shù)后觀察無(wú)異常，安返病房，給予脫水(15%甘露醇250mL，靜滴，1次/d，治療3d)+預(yù)防感染治療5d。對(duì)術(shù)前有馬尾神經(jīng)損傷者術(shù)后給予激素沖擊治療[2](甲基強(qiáng)的松龍80mg，靜滴，1次/d，治療3d)+營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療(乙酰谷酰胺氯化鈉注射液250mL，靜滴，1次/d，治療7d)以及早期介入康復(fù)治療，收腹鍛煉，囑絕對(duì)臥床7d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)VAS評(píng)分法以及電話、門診隨訪，評(píng)定術(shù)前及術(shù)后疼痛情況。VAS評(píng)分法將疼痛程度用0至10共11個(gè)數(shù)字表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前及術(shù)后7d VAS評(píng)分

術(shù)后第7d拆線傷口愈合好，17例患者除疼痛明顯緩解外神經(jīng)損害無(wú)明顯恢復(fù)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后7d VAS評(píng)分

與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2 患者術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)損害情況

術(shù)后1年回訪，17例患者神經(jīng)損害的恢復(fù)情況如下，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)損害情況

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥神經(jīng)損害的原因

馬尾神經(jīng)指在脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根，由L2～5及S1～5及尾節(jié)發(fā)出的共10對(duì)神經(jīng)組成。支配會(huì)陰部位各種肌肉(肛門及膀胱肌)，嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥患者巨大的突出物壓迫硬膜囊擠壓馬尾神經(jīng)，神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧導(dǎo)致麻痹甚至損害，肛門失神經(jīng)支配，收縮無(wú)力，大便干燥，排便困難，嚴(yán)重者失禁。膀胱失去神經(jīng)支配，出現(xiàn)排尿無(wú)力，嚴(yán)重者出現(xiàn)不能自主排尿、滿溢性尿失禁。馬尾神經(jīng)的皮支，支配會(huì)陰皮膚，此神經(jīng)受損后，可出現(xiàn)會(huì)陰部麻木[3]。

3.2 治療原則

3.2.1 盡早解除壓迫

患者入院后應(yīng)迅速明確診斷、完善檢查，盡早椎間孔鏡下或行開(kāi)放手術(shù)摘除突出物，解除壓迫，減輕神經(jīng)的繼續(xù)損害。

3.2.2 激素類藥物應(yīng)用

椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥在取髓核時(shí)需要?jiǎng)冸x、牽拉神經(jīng)根，在一定程度上會(huì)造成術(shù)后神經(jīng)根的水腫，引起疼痛。激素類藥物能減輕受壓迫神經(jīng)根的炎性水腫。傳統(tǒng)的方法是使用小劑量的地塞米松(5mg，靜滴，1次/d，治療3d)，但在停藥后往往會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，且容易并發(fā)感染。應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍(80mg，靜滴，1次/d，治療3d)可減少以上情況的發(fā)生，特別是病程短的患者，給藥越早，預(yù)后越好[4]。本文中4例足下垂患者術(shù)后經(jīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后第3個(gè)月踝關(guān)節(jié)開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)動(dòng)作。7例經(jīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后第3個(gè)月大小便無(wú)力開(kāi)始恢復(fù)，第8個(gè)月能自行排出大便，但在激素沖擊治療的同時(shí)要注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。

3.2.3 缺血再灌注損傷神經(jīng)病理性疼痛治療

由于巨大突出物摘除解除壓迫后，受壓神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)缺血再灌注損傷[5]，引發(fā)神經(jīng)病理性疼痛，呈放電樣或針刺樣及火燒樣疼痛，可配合卡馬西平或加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林等藥物治療。

綜上，腰椎間盤突出癥神經(jīng)損害患者應(yīng)盡快解除壓迫，積極治療，并早期介入康復(fù)及收腹鍛煉。

[1]宋曉磊，王紅建，李灝，等.應(yīng)用椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2016，37(9)：95

[2]陳澤富，褚衛(wèi)韜，鈄偉國(guó).腰椎間盤突出癥術(shù)后應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍的療效觀察[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(3)：273

[3]吳智輝.腰椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)綜合征的手術(shù)效果[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43(6)：36

[4]韓曉峰，徐瑞達(dá)，程光齊.甲基強(qiáng)的松龍局部應(yīng)用可促進(jìn)腰椎間盤突出癥的修復(fù)[J].中國(guó)組織工程研究，2015，(5)：26

[5]艾琪勇，羅越，劉輝，等.脊髓缺血再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制與治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(16)：2678

R681

B

2095-4646(2017)05-0401-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0401

2017-04-20)