不同肌注縮宮素法引起注射部位疼痛差異的比較研究

袁春蕾 鄒智杰 顧耀華

（武漢大學(xué)健康學(xué)院，武漢 430071）

不同肌注縮宮素法引起注射部位疼痛差異的比較研究

袁春蕾 鄒智杰△顧耀華

（武漢大學(xué)健康學(xué)院，武漢 430071）

自20世紀(jì)90年代起，由于我國(guó)家庭和社會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的過分依賴[1]，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率一直處于全球前列，并曾一度居于亞洲國(guó)家榜首[2]。近年隨著二胎政策放開，高齡孕產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)后再孕女性人數(shù)增多，使子宮收縮乏力導(dǎo)致的分娩出血和產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)率增高。

縮宮素(oxytocin)能促進(jìn)子宮收縮，是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物，臨床常用方法為靜脈注射和肌肉注射[3,4]。靜注縮宮素會(huì)產(chǎn)生低血壓、心動(dòng)過速、胸痛等副反應(yīng)，要求緩慢給藥或者靜滴進(jìn)行控制；肌注縮宮素副反應(yīng)主要為注射部位疼痛，但安全性相對(duì)較高，能快速執(zhí)行，方便操作[5]。目前Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)和世界衛(wèi)生組織(world health organization)均指出沒有足夠證據(jù)指出哪種方法更有效[3,5]。另外，英國(guó)婦女兒童健康合作中心(national collaborating centre for women's and children's health)在2014年新發(fā)布的臨床指南中，推薦孕產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)肌注縮宮素以降低產(chǎn)后出血、輸血，并推薦產(chǎn)后出血的一線治療為靜注縮宮素，或肌注麥角新堿，或肌注縮宮素和麥角新堿[6]。

在我國(guó)臨床實(shí)踐中，由于產(chǎn)婦普遍難以忍受肌肉注射縮宮素引起的注射部位疼痛[7,8]，產(chǎn)后一般采用靜脈注射，而出院后發(fā)生子宮復(fù)舊不良時(shí)，肌肉注射則為常用方法。因此，緩解肌注縮宮素引起的注射部位疼痛是必要和迫切的，但目前國(guó)內(nèi)外缺乏相關(guān)研究。本文比較并分析常規(guī)肌注法、稀釋縮宮素法、Z徑路結(jié)合空氣泡法所致注射部位疼痛的差異，為臨床工作提供指導(dǎo)性建議。

方 法

1. 一般資料

選擇武漢市某三甲醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)后一周內(nèi)需要肌注縮宮素的產(chǎn)婦66人，年齡為22～42歲，平均為30.35 ± 4.90歲，其中4人順產(chǎn)，62人剖宮產(chǎn)。所有產(chǎn)婦神智清楚，運(yùn)動(dòng)及言語功能良好，無慢性疼痛疾病、無精神疾患，遵醫(yī)囑需肌注縮宮素10 U/次至少三次，且臀部注射部位無硬結(jié)、紅腫、瘢痕等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將66位產(chǎn)婦隨機(jī)分為A、B、C三組，每組22人。三組產(chǎn)婦在年齡、受教育程度、家屬陪伴人數(shù)和分娩方式上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2. 方法

采用交叉設(shè)計(jì)，自身對(duì)照法。每組按不同次序接受常規(guī)注射法、縮宮素稀釋法、Z徑路結(jié)合空氣泡法肌注縮宮素3次（見表1）。每組注射次序見表1。所有注射均采用同一型號(hào)注射器，注射部位均為臀大肌。三種注射方法如下。

（1）常規(guī)法：抽吸縮宮素注射液1 ml 10 U，注射前排盡空氣，左手繃緊皮膚，右手持注射器垂直刺入，回抽無血后緩慢注射藥液。注射完畢，快速拔針，用干棉簽按壓注射部位。

（2）稀釋縮宮素法：抽吸縮宮素注射液1 ml 10 U和0.9%氯化鈉溶液1 ml，即等量生理鹽水稀釋縮宮素，其余步驟同常規(guī)法。

（3）Z徑路結(jié)合空氣泡法：抽吸縮宮素注射液1 ml 10 U，注射前留置0.1～0.2 ml空氣，左手將注射部位的皮膚、皮下組織向一側(cè)牽拉或向下牽拉1～2 cm，繃緊固定局部皮膚，回抽無回血后緩慢注射藥液，拔針后放松牽拉皮膚，干棉簽按壓注射部位[8]。

3. 觀察指標(biāo)

在肌注縮宮素完畢后，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)對(duì)產(chǎn)婦注射部位疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS是由一條10 cm的直線組成，測(cè)量疼痛強(qiáng)度，線左端（或上端）表示“無痛”，線右端（或下端）表示“無法忍受的痛”[9]。具體方法是每次注射完畢立即由產(chǎn)婦在VAS直線上標(biāo)出臀部疼痛的相應(yīng)位置，線左端（或上端）至病人標(biāo)示位置之間的距離為該產(chǎn)婦的疼痛程度，即為VAS評(píng)分。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用單因素方差分析比較不同肌注法的VAS評(píng)分，采用方差分析的多重比較中的Least Signi fi cant Difference Procedure (LSD)法進(jìn)行不同方法的兩兩比較，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組產(chǎn)婦肌注縮宮素次序表

結(jié) 果

1. 產(chǎn)婦不同肌注法注射部位VAS評(píng)分比較

66位產(chǎn)婦在三種肌注法下的注射部位VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2），兩兩比較顯示，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3），且稀釋縮宮素法優(yōu)于其他兩種方法，Z徑路結(jié)合空氣泡法優(yōu)于常規(guī)注射法。

表2 66位產(chǎn)婦在三種肌注法下注射部位VAS評(píng)分的比較(±SD)

表2 66位產(chǎn)婦在三種肌注法下注射部位VAS評(píng)分的比較(±SD)

方法 VAS評(píng)分 F P稀釋縮宮素法 2.68±2.05 44.16 0.00*Z徑路結(jié)合空氣泡法 4.66±1.99常規(guī)注射法 5.95±1.93

表3 66位產(chǎn)婦在三種肌注法下注射部位VAS評(píng)分的兩兩比較

2. 不同次序使用同一肌注法所致注射部位VAS評(píng)分的比較

本研究將三種肌注法按不同次序注射給產(chǎn)婦，結(jié)果顯示稀釋法、Z徑路結(jié)合留置空氣泡法和常規(guī)法對(duì)產(chǎn)婦注射部位VAS評(píng)分無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表4）。

表4 66位產(chǎn)婦按不同次序接受同一肌注法所致注射部位VAS評(píng)分的比較(±SD)

表4 66位產(chǎn)婦按不同次序接受同一肌注法所致注射部位VAS評(píng)分的比較(±SD)

方法 次序1 次序2 次序3 F P稀釋法 2.85±1.78 2.10±2.25 3.05±2.07 1.29 0.28 Z徑路結(jié)合空氣泡法 5.27±1.77 4.19±2.01 4.53±2.10 1.76 0.18常規(guī)法 5.62±2.03 5.67±2.15 6.52±1.53 1.52 0.23

討 論

1. 肌注縮宮素所致較大疼痛的原因

縮宮素是垂體后葉激素的主要成分，由6個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)與3個(gè)氨基酸組成的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)構(gòu)成，屬于多肽類，促進(jìn)子宮收縮和乳汁排出，并在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮重要的鎮(zhèn)痛作用[10,11]。縮宮素注射液的理化性質(zhì)對(duì)局部組織刺激性較大。縮宮素注射液含氫離子，pH值為3.0-4.5。氫離子是僅次于鉀離子的致痛、致炎因子，故縮宮素注射液能引起人體弱堿性肌肉組織產(chǎn)生痛感。目前，國(guó)內(nèi)的縮宮素注射液均以合成縮宮素為原料，以三氯叔丁醇、注射用水等為輔料制成。大部分企業(yè)使用的是液相合成的縮宮素原料，即直接以九肽中間體在液相色譜環(huán)合得到縮宮素，其中的相關(guān)雜質(zhì)含量高達(dá)20%～30%[12]，過多的多肽雜質(zhì)會(huì)增加對(duì)肌肉組織的刺激性。另外，該藥可直接刺激注射部位組織的神經(jīng)末梢，同時(shí)被損傷組織細(xì)胞釋放化學(xué)物質(zhì)并再次作用于痛覺感受器，導(dǎo)致肌注時(shí)注射部位會(huì)產(chǎn)生疼痛[8]。

2. 縮宮素法和 Z徑路結(jié)合空氣泡法可緩解肌注疼痛

根據(jù)本研究對(duì)三種肌注縮宮素法的比較分析，稀釋縮宮素法和Z徑路結(jié)合空氣泡法能緩解產(chǎn)婦肌注縮宮素的疼痛，且稀釋縮宮素法效果最好。Z徑路結(jié)合空氣泡法可能是通過使原先垂直的針刺通道變成Z形，密封藥物于肌肉組織中，而留置的空氣使針頭部位的藥液全部進(jìn)入組織，降低藥液外溢率，從而減輕組織受刺激程度，減輕疼痛[9]。稀釋縮宮素法減輕疼痛效果最優(yōu)，可能有以下三點(diǎn)原因：①等量生理鹽水降低了縮宮素的藥物濃度，減少了縮宮素注射液的氫離子濃度從而緩解了疼痛。②與縮宮素注射液不存在配伍禁忌的生理鹽水為等滲溶液，pH值適宜，降低了縮宮素注射液注入肌肉局部組織的滲透壓，保持了細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，增加了藥物與肌肉組織的相容性。

3. 注射次序?qū)λ∽a(chǎn)生疼痛無明顯影響

為降低心理因素的干擾，并探究注射次序是否對(duì)研究結(jié)果造成影響，本研究在自身對(duì)照的基礎(chǔ)上采取按不同次序的交叉設(shè)計(jì)以增強(qiáng)樣本的同質(zhì)性、真實(shí)性。研究顯示注射次序未對(duì)結(jié)果造成影響，即在不同次序或時(shí)間，稀釋法、Z徑路結(jié)合空氣泡法和常規(guī)法對(duì)產(chǎn)婦注射縮宮素引起局部注射疼痛無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這從側(cè)面進(jìn)一步證明造成三種方法存在差異的原因主要是注射方法的不同，而不是次序或時(shí)間的選擇，以及產(chǎn)婦在不同時(shí)間的心理狀態(tài)差異。但在肌注縮宮素操作的過程中，應(yīng)與產(chǎn)婦進(jìn)行親切交談，給予足夠的耐心、信心，以緩解產(chǎn)婦緊張情緒，使其更易接受這一治療方案；同時(shí)，注射部位的選取應(yīng)避開坐骨神經(jīng)，以免對(duì)產(chǎn)婦造成傷害。

綜上所述，產(chǎn)婦接受三種肌注縮宮素法時(shí)所產(chǎn)生疼痛有差異，其中稀釋縮宮素法產(chǎn)生的疼痛最輕。因此，當(dāng)需肌注縮宮素時(shí)推薦采取稀釋縮宮素法。建議以后的研究應(yīng)加入對(duì)產(chǎn)婦陰道出血量、子宮收縮疼痛等觀察，并可與靜脈注射法進(jìn)行比較。另外，可進(jìn)一步探討聯(lián)合運(yùn)用稀釋縮宮素法和Z徑路結(jié)合空氣泡法對(duì)疼痛緩解的效果。

[1]張為遠(yuǎn). 中國(guó)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011, 27: 161 ～ 163.

[2]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08. Lancet, 2010, 375: 490 ～ 499.

[3]World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage.Geneva:World Health Organization, 2012. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Available at: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/. Accessed Feb. 19, 2017.

[4]Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L,et al.Prevention and management of postpartum hemorrhage:a comparison of 4 national guidelines. AJOG, 2015, 213:76.e1 ～ 10.

[5]Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Db Syst Rev, 2012, 2: CD009332.

[6]National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Intrapartum Care: Care of healthy women and their babies during childbirth. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2014.

[7]廖冰, 童頻, 彭公丹,等. 3種肌內(nèi)注射縮宮素方法對(duì)患者疼痛程度的影響. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2012, 11:42 ～ 43.

[8]邢麗云. Z徑路法結(jié)合留置氣泡技術(shù)減輕縮宮素肌肉注射時(shí)疼痛的效果評(píng)價(jià). 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011, 27: 12 ～ 13.

[9]徐城, 楊曉秋, 劉丹彥. 常用的疼痛評(píng)估方法在臨床疼痛評(píng)估中的作用. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21:210 ～ 212.

[10]Gong L, Gao F, Li J,et al. Oxytocin-induced membrane hyperpolarization in pain-sensitive dorsal root ganglia neurons mediated by Ca2+/nNOS/NO/KATP pathway.Neuroscience, 2015, 289: 417 ～ 428.

[11]蔣昌宇, 熊東林, 肖禮祖,等. 催產(chǎn)素在成年大鼠脊髓后角膠狀質(zhì)細(xì)胞層處的鎮(zhèn)痛機(jī)制. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志 , 2016, 22(9):501 ～ 505.

[12]黃青, 陸益紅, 史清水,等. 縮宮素注射液的有關(guān)物質(zhì)研究. 藥物分析雜志, 2011, 31: 1856 ～ 1861.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.016

△通訊作者 00009247@whu.edu.cn