后pilon骨折術(shù)后轉(zhuǎn)歸及影響因素分析

宗序華 陳偉南王亞?wèn)| 明玉祥 吳繼云 鄧亞開(kāi) 謝迎

（解放軍第一0一醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫214000）

后pilon骨折術(shù)后轉(zhuǎn)歸及影響因素分析

宗序華 陳偉南*王亞?wèn)| 明玉祥 吳繼云 鄧亞開(kāi) 謝迎

（解放軍第一0一醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫214000）

背景：后pilon骨折發(fā)病率低，對(duì)其認(rèn)識(shí)時(shí)間短，國(guó)內(nèi)外對(duì)后pilon骨折臨床結(jié)局及其影響因素的系統(tǒng)研究較少。目的：探討后pilon骨折術(shù)后轉(zhuǎn)歸及影響因素分析。方法：選取2013年4月至2016年4月于我院手術(shù)治療的后pilon骨折患者27例，收集出院時(shí)紅細(xì)胞數(shù)（red blood cell count,RBC）、白細(xì)胞數(shù)（white blood cell count,WBC）、血清白蛋白（serum albumin,ALB）、空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）等臨床資料，并隨訪(fǎng)24個(gè)月。根據(jù)末次隨訪(fǎng)時(shí)Burwell-Charnley影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組，兩項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均達(dá)到優(yōu)良定義為預(yù)后良好組，其余納入預(yù)后不良組。根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況繪制Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)，對(duì)其臨床結(jié)局進(jìn)行分析，并應(yīng)用單因素分析及多因素Cox回歸分析確定其影響因素。結(jié)果：患者24個(gè)月內(nèi)不良臨床結(jié)局的發(fā)生率為30.77%，并發(fā)癥主要為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)固定失效，疼痛難以忍受行內(nèi)固定取出。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、WBC、ALB、FPG對(duì)后pilon骨折術(shù)后臨床結(jié)局有影響（p＜0.05），多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡（RR=1.402，P=0.030）、FPG（RR=3.159，P=0.046）為后pilon骨折術(shù)后臨床結(jié)局影響因素。結(jié)論：手術(shù)治療后pilon骨折的臨床結(jié)局尚可，年齡和FPG對(duì)手術(shù)治療后pilon骨折的臨床結(jié)局存在明顯影響，可作為臨床預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)歸情況的依據(jù)。

后pilon骨折；臨床結(jié)局；影響因素

當(dāng)高處墜落等暴力發(fā)生時(shí)，踝關(guān)節(jié)處于跖屈內(nèi)翻位，此時(shí)足外側(cè)緣優(yōu)先接觸地面，由于慣性導(dǎo)致的沖量集中于外踝引起外踝骨折，同時(shí)距骨與后踝的撞擊，極易導(dǎo)致后踝冠狀面發(fā)生骨折，并常累及內(nèi)踝后丘，形成后pilon骨折[1]。有研究[2]表明，后pilon骨折的發(fā)病率約占pilon骨折總數(shù)的5.6%，多由交通事故、墜落、下樓摔倒、平地摔倒等引起。后pilon骨折的特點(diǎn)決定了其治療原則及臨床結(jié)局等完全不同于踝關(guān)節(jié)骨折及pilon骨折[3]，因此將后pilon骨折從踝關(guān)節(jié)骨折及pilon骨折中單獨(dú)劃分出來(lái)具有重要意義。對(duì)于后pilon骨折的治療目前多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[4]，但由于后pilon骨折發(fā)病率低，臨床對(duì)于pilon骨折的認(rèn)識(shí)時(shí)間短，對(duì)于后pilon骨折的分型、手術(shù)方式、預(yù)后等方面并未達(dá)成共識(shí)[5,6]，同時(shí)，國(guó)內(nèi)有對(duì)后pilon骨折臨床結(jié)局及其影響因素的系統(tǒng)研究[7]。因此，本文通過(guò)研究手術(shù)治療后pilon骨折的臨床結(jié)局，分析其相關(guān)影響因素，以期為臨床決策及干預(yù)提供參考，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年4月至2016年4月于我院行手術(shù)治療的后pilon骨折患者27例，收集基線(xiàn)資料、致傷原因、手術(shù)方法、患者出院時(shí)紅細(xì)胞數(shù)（red blood cell count,RBC）、白細(xì)胞數(shù)（white blood cell count,WBC）、血清白蛋白（serum albumin,ALB）、空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）等臨床資料。以上血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)均采用我院檢驗(yàn)科羅氏DPP全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②傷后3周內(nèi)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；③既往無(wú)肝膽系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性或病理性骨折患者；②合并其他骨折或重要臟器損傷者；③有既往踝關(guān)節(jié)外傷史者；④不同意長(zhǎng)期隨訪(fǎng)者。根據(jù)Burwell-Charnley影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組，兩項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均達(dá)到優(yōu)良定義為預(yù)后良好組，其余納入預(yù)后不良組。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

后Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：術(shù)前CT檢查提示后踝冠狀面骨折累及內(nèi)踝后丘和/或前丘。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在硬膜外麻醉下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，根據(jù)骨折情況不同，分別采用后外側(cè)入路、后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路[9]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天拔除引流管后行大腿及小腿肌群肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后6～8周行X線(xiàn)檢查提示骨痂形成后行保護(hù)下部分負(fù)重鍛煉，X線(xiàn)檢查提示骨折愈合后行全負(fù)重鍛煉。

1.4 隨訪(fǎng)計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者隨訪(fǎng)24個(gè)月，治療結(jié)束后每隔1個(gè)月進(jìn)行1次電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診隨訪(fǎng)。終點(diǎn)事件定義為：患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、再次手術(shù)等情況。刪失定義為：患者失訪(fǎng)、中途退出、死于其他與研究無(wú)關(guān)的原因等。

Burwell-Charnley影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后pilon骨折復(fù)位情況。其中優(yōu)：內(nèi)、外踝無(wú)側(cè)方移位、無(wú)成角移位，縱向移位（縮短或分離）＜1 mm，后踝骨折塊移位＜2 mm，無(wú)距骨脫位?？桑簝?nèi)、外踝無(wú)側(cè)方移位，無(wú)成角移位，外踝向后移位2～5 mm，后踝骨折塊移位2～5 mm，無(wú)距骨脫位。差：內(nèi)、外踝側(cè)方移位，外踝向后移位＞5 mm或后踝骨折塊移位＞5 mm，距骨脫位。

采用AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能。該標(biāo)準(zhǔn)包括功能、疼痛、自主活動(dòng)、地面步行、最大步行距離、反常步態(tài)、前后活動(dòng)、后足活動(dòng)、踝—后足穩(wěn)定性、足部力線(xiàn)等指標(biāo)，共計(jì)100分，評(píng)價(jià)時(shí)以90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)患者隨訪(fǎng)情況繪制Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析年齡、性別、RBC、WBC、ALB、FPG等因素對(duì)后pilon骨折的臨床結(jié)局是否有影響，對(duì)存在影響的因素進(jìn)一步行多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，以探索各變量對(duì)后pilon骨折患者臨床結(jié)局的影響程度。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析

本研究共納入后pilon骨折患者27例，其中，男16例，女11例，年齡19～64歲，平均（39.52±9.54）歲。全部患者后踝骨塊沿矢狀面劈裂為兩部分，骨折或粉碎性骨折10例，其中劈裂為后內(nèi)和后外兩部分8例，粉碎性骨折2例；后踝為單一骨折8例；后踝骨折累及內(nèi)踝前丘5例；前丘撕脫骨折4例?；颊呤中g(shù)入路后外側(cè)入路13例，后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路9例，改良前外側(cè)切口5例。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果分析

27例患者中，26例完成隨訪(fǎng)納入分析，失訪(fǎng)1例。根據(jù)最后一次Burwell-Charnley影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)18例，可3例，差5例；根據(jù)AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)11例，良9例，可1例，差5例，兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)均達(dá)到優(yōu)良為預(yù)后良好共18例，其余為預(yù)后不良共8例。典型病例見(jiàn)圖1。

2.3 后pilon骨折患者術(shù)后生存曲線(xiàn)分析

圖1 患者，男，39歲，因建筑工地高處墜落，右踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，明顯腫脹，診斷為后pilon骨折（AGH分型Ⅱa型），X線(xiàn)及CT掃描及重建可見(jiàn)患者后踝骨塊沿矢狀劈裂，分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)曲部

Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)顯示，患者2年內(nèi)不良臨床結(jié)局的發(fā)生率為30.77%（圖2）。在發(fā)生不良結(jié)局的8例患者中，3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例內(nèi)固定失效，3例因自述疼痛明顯取出內(nèi)固定。

圖2 后pilon骨折患者術(shù)后生存曲線(xiàn)

2.4 影響后pilon骨折患者術(shù)后臨床結(jié)局的單因素Cox分析

將可能影響后pilon骨折術(shù)后臨床結(jié)局的因素，包括年齡、性別、RBC、WBC、ALB、FPG進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示，年齡、WBC、ALB、FPG對(duì)后pilon骨折術(shù)后臨床結(jié)局有影響（p＜0.05），而性別、RBC對(duì)后pilon骨折術(shù)后臨床結(jié)局無(wú)明顯影響（P＞0.05，表1）。

2.5 影響后pilon骨折患者術(shù)后臨床結(jié)局的多因素Cox比例回歸分析

對(duì)上述影響后pilon骨折患者術(shù)后臨床結(jié)局的因素進(jìn)行多因素Cox比例回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡（RR=1.402）、FPG（RR=3.159）是后pilon骨折術(shù)后影響臨床結(jié)局的主要因素（p＜0.05），而WBC、ALB對(duì)臨床結(jié)局無(wú)明顯影響（P＞0.05，表2）。

3 討論

后pilon骨折是指后踝冠狀面骨折累及內(nèi)踝后丘甚至部分前丘，并常合并踝關(guān)節(jié)后脫位和踝關(guān)節(jié)軟骨面損傷的后踝關(guān)節(jié)骨折[11]。作為一種特殊類(lèi)型的踝關(guān)節(jié)骨折，其損傷機(jī)制既不同于由低能量旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的傳統(tǒng)三踝骨折，也不同于由高能量垂直暴力引起的經(jīng)典pilon骨折，而是由旋轉(zhuǎn)暴力與垂直暴力共同作用于踝關(guān)節(jié)。對(duì)于后pilon骨折的治療，臨床目前以手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主[12]，但由于對(duì)后pilon骨折的分型、具體手術(shù)方式尚未達(dá)成共識(shí)[13]，加之臨床病例數(shù)少，因此，文獻(xiàn)對(duì)后pilon骨折手術(shù)治療后的臨床結(jié)局研究較少。

本研究選取了2013年4月至2016年4月于我院行手術(shù)治療的后pilon骨折患者27例，并進(jìn)行了為期2年的隨訪(fǎng)，根據(jù)末次隨訪(fǎng)時(shí)Burwell-Charnley影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的臨床結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。生存曲線(xiàn)顯示，完成隨訪(fǎng)的26例患者中，臨床結(jié)局良好者為18例，占69.23%。而術(shù)后結(jié)局不良的8例患者，3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例內(nèi)固定失效，3例因自述疼痛明顯取出內(nèi)固定，既往也有文獻(xiàn)報(bào)道后pilon骨折手術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。分析原因，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，是由于發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，往往造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及軟骨破壞，致使關(guān)節(jié)面不平整，傷肢承重能力減弱，活動(dòng)時(shí)其關(guān)節(jié)面會(huì)發(fā)生過(guò)度磨損，引起關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)僵硬、腫痛等癥狀[14]。對(duì)內(nèi)固定失效患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2例均為前后向空心螺釘固定，既往有研究表明前后向螺釘并不能滿(mǎn)足后pilon骨折固定要求，其可能原因在于后pilon骨折存在垂直暴力，前后向螺釘并不能起到抗滑固定的效果并且前后向螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度較低。3例因疼痛取出內(nèi)固定可能與接骨板對(duì)脛后肌腱的刺激引起有關(guān)[15]，內(nèi)固定取出后患者疼痛緩解。

表1 后pilon骨折患者術(shù)后臨床結(jié)局影響因素的單因素分析

表2 后pilon骨折患者術(shù)后臨床結(jié)局影響因素的Cox比例回歸分析

影響骨折臨床結(jié)局的因素眾多[16]，包括患者因素、骨折因素、醫(yī)療因素等。以往研究認(rèn)為年齡增加影響骨折術(shù)后功能的恢復(fù)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；骨折處炎癥反應(yīng)較重會(huì)影響預(yù)后；血糖升高會(huì)明顯影響骨折的愈合及患者的預(yù)后。但對(duì)這些因素是否對(duì)后pilon骨折臨床結(jié)局有影響的相關(guān)研究較少。

本研究對(duì)上述可能影響后pilon骨折臨床結(jié)局的因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、WBC、ALB、FPG等因素均會(huì)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生影響。對(duì)初步篩選的指標(biāo)進(jìn)行多因素Cox回歸發(fā)現(xiàn)，年齡及FPG影響后pilon骨折臨床結(jié)局，而其他因素并無(wú)明顯影響。

隨著年齡增加，機(jī)體康復(fù)能力、運(yùn)動(dòng)能力、精神健康水平等出現(xiàn)顯著降低，且這種降低較難逆轉(zhuǎn)。本研究在排除多因素混雜影響后發(fā)現(xiàn)，年齡是后pilon骨折患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響因素，這與前人在研究其他部位骨折影響因素時(shí)得出的結(jié)論一致[17]，提示年齡可能影響多種類(lèi)型骨折的臨床結(jié)局。

有研究[4]認(rèn)為，在經(jīng)典pilon骨折中，合并糖尿病的患者術(shù)后感染率、不愈合及延遲愈合率明顯高于非糖尿病組。本研究選取FPG作為檢測(cè)指標(biāo)，在后pilon骨折中得出類(lèi)似結(jié)論，即FPG水平對(duì)后pilon骨折術(shù)后臨床結(jié)局產(chǎn)生明顯影響。這可能與以下因素有關(guān)：①血糖升高會(huì)抑制骨痂中的細(xì)胞增殖，延緩愈合[18]；②血糖升高會(huì)抑制骨痂處細(xì)胞外基質(zhì)中膠原纖維的合成，而膠原纖維的不足會(huì)導(dǎo)致骨骼機(jī)械強(qiáng)度的降低[19]；③血糖升高對(duì)于骨礦化及軟骨形成也產(chǎn)生明顯影響。這提示控制血糖水平對(duì)于后pilon骨折患者的臨床結(jié)局起著非常重要的作用[20]。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)反映患者整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的RBC、ALB及反映炎癥水平的WBC并不是影響后pilon骨折患者臨床結(jié)局的因素，這可能是由于RBC、ALB、WBC等指標(biāo)并不具有特異性，大量因素會(huì)對(duì)其水平造成影響[21]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)后pilon骨折術(shù)后患者臨床結(jié)局尚可，并發(fā)癥主要為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失效、疼痛難以忍受行內(nèi)固定取出等，年齡、FPG水平是影響患者預(yù)后的主要因素。由于受發(fā)病率、研究時(shí)間等因素的影響，本研究亦存在樣本量較少的不足。影響后pilon骨折術(shù)后臨床結(jié)局的因素較多，下一步研究可以選取更為全面特異的指標(biāo)進(jìn)行分析，進(jìn)一步闡明影響手術(shù)治療后pilon臨床結(jié)局的因素，為臨床診治提供參考。

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Prognosis and influencing factors of posterior pilon fracture after surgery

ZONG Xuhua,CHEN Weinan*,WANG Yadong,MING Yuxiang,WU Jiyun,DENG Yakai,XIE Ying
(Department of Orthopedics,No.101stHospital of PLA,Wuxi 214000,Jiangsu,China)

Background:The incidence of posterior pilon fracture is low,and there is still little understanding about it.Therefore there are few systematical studies on the clinical outcome and influencing factors of it home and abroad.Objective:To investigate the outcome of posterior pilon fracture surgery and its influencing factors.Methods:A total of 27 patients with posterior pilon fractures treated surgically from April 2013 to April 2016 were enrolled in this study.Red blood cell count(RBC),white blood cell count(WBC),serum albumin(ALB),fasting plasma glucose(FPG)and other clinical data were recorded at the time of discharge.All patients were followed up for 24 months,and grouped according to the Burwell-Charnley imaging criteria and the AOFAS ankle and hindfoot scoring criteria at the last follow-up.The patients with both evaluations as excellent were assigned into favorable prognosis group and the rest were poor prognosis group.Kaplan-Meier survival curve was drawn according to the postoperative complications.The clinical outcome was analyzed and the influencing factors were determined by univariate analysis and multivariate Cox regression analysis.Results:The incidence of adverse clinical outcomes was 30.77%within 24 months.The complications were mainly traumatic arthritis,internal fixation failure and the removal of the internal fixation due to unbearable pain.Univariate analysis showed that age,WBC,ALB and FPG had significant influence on the clinical outcome of the posterior pilon fractures(p＜0.05).Multivariate Cox regression analysis showed that age(RR=1.402,P=0.030),FPG(RR=3.159,P=0.046)had significant influence on the clinical outcome of the posterior pilon fractures.Conclusions:The clinical outcome of the posterior pilon fracture surgery is acceptable,and age and FPG have significant influence on the clinical outcome of posterior pilon fracture surgery,which can be used for predicting the outcome of patients.

Posterior Pilon Fracture;Clinical Outcome;Influencing Factors

2095-9958（2017）08-0 326-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-12

*通信作者：陳偉南，E-mail：chenweinan@medmail.com