經(jīng)腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)的手術(shù)配合

徐偉丹　楊莉　呂昕亮

[摘要] 目的 分析經(jīng)腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)的手術(shù)配合。 方法 選取我院2015年3月～2017年5月收治的膽總管結(jié)石疾病患者62例作為研究對象，按摸球法分為對照組（n=31）和干預(yù)組（n=31），所有患者均采用腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)進(jìn)行治療，對照組按照常規(guī)手術(shù)室流程進(jìn)行，干預(yù)組則加強了手術(shù)配合，對兩組臨床效果進(jìn)行比較。 結(jié)果 對照組患者SAS、SDS評分明顯高于干預(yù)組，其手術(shù)時間、住院時間明顯長于干預(yù)組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組的護(hù)理滿意度顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 加強經(jīng)腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)的手術(shù)配合，可顯著縮短手術(shù)時間和康復(fù)時間，減輕心理應(yīng)激，提高護(hù)理滿意度，具有積極的臨床使用和推廣意義。

[關(guān)鍵詞] 膽總管探查；一期縫合；腹腔鏡；內(nèi)支架；手術(shù)配合

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0149-03

[Abstract] Objective To analyze the surgical cooperation of laparoscopic common bile duct exploration， primary suture of incision and internal stent drainage. Methods 62 patients with common bile duct stones admitted in our hospital from March 2015 to May 2017 were selected. The patients were divided into control group（n=31） and intervention group（n=31） according to the method of touching the ball. All the patients underwent laparoscopic common bile duct exploration， primary suture of incision and internal stent drainage. The control group followed the routine operating room process. The surgical cooperation was strengthened in the intervention group. The clinical effect between the two groups was compared. Results The SAS and SDS scores of the control group were significantly higher than those of the intervention group. The operation time and hospital stay in the control group were significantly longer than those in the intervention group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The nursing satisfaction of the intervention group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Strengthening surgical cooperation of laparoscopic common bile duct exploration， primary suture of the incision and internal stent drainage can significantly reduce the operation time and recovery time， reduce the psychological stress， and improve the nursing satisfaction， which has a positive clinical use and promotion significance.

[Key words] Common bile duct exploration； Primary suture； Laparoscopy； Internal stent； Surgical coordination

膽總管結(jié)石疾病是臨床常見病和多發(fā)病，當(dāng)前臨床首選LCBDE（腹腔鏡下膽總管切開取石）的方法進(jìn)行治療。臨床實踐發(fā)現(xiàn)[1]，在LC（腹腔鏡膽囊切除）的前提條件下，對患者進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石內(nèi)支架置入，并實施切口一期縫合術(shù)，可進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。經(jīng)腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床肝膽外科，其在膽道探查術(shù)中的應(yīng)用價值十分突出，而手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員的配合情況則會直接影響到手術(shù)成功率和預(yù)后情況[2，3]。本文選取我院收治的膽總管結(jié)石疾病患者62例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月～2017年5月收治的膽總管結(jié)石疾病患者62例作為研究對象，按照摸球法分為對照組（n=31）和干預(yù)組（n=31），對照組男18例，女13例，患者年齡18～80歲，平均（58.4±3.6）歲。干預(yù)組男17例，女14例，患者年齡19～82歲，平均（59.5±3.4）歲。將兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

對照組按照常規(guī)手術(shù)室流程進(jìn)行，即手術(shù)過程中，器械護(hù)士、巡回護(hù)士及助手遵從醫(yī)囑配合完成手術(shù)。干預(yù)組則加強了手術(shù)配合，主要護(hù)理內(nèi)容：（1）術(shù)前準(zhǔn)備工作：術(shù)前1 d手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員需要對患者進(jìn)行訪視，訪視過程中要注意文明用語，與患者保持和藹的交流溝通，禁止直呼其床號，給予患者關(guān)心和問候，進(jìn)行自我介紹，同時將訪視的目的、手術(shù)室環(huán)境、自入室到離室的基本過程進(jìn)行說明，并對手術(shù)體位及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感、移送情況、麻醉誘導(dǎo)注意事項等予以解釋，對患者有無過度擔(dān)心的問題和疑問進(jìn)行詢問，并詳細(xì)解答其提出的各種合理性問題，對微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢、疾病知識點、注意要點等進(jìn)行宣傳，列舉同種疾病治療效果良好的病例，對患者進(jìn)行安撫和鼓勵，幫助其樹立手術(shù)成功和術(shù)后康復(fù)的信念，講解術(shù)前準(zhǔn)備的重要意義，做好術(shù)后感染等并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)前要求患者常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h。實施胃腸減壓，術(shù)前晚間需要進(jìn)行清潔灌腸操作[4-7]。（2）術(shù)中配合要點：①加強巡回配合：對患者基本信息、各種設(shè)備、備皮及需要攜帶的物品等進(jìn)行檢查核對。創(chuàng)建靜脈通道，與麻醉師共同配合對患者實施全麻氣管插管麻醉。與患者右側(cè)頭端放置腹腔鏡顯示系統(tǒng)，其左側(cè)則擺放的是膽道鏡，將電刀負(fù)級板連接好。手術(shù)開始后，由洗手護(hù)士負(fù)責(zé)將各導(dǎo)線連接好，對氣腹機壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)，并對電刀功率大小進(jìn)行調(diào)節(jié)。創(chuàng)建氣腹后將患者體位調(diào)整至頭高20°～30°、略向左傾斜15°～20°的狀態(tài)。對術(shù)中情況進(jìn)行觀察，做好臺上物品的及時供應(yīng)工作，將沖洗管道等連接好，以便可以隨時進(jìn)行沖洗。對患者肢體有無受壓現(xiàn)象和生命體征變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，確?；颊呱踩玔8-10]。②加強器械配合：器械護(hù)士需要提前進(jìn)行嚴(yán)格洗手，并將手術(shù)中需要的各種用物進(jìn)行準(zhǔn)備，對器械、紗布等進(jìn)行清點。按照既定順序擺放物品，必須做到心中有數(shù)。實施常規(guī)消毒鋪單后，對各種導(dǎo)線進(jìn)行固定，并配合巡回護(hù)士做好連接工作。創(chuàng)建人工氣腹，按照4孔發(fā)利用LC切除膽囊，將第5和0.5 cm的穿刺套管自劍突和臍連中點偏左方向插入，傳遞剪刀，于膽囊管和膽總管鏈接處將膽總管縱行切開，通過劍突下穿刺套管，將纖維膽道鏡置入，對膽道結(jié)石情況進(jìn)行探查，對膽道進(jìn)行沖洗，利用取石籃取出結(jié)石。應(yīng)用中心靜脈置管包中的導(dǎo)絲置入內(nèi)支架，一端放置在十二指腸中，另一側(cè)留在膽總管中，以發(fā)揮引流作用。使用持針器夾可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合操作后，將膽總管切口關(guān)閉。膽囊切除后需放置在標(biāo)本袋中，自切口將其取出。進(jìn)行腹腔沖洗，肝下常規(guī)留置引流管，對有無出血現(xiàn)象進(jìn)行判斷，對物品進(jìn)行清點后，關(guān)腹[11-14]。

1.3 觀察指標(biāo)[15]

①采用SAS（焦慮自評量表）、SDS（抑郁自評量表）評定兩組患者護(hù)理后的心理狀態(tài)情況，分?jǐn)?shù)越高表示患者負(fù)面心理越嚴(yán)重；②采用本院自行設(shè)計的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評定患者的護(hù)理滿意度，滿分100分，>85分為滿意，60～85分為一般滿意，<60分為不滿意；③觀察并記錄兩組手術(shù)時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS 21.0 處理所有數(shù)據(jù)，心理狀態(tài)評分、手術(shù)時間等計量資料以（x±s）描述，進(jìn)行t檢驗，護(hù)理滿意度等計數(shù)資料以百分率（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間和住院時間比較

干預(yù)組手術(shù)時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組心理狀態(tài)評分比較

干預(yù)組患者護(hù)理后SAS、SDS評分均明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組患者護(hù)理滿意度為90.3%，對照組患者護(hù)理滿意度為67.7%，對照組明顯低于干預(yù)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前，經(jīng)腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床肝膽外科，其在膽道探查術(shù)中的應(yīng)用價值十分突出，主要優(yōu)點表現(xiàn)在以下幾方面：①術(shù)中放置膽道支架管之后，可取得與放置T管相同的臨床效果，實現(xiàn)膽道減壓和引流，促使膽汁分泌始終維持在正常生理狀態(tài)；②內(nèi)支架術(shù)后7～30 d自動脫落由腸道排出，可有效避免T管意外脫管和拔管后的一系列并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽道結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等；③不丟失膽汁，從而減少水、電解質(zhì)特別是膽鹽的流失，進(jìn)而減輕膽汁流失給患者造成的不利影響，也可避免術(shù)后體外長期帶管對日常生活的影響；④自動脫落腸道排出，進(jìn)一步縮短手術(shù)時間和住院時間，減少患者醫(yī)療費用和經(jīng)濟壓力[16，17]。

手術(shù)配合與手術(shù)治療效果、術(shù)后康復(fù)情況等存在非常密切的關(guān)系，進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)時，巡回護(hù)士和器械護(hù)士具有重要作用。巡回護(hù)士主要負(fù)責(zé)配合常規(guī)完成手術(shù)前準(zhǔn)備，對各種精密儀器的使用方法、臨床效果充分了解，與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，確保手術(shù)順利開展；對年輕護(hù)士要加強腔鏡知識和技能的培訓(xùn)，經(jīng)考核成績合格，方可參與該手術(shù)的配合。器械護(hù)士主要配合完成手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率。此類手術(shù)器械多而精細(xì)，要求護(hù)理人員要有強烈的責(zé)任心和耐心，專人管理，器械輕拿輕放，根據(jù)軟鏡和硬鏡的不同清洗要求，認(rèn)真拆卸、清洗和按裝各部件，并常規(guī)檢查其性能，分類放置于固定地點以備用[18-20]。腹腔鏡手術(shù)雖然以其創(chuàng)傷輕，切口小，恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越多的被廣大患者所接受，但器械精密易損、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、價格昂貴，多數(shù)醫(yī)院不得不在短時間內(nèi)頻繁重復(fù)使用，為了有效預(yù)防和控制交叉感染，根據(jù)器械性能采取相應(yīng)的消毒方法，如低溫等離子消毒等，使腹腔鏡手術(shù)得以順利進(jìn)行。

本組研究之中，干預(yù)組患者的SAS、SDS評分及手術(shù)時間、住院時間、護(hù)理滿意度與對照組比較，組間差異顯著（P<0.05）。由此可見，加強經(jīng)腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)的手術(shù)配合，可顯著縮短手術(shù)時間和康復(fù)時間，減輕心理應(yīng)激，提高護(hù)理滿意度，具有積極的臨床使用和推廣意義。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 崔凌志，張曼旭，王秋紅，等.腹腔鏡治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的最佳術(shù)式研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（2）：237-239.

[2] 李鳳華. 經(jīng)腹腔鏡膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)手術(shù)配合及護(hù)理體會[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（20）：3333-3334.

[3] 葉小勇，呂會增，張帆. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石療效分析[J]. 中國普通外科雜志，2014， 23（2）：256-258.

[4] 李昌龍，劉東斌，徐大華，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)的單中心回顧性對照研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2016，21（11）： 846-849.

[5] 祝平，詹銀楚. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石 85例療效分析[J]. 肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：59-61.

[6] 陳曉鵬，王東，崔巍，等. 加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的前瞻性研究[J]. 中華消化外科雜志，2015，14（1）：47-51.

[7] 曾天才，陳先祥，徐陽，等. 腹腔鏡膽總管探查內(nèi)支架引流及 T 管引流治療肝外膽管結(jié)石的臨床研究[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21（10）：1203-1206.

[8] 孫亭立，淦勤，劉合春，等. 自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的臨床應(yīng)用[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，36（3）：417-418.

[9] 袁超杰，甄杰生，伍宏章，等. 自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)學(xué) （江西），2016，17（3）：23-25.

[10] 王立云，馬靜，田明國，等. 定期自行脫落 J 型膽道支架在腹腔鏡膽總管探查術(shù)200例中的應(yīng)用[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（12）：1152-1154.

[11] Martínez-Baena D，Parra-Membrives P，Diaz-Gomez D，et al. Laparoscopic common bile duct exploration and antegrade biliary stenting：Leaving behind the Kehr tube[J].Rev Esp Enferm Dig，2013，105（3）：125-130.

[12] 田明國，王立云，楊俊峰，等. 腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落 J 型膽道支架引流術(shù)150例報告[J]. 肝膽胰外科雜志，2013，25（2）：96-99.

[13] Zheng C，Huang Y，Xie E，et al. Laparoscopic common bile duct exploration：A safe and definitive treatment for elderly patients[J]. Surgical Endoscopy，2017，31（6）：2541-2547.

[14] Karaliotas C，Sgourakis G，Lanitis S，et al. Laparoscopic transcystic or transcholedochal choledochoscopy during common bile duct exploration for stones？ Differences and similarities[J]. Hellenic Journal of Surgery，2015，87（5）：394-406.

[15] 徐敬華. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與置 T 管引流的比較及護(hù)理對策分析[J].實用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2017，2（4）：168-171.

[16] Chen Y，Yan J，Wang Z，et al. Technique for the safe placement of a biodegradable stent into the common bile duct of rabbits[J]. Experimental and Therapeutic Medicine，2013，6（5）：1101-1104.

[17] 侯學(xué)忠，郭大偉，王忱，等.老年急性膽囊炎經(jīng)皮穿刺膽囊引流術(shù)后二期手術(shù)處理臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，13（27）：3092-3093.

[18] 錢永琴，何瓊，謝永紅，等. LBEPS及OCTD治療膽總管結(jié)石術(shù)后效果觀察及護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2013，11（9）：769-770.

[19] 章衛(wèi)根. 腹腔鏡與開腹膽總管探查術(shù)對膽石癥患者術(shù)后胃腸道功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016， 12（9）： 802-804.

[20] 陳文賢，高謹(jǐn)，張瓊，等.開腹與腹腔鏡全子宮切除手術(shù)效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，10（12）：962-964.

（收稿日期：2017-07-11）endprint