腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)惡性梗阻性黃疸PTCD術(shù)后肝功能指標(biāo)的影響

虞向陽(yáng)+楊光華+陳俊卯+趙鵬++陳建立+張國(guó)志+何艷舫

[摘要] 目的 探討腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）術(shù)后肝功能指標(biāo)的影響。方法 將2015年6月～2016年6月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的100例均進(jìn)行PTCD的惡性梗阻性黃疸患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察組患者給予腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。比較兩組患者治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、膽汁酸（TBA）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM水平。 結(jié)果 治療后，觀察組患者ALT、AST、ALP和GGT水平較對(duì)照組明顯降低（P < 0.05）。 治療后，觀察組患者TBIL、DBIL和TBA水平較對(duì)照組明顯降低（P < 0.05）。 治療后，觀察組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+較對(duì)照組明顯升高（P < 0.05）。治療后，觀察組患者IgA、IgG和IgM水平均較對(duì)照組明顯升高（P < 0.05）。 結(jié)論 腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后肝功能，提高免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；惡性梗阻性黃疸；肝功能；免疫功能

[中圖分類號(hào)] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（b）-0107-04

Effect of parenteral combined with enteral nutrition support therapy on liver function of malignant obstructive jaundice after percutaneous transhepatic cholangial drainage

YU Xiangyang YANG Guanghua CHEN Junmao ZHAO Peng CHEN Jianli ZHANG Guozhi HE Yanfang▲

Department of General Surgery， North China University of Technology Affiliated Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Objective To explore effect of parenteral combined with enteral nutrition support therapy on liver function of malignant obstructive jaundice after percutaneous transhepatic cholangial drainage （PTCD）. Methods 100 patients with malignant obstructive jaundice after PTCD in North China University of Technology Affiliated Hospital from June 2015 to June 2016 were divided into two groups by using the random number table method. Control group was given parenteral nutrition support therapy， while observation group was given parenteral combined with enteral nutrition support therapy. The levels of ALT， AST， ALP， GGT， TBIL， DBIL， TBA， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+， IgA， IgG and IgM between two groups before and after treatment were compared. Results The levels of ALT， AST， ALP and GGT in observation group after treatment were significantly lower than those in control group （P < 0.05）. The levels of TBIL， DBIL and TBA in observation group after treatment were significantly lower than those in control group （P < 0.05）. CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ in observation group after treatment were significantly higher than those in control group （P < 0.05）. IgA， IgG and IgM in observation group after treatment were significantly higher than those in control group （P < 0.05）. Conclusion Parenteral combined with enteral nutrition support therapy can effectively improve liver function of patients with malignant obstructive jaundice after PTCD， and enhance immune function.endprint

[Key words] Enteral nutrition support therapy； Parenteral nutrition support therapy； Malignant obstructive jaundice； Liver function； Immune function

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤所導(dǎo)致的膽管梗阻性黃疸，臨床上患者常會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能紊亂等，一旦發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡[1-3]。加之患者在就診時(shí)往往已處于晚期，此時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)較為困難，原因在于會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的感染和肝衰竭，因此，對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者在治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)有效地保護(hù)肝功能和提高免疫功能，增強(qiáng)抵抗力[4-5]。目前，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）是解除膽管梗阻的治療方法，在治療后患者往往需要進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持[6]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可改善患者腸道的通透性，降低感染的發(fā)生率。因此，本研究主要觀察腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)惡性梗阻性黃疸PTCD術(shù)后肝功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的100例惡性梗阻性黃疸患者，均符合惡性梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均進(jìn)行PTCD。排除嚴(yán)重的心肺疾病、內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病的患者。其中男60例，女40例；年齡40～70歲，平均（52.5±6.6）歲；惡性腫瘤病因分類：膽管癌60例，胰頭癌20例，胃癌侵犯膽總管12例，肝癌8例。將所有患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男32例，女18例；年齡38～72歲，平均（53.6±6.1）歲；惡性腫瘤病因分類：膽管癌32例，胰頭癌8例，胃癌侵犯膽總管6例，肝癌4例。觀察組中男28例，女22例；年齡41～69歲，平均（52.1±6.0）歲；惡性腫瘤病因分類：膽管癌28例，胰頭癌12例，胃癌侵犯膽總管6例，肝癌4例。兩組患者性別、年齡及惡性腫瘤病因分類比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均給予綜合治療，主要包括胃腸減壓，抗生素藥物治療，吸氧給予呼吸支持，維持體液及酸堿平衡。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，通過(guò)患者的上腔靜脈置管后，給予營(yíng)養(yǎng)液（葡萄糖、氨基酸、微量元素、維生素等）進(jìn)行治療。觀察組患者給予腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，在對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上，置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即將鼻腸管插入胃腔，在胃鏡直視下將其送入十二指腸降段，使?fàn)I養(yǎng)管的前端呈現(xiàn)螺旋狀后，以確定在十二指腸降段內(nèi)，此時(shí)表明置管成功，滴注營(yíng)養(yǎng)液，主要是易被腸道吸收的物質(zhì)（葡萄糖、鹽水、牛奶等），速度為25～75 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者PTCD術(shù)前、術(shù)后10 d谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平進(jìn)行測(cè)定，采用西門子（ADVIA2400）全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。②對(duì)兩組患者PTCD術(shù)前、術(shù)后10 d的總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）和膽汁酸（TBA）水平進(jìn)行測(cè)定，采用西門子（ADVIA2400）全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。③對(duì)兩組患者PTCD術(shù)前、術(shù)后10 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM水平進(jìn)行測(cè)定，采用西門子（ADVIA2400）全自動(dòng)生化分析儀、美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ALT、AST、ALP和GGT比較

治療前，兩組患者ALT、AST、ALP和GGT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，對(duì)照組患者ALT、AST、ALP和GGT水平均較治療前明顯降低（P < 0.05）；治療后，觀察組患者ALT、AST、ALP和GGT水平較治療前和對(duì)照組明顯降低（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后TBIL、DBIL和TBA比較

治療前，兩組患者TBIL、DBIL和TBA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，對(duì)照組患者TBIL、DBIL和TBA水平均較治療前明顯降低（P < 0.05）；治療后，觀察組患者TBIL、DBIL和TBA水平較治療前和對(duì)照組明顯降低（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較

治療前，兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，對(duì)照組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均較治療前明顯升高（P < 0.05）；治療后，觀察組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均較治療前和對(duì)照組明顯升高（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后IgA、IgG和IgM水平比較

治療前，兩組患者IgA、IgG和IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，對(duì)照組患者IgA、IgG和IgM水平均較治療前明顯升高（P < 0.05）；治療后，觀察組患者IgA、IgG和IgM水平均較治療前和對(duì)照組明顯升高（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

惡性梗阻性黃疸的主要危害是在疾病進(jìn)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)全身多個(gè)器官的功能損害，特別是對(duì)于肝臟損害最為嚴(yán)重。因此，若不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，肝臟功能的損傷又會(huì)進(jìn)一步使免疫球蛋白分泌減少，淋巴細(xì)胞分化增殖也會(huì)受到一定的限制，從而使機(jī)體處于一個(gè)較低的免疫狀態(tài)，又會(huì)反過(guò)來(lái)加重肝損傷，造成惡性循環(huán)，給患者的健康帶來(lái)極大損害[7-11]。因此，及時(shí)有效地解除膽管梗阻，可明顯緩解肝臟的損傷，改善肝功能指標(biāo)，提高免疫功能。在惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行治療后，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)治療顯得尤為重要。目前，營(yíng)養(yǎng)支持治療主要分為腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，兩種治療方案給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑不同，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)胃腸道途徑，而腸外營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)靜脈途徑[12-14]。雖然全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持是目前的主要治療方案，優(yōu)點(diǎn)在于明顯改善患者的預(yù)后，缺點(diǎn)在于長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如導(dǎo)管感染、腸道黏膜受損萎縮、代謝紊亂等[15-18]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持則是向腸黏膜直接提供相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，降低了胰液分泌和炎癥介質(zhì)釋放，可在一定程度上提高患者的免疫功能。優(yōu)點(diǎn)在于有效維持患者胃腸道黏膜的屏障功能，保證肝臟的血流量增加，提高患者的正常代謝功能及修復(fù)能力，改善免疫功能[19-20]。endprint

本研究中，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，惡性梗阻性黃疸患者的ALT、AST、ALP和GGT水平較治療前和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者明顯降低，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者的肝功能，降低肝臟損傷。腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，惡性梗阻性黃疸患者的TBIL、DBIL和TBA水平較治療前和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者明顯降低，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯降低肝臟損傷。腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，惡性梗阻性黃疸患者的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均較治療前和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者明顯提高，IgA、IgG和IgM水平均較治療前和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者明顯提高，說(shuō)明腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯提高惡性梗阻性黃疸患者的免疫功能，增強(qiáng)免疫力，減少感染。

綜上所述，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后肝功能，提高免疫功能。

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（收稿日期：2017-07-12 本文編輯：李亞聰）endprint