小骨窗開顱術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血的效果對(duì)比

許金發(fā)+莊義杰+鄭雁旋

[摘要]目的 比較小骨窗開顱術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果。方法 選取2013年3月～2016年3月在我院收治的高血壓腦出血患者90例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組、研究組，各45例，分別采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療。比較兩組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口腦脊液漏、手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等術(shù)后指標(biāo)。結(jié)果 研究組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及平均住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。研究組的總有效率為91.11%，顯著高于對(duì)照組的71.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；總并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，明顯低于對(duì)照組的42.22 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小骨窗開顱手術(shù)和傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)均能有效治療高血壓腦出血，但相對(duì)于大骨瓣開顱術(shù)，小骨窗開顱術(shù)具有較好的臨床療效，其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及致死率較低，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]小骨窗開顱術(shù)；大骨瓣開顱術(shù)；高血壓腦出血；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（a）-0073-03

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of small bone window craniotomy and large bone flap craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 90 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted into our hospital from March 2013 to March 2016 were selected as the study subjects.The patients were randomly divided into the control group and the study group，and there were 45 cases in each group and they were respectively given traditional large bone flap craniotomy and small bone window craniotomy.The incision length，intraoperative blood loss，postoperative cerebrospinal fluid leakage，operation time，average length of hospital stay and the incidence rate of postoperative complications were compared between the two groups.Results The incision length，operation time and average length of stay in the study group were significantly shorter than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The intraoperative blood loss in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The total clinical effective rate in the study group was 91.11%，which was significantly higher than that of 71.11% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of total complications was 15.56%， which was significantly better than the control group （42.22 %），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Small bone window craniotomy and traditional large bone flap craniotomy can both effectively treat the hypertensive intracerebral hemorrhage，but compared with large bone flap craniotomy，small bone window craniotomy has a good clinical efficacy.The trauma is small，the operation time is short，the incidence of postoperative complications and mortality are low，and it is safe and reliable.

[Key words]Small bone window craniotomy；Large bone flap craniotomy；Hypertensive intracerebral hemorrhage；Clinical effectendprint

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HCH）是神經(jīng)科常見的急危重癥，主要臨床特征有發(fā)病突然、病情發(fā)展迅速、致殘率高及病死率高[1]。HCH屬于危險(xiǎn)度很高的一類急性腦血管疾病，且死亡患者約為全部腦卒中的10%～30% ，故盡早清除顱內(nèi)血腫，采取有效的干預(yù)方法是必要的，不僅能加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，而且能減輕其病殘度，提高其生存質(zhì)量[2]。近年來(lái)，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上逐漸廣泛采用微創(chuàng)手術(shù)，而HCH的治療常采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)，兩種方式均能有效治療患者，且每種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究回顧性分析了我院收治的高血壓腦出血患者的臨床資料，比較傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)和小骨窗開顱術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月～2016年3月我院收治的高血壓腦出血患者90例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組、研究組，各45例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎、肝功能不全者；②伴有血液系統(tǒng)疾病。其中對(duì)照組45例，男性30例，女性15例；年齡37～80歲，平均（59.19±7.58）歲；高血壓平均病程（6.26±3.20）年。研究組45例，男性28例，女性17例；年齡34～75歲，平均（57.24±8.16）歲；高血壓平均病程（5.97±2.26）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行全身麻醉處理，根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果，定位血腫位置，避開主要血管和功能區(qū)，選取距顱骨最近、出血面積最大的CT層面為中心點(diǎn)，于相應(yīng)位置做標(biāo)記。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)治療，患者在入院1 d內(nèi)選用傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)治療，依據(jù)血腫部位做馬蹄形切口或前弧形切口于患者頭皮標(biāo)記處，切口長(zhǎng)度范圍控制在11～16 cm，隨后實(shí)施去骨瓣開顱手術(shù)，選擇面積為7 cm×8 cm的骨瓣，充分咬除顳骨，呈放射狀剪開硬腦膜，選取非重要功能且皮層血管較稀少的區(qū)域，穿刺患者的血凝塊，有意識(shí)地緩慢抽出血腫中的液態(tài)物質(zhì)，隨后切2 cm左右的開口于皮質(zhì)層上，清除血腫，且于完全止血后用生理鹽水進(jìn)行沖洗，最后留置1根引流管于血腫腔上，皮膚另戳口將其引出。若患者術(shù)后出血量過(guò)多且位置深、腦疝時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)實(shí)施骨瓣減壓或電凝處理。

1.2.2 研究組 選用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，做1個(gè)長(zhǎng)度約為5 cm的切口于患者的頭皮標(biāo)記處，切口取斜行或縱行，用乳突牽開器將皮肌瓣撐開，根據(jù)CT定位選取合適的顱骨位置，隨后使用咬骨鉗鉆孔并擴(kuò)大面積，直至形成直徑為3～4 cm的骨窗；在腦表面無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行穿刺，抽取清除部分血腫，硬腦膜十字形切開后懸吊，用探針刺穿，沿非功能區(qū)或腦溝剪開腦皮層緩慢到達(dá)血腫腔，低壓抽吸液態(tài)血液，瘀血塊用吸引器吸除，術(shù)中如患者發(fā)生活動(dòng)性出血，則應(yīng)一邊沖洗一邊止血，直至沖洗液清澈。清除血腫后，對(duì)半剖開明膠海綿后貼敷于創(chuàng)口，留置1根14號(hào)硅膠管于血腫腔上引流。若患者手術(shù)過(guò)程中顱內(nèi)壓較高，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大骨窗，行減壓處理。

兩組患者術(shù)后均予以脫水劑、吸氧、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)以及止血藥物；保護(hù)胃黏膜，避免應(yīng)激性潰爛；穩(wěn)定血壓，避免肺部及顱內(nèi)感染。術(shù)后1～5 d兩組患者均行腦部CT檢查。對(duì)患者實(shí)施2～6個(gè)月的隨機(jī)走訪。若在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)其他不良癥狀，均予以對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口腦脊液漏、手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等?；颊呤中g(shù)療效根據(jù)術(shù)后顱內(nèi)CT檢查提示的血腫殘余量及Macnab標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施療效評(píng)定[3]。治愈：患者顱內(nèi)血腫完全清除，其生活能夠自理；好轉(zhuǎn)：患者顱內(nèi)殘留微量血腫，神經(jīng)功能存在輕微障礙，只能完成相對(duì)簡(jiǎn)單的活動(dòng)，生活可以基本自理；無(wú)效：患者顱內(nèi)的血腫清除率<30%，生活不能自理?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及平均住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效的比較

研究組患者的總有效率為91.11%，顯著高于對(duì)照組的71.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組的總并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，明顯低于對(duì)照組的42.22 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

HCH是神經(jīng)科常見的急危重癥，具有發(fā)病較快，病情發(fā)展迅速、致殘率及致死率較高等臨床特征，主要發(fā)病人群為中老年人[4]。HCH具有較高大的發(fā)病率，嚴(yán)重危害患者的身心健康。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制為顱內(nèi)血腫突然產(chǎn)生，壓迫腦組織，致使顱壓急劇增高，血液釋放各種神經(jīng)毒素，最終產(chǎn)生缺血缺氧的情況，嚴(yán)重者可能發(fā)生腦疝[5-6]，因此，治療HCH的同時(shí)應(yīng)減輕腦損傷。目前，可用多種術(shù)式治療高血壓腦出血，其中最常用的方式有立體定向血腫抽吸術(shù)、傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)，通過(guò)完全清除血腫，達(dá)到減輕顱內(nèi)壓的目的，避免且降低患者腦出血后腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性病理?yè)p害[7-9]。

傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)是一種常見的治療高血壓腦出血的手術(shù)方式，其手術(shù)視野較好，能充分暴露病灶，有利于在直視下完全清除顱內(nèi)液態(tài)積血[10-12]。若患者出血量過(guò)多，應(yīng)實(shí)施骨瓣減壓，并行電凝止血。有報(bào)道顯示，大骨瓣開顱術(shù)也有其缺陷，如患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間偏長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血量多，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，致殘率及病死率較高，且易損傷患者腦功能區(qū)以及腦部的重要血管，甚至產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙等問(wèn)題，不利于術(shù)后恢復(fù)[12-15]。endprint

目前，隨著科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為干預(yù)高血壓腦出血的主要發(fā)展方向，具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。有研究顯示，小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)野清晰、簡(jiǎn)單快捷、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小、失血量偏少、止血徹底、減壓充分、恢復(fù)時(shí)間短以及腦組織水腫輕等，術(shù)中不用去除大量骨瓣，因此在避開患者腦部重要血管的同時(shí)，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；另外，醫(yī)生可在特別清晰的術(shù)野下完全清除血腫及壞死腦組織。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及平均住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明臨床上小骨窗手術(shù)具有較大的優(yōu)勢(shì)；研究結(jié)果還顯示，研究組的總有效率為91.11%，顯著高于對(duì)照組的71.11%，此外，研究組患者發(fā)生呼吸道感染、尿路感染、消化道出血、再出血、癲癇等的總并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，明顯低于對(duì)照組的42.22 %（P<0.05）。

綜上所述，小骨窗開顱手術(shù)和傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)均能有效治療高血壓腦出血，但相對(duì)于大骨瓣開顱術(shù)，小骨窗開顱術(shù)具有較好的臨床療效，其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，安全可靠，值得在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-21 本文編輯：許俊琴）endprint