顱腦損傷合并多發(fā)傷的ICU監(jiān)護(hù)及治療分析

陳宏+翟金健+周麗華

[摘要] 目的 分析顱腦損傷合并多發(fā)傷的ICU監(jiān)護(hù)以及有效的治療措施。方法 方便選取該院2011年2月—2017年6月收治的100例顱腦損傷合并多發(fā)傷患者為研究對象，所有患者采用顱腦手術(shù)治療，回顧性分析所有患者臨床資料及治療效果。結(jié)果 患者出院時按照GOS評分，36例恢復(fù)良好（36%），20例輕度殘疾（20%），12例重度殘疾（12%），6例植物生存（6%），26例患者死亡（26%）。結(jié)論 及早診斷、評估重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的病情，盡早處理威脅患者生命安全的損傷，動態(tài)觀察患者病情變化，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，可有效提高臨床搶救成功率，減少死亡、殘疾。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；多發(fā)傷；ICU監(jiān)護(hù)；治療分析

[中圖分類號] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（c）-0089-03

ICU Monitoring and Treatment Analysis of Cerebral Injury and Multiple Injuries

CHEN Hong， ZHAI Jin-jian， ZHOU Li-hua

ICU， Sheyang Peoples Hospital， Sheyang， Jiangsu Province， 224300 China

[Abstract] Objective To analyze the ICU monitoring and fective treatment measures of cerebral injury and multiple injuries. Methods 100 cases of patients with cerebral injury and multiple injuries admitted and treated in our hospital from February 2011 to June 2017 were convenient selected as the research objects and all patients were treated with cerebral operation， and the clinical data and treatment fect were reviewed. Results At discharge， in terms of GOS score， there were 36 cases good recovery （36%）， 20 cases with mild disability （20%）， 12 cases with severe disability （12%）， 6 cases with plant survival （6%）， and 26 death cases （26%）. Conclusion The early diagnosis and evaluation of diseases， early handling of injuries that threatening the life security， dynamically observing the changes of disease and enhancing the ICU monitoring can effectively improve the success rate of clinical rescue and reduce disability and death.

[Key words] Cerebral injury； Multiple injuries； ICU monitoring； Analysis of treatment

多發(fā)傷患者的病情往往比較危急，患者傷勢也比較嚴(yán)重，很容易威脅患者生命健康安全[1]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，多發(fā)傷合并頭部外傷患者的死亡率高達(dá)76.8%，近年來我國多發(fā)傷的發(fā)病率明顯升高，顱腦損傷主要是由于高能量損傷或地震災(zāi)害造成的[2]。顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的傷情較為復(fù)雜，且病情嚴(yán)重，如何采取有效的救治措施一直是臨床的重難點問題。為分析顱腦損傷合并多發(fā)傷患者ICU監(jiān)護(hù)及治療措施，該文回顧性分析了該院2011年2月—2017年6月收治的100例顱腦損傷合并多發(fā)傷患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的100例顱腦損傷合并多發(fā)傷患者，其中男68例，女32例；患者年齡20～80歲，平均年齡（34.9±5.4）歲。受傷原因：9例打擊刀砍傷，19例高處不慎墜落傷，70例車禍交通意外事故，2例其他原因受傷。

1.2 方法

該次所有患者均符合急診開顱手術(shù)指征，若患者伴有脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行MRI檢查；若患者伴有腹部損傷應(yīng)進(jìn)行腹腔穿刺。100例患者中，28例行氣管切開術(shù)，7例行腦室穿刺外引流術(shù)，51例患者采用開顱去骨瓣手術(shù)，14例患者遲發(fā)顱內(nèi)血腫需要重新手術(shù)，10例患者開胸（腹）、固定肋骨，7例患者四肢骨折急診手術(shù)。術(shù)后均將患者送入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)護(hù)，在患者硬膜下放置內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭，動態(tài)監(jiān)護(hù)患者呼吸、中心靜脈壓、瞳孔變化、血壓、血氧飽和度、意識變化、脈搏、電解質(zhì)、尿量、血常規(guī)、凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)等各項指標(biāo)變化情況，同時還應(yīng)密切觀察患者肢體活動狀況。同時，臨床應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測，注意保護(hù)患者的重要臟器功能，如果患者長時間昏迷，一定要早期開放氣道實施氣管切開術(shù)。其次，臨床應(yīng)注意指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持，維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，而且還應(yīng)實施護(hù)腦、催醒、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合治療措施，待患者病情趨于平穩(wěn)即可采用高壓氧治療。

1.3 顱腦損傷評價標(biāo)準(zhǔn)endprint

通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）對患者顱腦損傷程度進(jìn)行評價，<8分：昏迷；9～11分：中度意識障礙；12～14分：輕度意識障礙。分?jǐn)?shù)越低，說明患者意識障礙程度越嚴(yán)重。通過格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價患者預(yù)后情況，主要可分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存以及死亡等幾個等級。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后恢復(fù)情況分析

患者出院時按照GOS評分，36例恢復(fù)良好（36%），20例輕度殘疾（20%），12例重度殘疾（12%），6例植物生存（6%），26例患者死亡（26%）。

2.2 患者死亡原因分析。

1例顱內(nèi)感染（3.8%），2例急性呼吸窘迫綜合征（7.7%），1例消化道出血（3.8%），3例多臟器衰竭（MOF）11.5%，5例腦干功能衰竭（19.2%），7例死于休克（26.9%），7例死于腦疝晚期（26.9%）。

3 討論

顱腦損傷合并多發(fā)傷患者多見于青壯年，患者往往病情較為嚴(yán)重，且早期死亡率比較高，很早就容易出現(xiàn)意識障礙癥狀，早期誤診、漏診現(xiàn)象也比較多[3]。而且顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式很難選擇，容易并發(fā)多種并發(fā)癥，患者預(yù)后相對較差。為了為患者爭取更多的搶救時間，非常有必要做好院前急救工作[4]。院前急救的原則是結(jié)合病發(fā)現(xiàn)場的地理位置選擇最近的醫(yī)院，盡可能減少轉(zhuǎn)運(yùn)途中的轉(zhuǎn)診。院前急救過程中，①應(yīng)使患者保持呼吸道暢通，將患者呼吸道異物全部清除干凈，采用鼻面罩或者氣囊輔助呼吸，避免患者誤吸，盡可能減少患者傷后缺氧損傷。及時采取輸液擴(kuò)容治療，維持體內(nèi)循環(huán)的穩(wěn)定性，開通多條有效靜脈通道，及時補(bǔ)充充分的膠體溶液以及晶體，避免患者持續(xù)陷入休克狀態(tài)。②應(yīng)及時、有效控制患者活動性出血癥狀，出血部位可以采用加壓包扎固定的方式，避免出現(xiàn)失血性休克癥狀。完成現(xiàn)場搶救工作后就可以轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院就診。③送往醫(yī)院就診后，應(yīng)盡早判斷患者的傷情，當(dāng)然不能一味的追求確診病情，若初診判斷出有威脅到患者生命健康安全的損傷，特別是失血性休克、呼吸道梗阻，一定要及時處理。為了盡可能減少早期誤診、漏診，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的體格檢查，還應(yīng)配合頭顱CT檢查、腹部B超檢查等必要的輔助檢查。簡單了解患者受傷的著力部位，然后判斷患者損傷部位以及受傷程度，及時采取有效的處理措施。該次實驗研究表明，恢復(fù)良好率36%，死亡率26%，死亡原因最多的是休克、腦疝晚期，分別占到26.9%。這和張禹等[5]研究報道結(jié)果（顱腦損傷多發(fā)傷患者經(jīng)搶救良好率達(dá)到32%～47%左右）基本一致。

臨床處理多發(fā)傷的過程中，應(yīng)邀請多科室醫(yī)師共同會診治療，應(yīng)遵從“先救命、后功能、先重后輕、先急后緩”的治療原則，盡早將顱內(nèi)高壓癥狀解除。如果患者腹腔大量出血，首先應(yīng)補(bǔ)充充分的血容量，積極擴(kuò)容，糾正患者休克癥狀，而且應(yīng)剖腹探查，選擇合適的時機(jī)進(jìn)行開顱手術(shù)。因為如果患者術(shù)中腹腔出血不止的情況下，患者血壓也會隨之下降，這樣會大大增加顱腦手術(shù)難度，也會耽誤腹腔手術(shù)的最佳手術(shù)時機(jī)，而且長期低血壓狀態(tài)可能減少患者腎血流量，或者出現(xiàn)呼吸中樞抑制癥狀，這樣可能會出現(xiàn)多臟器功能衰竭。若患者合并血氣胸，首先應(yīng)實施胸腔閉式引流手術(shù)，然后再實開顱手術(shù)治療?；颊呤中g(shù)過程中，應(yīng)密切觀察患者引流量變化，必要的情況下可同期采取開顱術(shù)以及開胸手術(shù)。若患者四肢受傷，伴有創(chuàng)傷性截肢或者大血管損傷大量出血的情況，可以先實施開顱術(shù)，然后等到患者病情趨于平穩(wěn)后，擇期實施骨折內(nèi)固定術(shù)。如果患者目前沒有手術(shù)指征，可以先密切觀察患者的病情變化情況，客觀評估患者的病情，從而及時發(fā)現(xiàn)患者隱匿性損傷以及遲發(fā)性損傷，仔細(xì)觀察患者各項生命體征、瞳孔、神志等變化情況，而且還應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者的呼吸、脈搏、顱內(nèi)壓、血常規(guī)、血生化以及中心靜脈壓等指標(biāo)，還應(yīng)反復(fù)行腹部CT、胸部CT等檢查，盡可能減少誤診、漏診現(xiàn)象的發(fā)生。

顱腦損傷合并多發(fā)傷患者伴有嚴(yán)重的創(chuàng)傷，機(jī)體也經(jīng)歷過一系列生理、病理改變，術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)，并且積極控制感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生。首先，應(yīng)注意控制高熱癥狀，可以采用冰毯或者藥物等方式降溫，因為高熱會使患者機(jī)體代謝進(jìn)一步加重，使患者神經(jīng)元缺血性損傷進(jìn)一步加重，加快神經(jīng)元壞死，不利于神經(jīng)元代謝盡早恢復(fù)，也會破壞患者血腦屏障[6]。為了盡可能避免腦水腫對機(jī)體的影響，應(yīng)聯(lián)合采取冬眠、低溫、脫水藥以及去骨瓣減壓術(shù)等多種治療措施，如果應(yīng)用脫水藥物使患者出現(xiàn)低血壓癥狀，應(yīng)在盡可能維持患者血壓穩(wěn)定的情況下減少應(yīng)用脫水藥[7]。如果患者昏迷時間比較長，應(yīng)盡早開放氣道，及時采取氣管切開術(shù)，這樣便于患者盡早恢復(fù)病情。其次，應(yīng)注意維持患者液體出入量、酸堿平衡以及電解質(zhì)平穩(wěn)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持[8]。

綜上所述，及早診斷、評估重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的病情，盡早處理威脅患者生命安全的損傷，動態(tài)觀察患者病情變化，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，可有效提高臨床搶救成功率，減少死亡、殘疾。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王寧，白祥軍，陳繼革，等.120例中重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的救治分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，15（6）：353-355.

[2] 虞聰，朱為民，俞俊杰，等.重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的救治分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2015，35（11）：823-825.

[3] 張純偉，劉華明，劉家東，等.在基層醫(yī)院診治中、重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013， 15（9）：551-553.

[4] 秦懷海，張楠，任印斌，等.煤礦重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的救治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，19（4）：425-426.

[5] 張禹，趙儒鋼，郭大志，等. 高壓氧治療重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（12）：56-59.

[6] 陳金良，龔江標(biāo).標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)救治重型顱腦損傷合并腦疝[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，16（1）：11-12.

[7] 徐世偉，文亮，劉明華，等.急救、手術(shù)、ICU 一體化創(chuàng)傷急救模式實踐和探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，9（2）：103-105.

[8] 程曉斌，趙先柱，張連陽，等.多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，12（1）：4-7.

（收稿日期：2017-07-24）endprint