微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑≤2 cm腎結(jié)石的臨床研究

李健++胡海斌++王強(qiáng)東++卜海峰++周輝++謝闖

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.101

[摘要] 目的 探究微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑≤2 cm腎結(jié)石的臨床療效和安全性。方法 方便選取中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院和淮安市淮陰醫(yī)院泌尿外科2013年12月—2016年12月收治的60例腎結(jié)石患者按照手術(shù)方式不同分為觀察組（n=38）和對(duì)照組（n=22）進(jìn)行回顧性分析，觀察組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組[（48.66±13.12）min vs （110.23±24.88）min；（66.44±25.57）mL vs（128.58±42.55）mL；（6.17±1.11）d vs（12.65±3.54）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.576 7，P=0.000 0；t=7.0823，P=0.000 0；t=10.483 6，P=0.000 0）；觀察組結(jié)石清除率（94.73%）顯著高于對(duì)照組（77.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.123 6，P=0.042 3）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率（7.89%）顯著低于對(duì)照組（36.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.542 4，P=0.006 0）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑≤2 cm腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短，結(jié)石清除效果好，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床上廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；開(kāi)放式手術(shù)；直徑≤2 cm；腎結(jié)石

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（a）-0101-03

Clinical Study on Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotripsy in the Treatment of Renal Calculi with Diameter within 2 cm

LI Jian1， HU Hai-bin1， WANG Qiang-dong2， BU Hai-fenge， ZHOU Hui1， XIE Chuang1

1.Department of Urology Surgery， the 82th Hospital of PLA， Huaian， Jiangsu Province， 223001 China； 2.Department of Urology Surgery， Huaiyin Hospital of Huaian City， Huaian， Jiangsu Province， 223001 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi whose diameter within 2 cm. Methods Convenient selection a total of 60 patients with renal calculi treated in the department of urology in No.82 Hospital of PLA and Huai'an Huaiyin Hospital from December 2013 to December 2016 were divided into the observation group（n=38） and the control group （n=22） according to different surgical methods， and then were retrospectively analyzed. The observation group was treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy while the control group was treated by traditional open surgery. The surgical time， intraoperative blood loss， hospitalization time， calculi clearance rate and the incidence of complications after surgery were compared between the two groups. Results The surgical time， intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were significantly better than the control group[（48.66±13.12）min vs （110.23±24.88）min； （66.44±25.57）mL vs （128.58±42.55）mL； （6.17±1.11）d vs （12.65±3.54）d]， the difference was statistically significant （t=12.576 7， P=0.000 0； t=7.082 3， P=0.000 0； t=10.483 6， P=0.000 0）. The calculi clearance rate in the observation group was 94.73%， significantly higher than that in the control group of 77.27%， the difference was significant（χ2=4.123 6， P=0.042 3）. The incidence of complications in the observation group after surgery was 7.89%， significantly lower than that in the control group of 36.36%， the difference was significant （χ2=7.542 4，P=0.006 0）. Conclusion The application of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of renal calculi with diameter within 2cm can shorten the surgical time， reduce intraoperative blood loss and shorten hospitalization time， with remarkable calculi removal effect and fewer complications. Therefore it is worth clinical application.endprint

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Open surgery； Diameter within 2cm； Renal calculi

腎結(jié)石是一種泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，多伴有不同程度腰痛，損害患者腎臟功能[1]。結(jié)石較大時(shí)需進(jìn)行手術(shù)治療清除結(jié)石，傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)慢，易留下較大疤痕[2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、對(duì)腎組織造成的影響小等方面的優(yōu)勢(shì)被廣泛用于臨床治療腎結(jié)石，療效顯著[3]。該研究方便選取2013年12月—2016年12月收治的60例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，探究微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑≤2 cm腎結(jié)石的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床B超/CT確診為腎結(jié)石，結(jié)石直徑≤2 cm；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心肺功能不全者；②凝血功能障礙者；③手術(shù)禁忌者。

1.1.3 分組資料 方便選取中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院和淮安市淮陰醫(yī)院泌尿外科2013年12月—2016年12月收治的60例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方式不同將其分為觀察組（n=38）與對(duì)照組（n=22）。其中觀察組男21例，女17例；年齡20～61歲，平均（38.54±4.22）歲；單側(cè)結(jié)石31例，雙側(cè)結(jié)石7例；腎單發(fā)結(jié)石26例，腎鹿角形結(jié)石12例。對(duì)照組男13例、女9例；年齡20～63歲，平均（39.45±4.97）歲；單側(cè)結(jié)石18例，雙側(cè)結(jié)石4例；腎單發(fā)結(jié)石15例，腎鹿角形結(jié)石7例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

觀察組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療：硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，經(jīng)尿道逆行插入輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端置入腎盂，近端固定于導(dǎo)尿管上，制造人工腎積水后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在B超引導(dǎo)下選擇11肋下緣腋后線與肩胛線間穿刺進(jìn)針（注意穿刺深度，寧淺勿深原則），同時(shí)經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入適量生理鹽水人工制造腎積水，幫助穿刺入目標(biāo)腎盞。拔除出穿刺針后可見(jiàn)少量尿液溢出，斑馬導(dǎo)絲置入針芯內(nèi)部擴(kuò)張通道至F16號(hào)水平，將剝皮鞘置入，腎鏡沿剝皮鞘置入腎盂腎盞，找到結(jié)石病灶，進(jìn)行鈥激光碎石，沖洗結(jié)石，取石鉗盡最大限度清除結(jié)石，腎鏡結(jié)合B超檢查結(jié)石殘留。退出輸尿管導(dǎo)管和腎鏡后，置入輸尿管支架管進(jìn)行腎造瘺操作，縫合固定。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)治療：硬膜外麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以11肋處定位作切口，游離腎下極和腎背側(cè)，暴露腎門(mén)，清除周?chē)?，切開(kāi)腎盞外膜后鈍性分離，充分暴露腎盂至腎大盞，切開(kāi)取處腎臟結(jié)石，B超檢查結(jié)石殘留后常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后5 d腎功能檢查無(wú)明顯結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤3 mm，臨床癥狀完全消失。結(jié)石清除率=結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組[（48.66±13.12）min vs （110.23±24.88）min；（66.44±25.57）mL vs（128.58±42.55）d；（6.17±1.11）d vs （12.65±3.54）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.576 7，P=0.000 0；t=7.0823，P=0.000 0；t=10.483 6，P=0.000 0），見(jiàn)表1。

2.2 結(jié)石清除率比較

觀察組結(jié)石清除率（94.73%）顯著高于對(duì)照組（77.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.123 6，P=0.042 3），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后高熱2例，大出血1例；對(duì)照組術(shù)后高熱3例，大出血2例，切口感染3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率（7.89%）顯著低于對(duì)照組（36.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.542 4，P=0.006 0），見(jiàn)表3。

3 討論

腎結(jié)石是指由于患者尿中晶體物質(zhì)濃度升高呈現(xiàn)出過(guò)飽和狀態(tài)，析出晶體形成的腎臟結(jié)石導(dǎo)致患者尿道阻塞，無(wú)法正常排尿形成腎積水，嚴(yán)重時(shí)可引起腫瘤和全身性病變，危害患者身心健康[4]。有研究顯示腎結(jié)石約占全部泌尿系統(tǒng)結(jié)石的85%，已經(jīng)引起了臨床上的廣泛關(guān)注[5]。盡早排出或取出結(jié)石是臨床治療腎結(jié)石的基本原則。傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)術(shù)野清晰，碎石效果好，但對(duì)機(jī)體造成的損傷較大，出血量較多，耐受性較差[6]。體外沖擊波碎石不能快速高效的清除結(jié)石，易導(dǎo)致腎損傷和結(jié)石殘留[7]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種新型碎石技術(shù)，避免了以上兩種手術(shù)的缺陷，微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，出血量較少，碎石效果好，安全性高，較少產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥[8]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成功的關(guān)鍵在于穿刺點(diǎn)的選擇，盡量避開(kāi)血管密集處。從解剖結(jié)構(gòu)分析，腎動(dòng)脈由上盞后方經(jīng)過(guò)，微動(dòng)脈密集分布，如果選擇此處進(jìn)行穿刺可造成血管損傷，導(dǎo)致腎臟功能障礙和大出血。有研究顯示，以腎上盞為穿刺點(diǎn)進(jìn)行的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率最高，以腎中盞為穿刺點(diǎn)進(jìn)行的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率最低，安全性高[9]。為降低穿刺過(guò)程中對(duì)腎臟造成的損傷，穿刺過(guò)程應(yīng)堅(jiān)持寧淺勿深的原則，保證手術(shù)的安全性，盡量減輕對(duì)機(jī)體造成的損傷。手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)術(shù)中出血量較多、術(shù)野模糊不清晰或腎積膿較嚴(yán)重的患者應(yīng)立即停止手術(shù)。對(duì)于結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬無(wú)法一次性取出的患者應(yīng)停止手術(shù)留置造瘺管后進(jìn)行二次手術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求較高，盡量避免手術(shù)原因造成的腎臟損傷。王麗慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著少于開(kāi)放式手術(shù)[（53.12±12.42）min vs（97.42±17.32）min；（59.23±12.98）mL vs（140.53±21.32）mL；（6.33±2.24）d vs（16.13±3.21）d；（12.53±2.43）vs（20.31±4.51）d]，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)放式手術(shù)（2.22% vs 20.0%），曹偉等[11]研究也進(jìn)一步證實(shí)了該實(shí)驗(yàn)結(jié)論。即微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療較傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)治療能有效減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，提高結(jié)石清除率，與該研究結(jié)果一致。endprint

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑≤2 cm腎結(jié)石療效顯著，安全性高，能有效提高患者生活質(zhì)量，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-06-01）endprint