顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重癥高血壓腦出血的臨床療效分析

季學(xué)成+陳水鈺+周曉麗+彭演國(guó)+旺春

[摘要] 目的 研究分析重癥高血壓腦出血患者應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療的臨床效果。 方法 方便選取2015年10月—2016年10月期間收治的重癥高血壓腦出血患者90例，按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)原則分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45），對(duì)照組給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組聯(lián)合亞低溫治療，通過(guò)臨床治療有效率、Barthel評(píng)分、NIHSS評(píng)分等指標(biāo)評(píng)估臨床治療效果。結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為84.44%，明顯高于對(duì)照組64.44%（P<0.05）；治療3個(gè)月后，觀察組患者Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重癥高血壓腦出血療效確切，有利于快速去除血腫，減輕疾病癥狀，改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力，改善預(yù)后，可在臨床積極推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；亞低溫；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（c）-0024-03

Analysis of Clinical Curative Effect of Minimally Invasive Surgery for Intracranial Hematoma and Mild Hypothermia in Treatment of Severe Hypertensive Cerebral Hemorrhage

JI Xue-cheng， CHEN Shui-yu， ZHOU Xiao-li， PENG Yan-guo， Wang-chun

Department of Neurosurgery， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu'an， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective To research and analyze the clinical curative effect of minimally invasive surgery for intracranial hematoma and mild hypothermia in treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 90 cases of patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage admitted and treated in our hospital from October 2015 to October 2016 were selected and randomly divided into two groups with 45 cases in each， the control group were treated with minimally invasive surgery for intracranial hematoma， while the observation group were treated with minimally invasive surgery for intracranial hematoma and mild hypothermia， and the effective rate of clinical treatment， Barthel score and NIHSS score were evaluated. Results The total clinical treatment effective rate in the observation group was obviously higher than that in the control group， （84.44% vs 64.44%）（P<0.05）， after three months of treatment， the Barthel score in the observation group was higher than that in the control group， and the NIHSS score was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The curative effect of minimally invasive surgery for intracranial hematoma and mild hypothermia in treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage is conducive to rapidly eliminating the hematoma， relieving the disease symptoms， improving the nerve function， improving the activities of daily life and improving the prognosis， and it can be actively promotion and application in clinic.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery for intracranial hematoma； Mild hypothermia； Clinical effectendprint

高血壓性腦出血是高血壓常見并發(fā)癥之一，因情緒激動(dòng)、過(guò)度體力、腦力勞動(dòng)，引起血壓升高，導(dǎo)致病變的腦血管破裂出血[1]。高血壓腦出血臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、昏迷等，診治不及時(shí)，患者將有生命危險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，亞低溫治療有利于減輕腦損傷后病理?yè)p傷程度，利于腦神經(jīng)功能恢復(fù)。多數(shù)研究表明[2]顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療，有利于增強(qiáng)臨床治療效果。2015年10月—2016年10月，該研究采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療45例重癥高血壓腦出血患者，取得了不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的90例重癥高血壓腦出血患者，均符合入組標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦出血；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）低于8分；排除腦干出血、顱腦外傷血腫、血管畸形破裂、凝血功能異常者；自愿簽署知情同意書。入院后90例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例，對(duì)照組男性23例，女性22例，年齡42～73歲，平均年齡（58.29±3.71）歲；出血量50～120 mL，平均出血量（82.93±10.45）mL。觀察組男性24例，女性21例，年齡44～74歲，平均年齡（58.30±3.72）歲；出血量50～130 mL，平均出血量（82.90±10.47）mL。兩組患者一般資料比較，包括年齡、性別、出血量等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。根據(jù)CT攝片，確定出血部位及出血量，確定微創(chuàng)治療定位點(diǎn)，常規(guī)消毒，利多卡因2%浸潤(rùn)麻醉，采用顱錐依次鉆透頭皮、顱骨、硬腦膜，將14號(hào)腦室引流軟管置入血腫腔中，抽吸及溶凝引流，留置側(cè)孔，引流管抽吸，抽吸速度緩慢，給予副腎上腺素+生理鹽水沖洗液置換，沖洗液清亮后，將2～4萬(wàn)U尿激酶注入血腫腔。

亞低溫治療。應(yīng)用智能低溫治療儀，體溫控制在34～35℃，水溫控制在4～10℃，開始降溫前30 min，靜脈輸注冬眠合劑（25 mg氯丙嗪+25 mg異丙嗪）。待患者體溫降低至34～35℃后，調(diào)節(jié)低溫治療的溫度，控制在10～15℃。治療后進(jìn)行復(fù)溫，采用自然復(fù)溫法，每4小時(shí)復(fù)溫1℃，12 h后體溫可恢復(fù)至37℃。亞低溫治療5 d后，停止給予冬眠合劑。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估[4]，臨床療效參考NIHSS減分率。NIHSS減分率=（NIHSS治療前-NIHSS治療后）/NIHSS治療前×100%?；局斡篘IHSS減分率≥90%，病殘0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS減分率≥45%，病殘1～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS減分率≥18%；無(wú)變化，NIHSS評(píng)分無(wú)明顯改善，或增加<18%；進(jìn)展：NIHSS評(píng)分增加≥18%；死亡。將基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步歸為總有效中。在治療前、治療后3個(gè)月，應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力[5]，評(píng)分范圍0～100分，分值越高，表明日常生活活動(dòng)能力越高。NIHSS評(píng)分越高，表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

收集研究數(shù)據(jù)并錄入計(jì)算機(jī)中，在SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中完成數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量數(shù)據(jù)，應(yīng)用均數(shù)±平均數(shù)（x±s）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，將統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

與對(duì)照組患者治療總有效率相比，觀察組占優(yōu)（P<0.05）。如表1。

2.2 NIHSS、Barthel評(píng)分比較

治療前兩組患者NIHSS、Barthel評(píng)分比較（P>0.05），治療后均有所改善，且觀察組患者NIHSS低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)進(jìn)入了老齡化社會(huì)，心腦血管疾病患病率越來(lái)越高，高血壓性腦出血是老年人常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身體健康。高血壓性腦出血多在活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，血壓升高為發(fā)病根本原因，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、躁動(dòng)、昏迷等，治療不及時(shí)或不當(dāng)，血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，腦水腫加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，危及患者生命安全。該組多數(shù)患者入院時(shí)存在意識(shí)障礙，神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損，與原發(fā)血腫壓迫、血腫內(nèi)血液成分釋放、腦深部結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)，進(jìn)而引起高熱、內(nèi)分泌功能障礙及循環(huán)呼吸功能異常，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。有研究表明[6]，腦出血患者神經(jīng)損傷的機(jī)制為血腫周圍腦組織繼發(fā)出血所致，腦水腫及血腫占位效應(yīng)會(huì)引起顱內(nèi)壓升高，影響局部微循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腦疝進(jìn)而死亡。高血壓腦出血發(fā)生機(jī)制為：血壓突然上升導(dǎo)致腦動(dòng)脈出現(xiàn)玻璃樣變性，血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹，出現(xiàn)脂質(zhì)沉淀，增加內(nèi)膜脆性，血壓沖擊局部動(dòng)脈形成動(dòng)脈瘤，一旦血壓升高動(dòng)脈瘤破壞，導(dǎo)致腦出血發(fā)生。臨床在治療高血壓腦出血，有效去除癥狀、體征，改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力是關(guān)鍵。

顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、無(wú)需開顱、安全、療效佳等特點(diǎn)。近年來(lái)，顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)迅速發(fā)展，技術(shù)成熟、設(shè)備先進(jìn)，術(shù)前通過(guò)CT攝片，手術(shù)定位精確，可降低腦組織、血管損傷的可能性，達(dá)到快速、準(zhǔn)確清除血腫的目的。該術(shù)式不受年齡、血腫大小的限制，能有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，減緩血腫附近水腫腦組織壞死情況，降低致殘率和死亡率。當(dāng)然任何一項(xiàng)手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)，在應(yīng)用顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意的問(wèn)題：①術(shù)前、術(shù)后科學(xué)調(diào)控血壓，合理使用降壓藥，避免血壓過(guò)高再出血，過(guò)低引起腦血流灌注不足等。②合理應(yīng)用脫水劑，根據(jù)血腫大小決定。肖旺[7]研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)+亞低溫治療高血壓腦出血患者，有利于改善其神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能，提高生存質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者首先使用亞低溫此門技術(shù)，在30～35℃條件下成功治療腦出血患者[8]。亞低溫是一種物理方法，指將體溫控制在預(yù)期水平，達(dá)到治療的目的。亞低溫技術(shù)可調(diào)節(jié)腦血流，減少腦部氧代謝率，改善細(xì)胞能量代謝，避免氧自由基生成，有效減緩神經(jīng)元壞死，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。羅樂(lè)[9]對(duì)單側(cè)基底節(jié)區(qū)重癥高血壓腦出血患者實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)配合亞低溫治療，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療患者術(shù)后3個(gè)月GOS分級(jí)優(yōu)良率高于單純顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，且死亡率明顯降低（P<0.05），表明在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)基礎(chǔ)上采用亞低溫治療，有利于降低死亡率，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，亞低溫可抑制內(nèi)源性有害因子釋放，減輕腦部損傷后炎癥反應(yīng)，保持神經(jīng)細(xì)胞完整性，且亞低溫治療不會(huì)對(duì)其他組織產(chǎn)生損害，安全性較高。在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫治療，可快速清除血腫，緩解腦組織損傷，減輕腦水腫，快速減輕惡心、嘔吐、眩暈、頭痛等癥狀，增強(qiáng)臨床高血壓腦出血臨床治療效果。endprint

楊東軍[10]研究表明，在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療高血壓腦出血患者，治療總有效率高達(dá)93.02%，明顯高于單獨(dú)應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的有效率。該研究也獲得了相似的結(jié)果。該文采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重癥高血壓腦出血患者，觀察組患者治療有效率高達(dá)84.44%，明顯高于對(duì)照組64.44%（P<0.05），在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫治療，有利于徹底清除血腫，減輕周圍組織水腫，降低腦損傷程度，阻滯腦出血后繼發(fā)的惡性循環(huán)；同時(shí)聯(lián)合治療可避免繼發(fā)感染引起的體溫增高，減輕腦水腫，最終增強(qiáng)臨床治療效果。治療后觀察組患者NIHSS、Barthel評(píng)分為（10.54±3.29）分、（85.15±5.26）分，較對(duì)照組（17.58±3.51）分、（80.25±5.10）分明顯改善，表明顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療，可降低高血壓腦出血患者致殘率和致死率，改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)生活質(zhì)量持續(xù)提升。

綜上所述，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重癥高血壓腦出血效果顯著，可改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力，從而改善預(yù)后，值得臨床積極推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-26）endprint