先天性腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)后引流方式探討

王媛媛 宋翠萍 張海洋 饒 旺 劉 暉 田旭生

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)后引流方式探討

王媛媛 宋翠萍 張海洋 饒 旺 劉 暉 田旭生

目的 比較先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）手術(shù)后不同引流方式的效果及優(yōu)缺點(diǎn)，探討UPJO手術(shù)后的引流選擇。 方法 回顧性分析經(jīng)本院手術(shù)治療的62例UPJO導(dǎo)致腎積水患兒臨床資料，按照術(shù)中放置引流管的方式分為兩組：36例為內(nèi)引流組（雙J管），26例為外引流組（腎盂引流管、輸尿管支架管、腎周引流管）。兩組在性別、年齡、側(cè)別上進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥情況，隨訪腎積水恢復(fù)情況。 結(jié)果 62例均手術(shù)成功，均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為腎盂輸尿管連接部梗阻。內(nèi)引流組與外引流組手術(shù)時(shí)間分別為（75.83±12.50）min和（93.46±19.17）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.381，P＜0.05）；內(nèi)引流組出血量為（11.89±8.26）mL，外引流組為（15.15±13.86）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.159，P＞0.05）；外引流組泌尿系感染的發(fā)生率為11.5%，內(nèi)引流組無一例發(fā)生感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝4.365，P＜0.05）；內(nèi)引流組術(shù)后反流率為8.3%，外引流組無一例發(fā)生反流，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝2.277，P＝0.131）；內(nèi)引流組、外引流組狹窄的發(fā)生率分別為5.6%和7.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝0.114，P＞0.05）。血尿持續(xù)時(shí)間在內(nèi)引流組和外引流組分別為（2.67±2.04）d和（2.65±1.77）d，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0.026，P＞0.05）。 結(jié)論 UPJO手術(shù)后留置雙J管內(nèi)引流與傳統(tǒng)外引流方式相比，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

腎盂積水；輸尿管梗阻；引流；兒童

腎積水是由各種尿路梗阻引起的腎臟病理改變，發(fā)生率約0.13%～0.16%［1］，其中腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ）梗阻引起的腎積水占大部分。由于梗阻持續(xù)存在，易導(dǎo)致腎臟功能不可逆損害，需手術(shù)干預(yù)以免腎功能進(jìn)行性損害。治療上首選離斷式腎盂成形術(shù)，療效確切［2，3］。離斷式腎盂成形術(shù)后需放置引流管引流，傳統(tǒng)方法采取支架管、腎盂引流管作外引流。隨著小兒膀胱鏡技術(shù)的普及，雙J管內(nèi)引流的應(yīng)用越來越廣泛。目前關(guān)于哪種引流方式更具優(yōu)勢，國內(nèi)外尚沒有達(dá)成共識(shí)［4，5］?，F(xiàn)總結(jié)本院2013年1月至2016年1月收治的腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒臨床資料，探討手術(shù)后雙J管內(nèi)引流和傳統(tǒng)外引流術(shù)的療效及優(yōu)缺點(diǎn)。

材料與方法

一、臨床資料

本組共62例腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒，其中男性50例，女性12例，年齡15 d至12歲，平均年齡4歲；左側(cè)40例，右側(cè)22例。根據(jù)術(shù)后引流方式分為：內(nèi)引流組36例（雙J管），其中男性28例，女性8例；左側(cè)24例，右側(cè)12例；腎積水中度1例，重度35例。外引流組26例（腎盂引流管、輸尿管支架管、腎周引流管），其中男性22例，女性4例；左側(cè)16例，右側(cè)10例；腎積水中度5例，重度21例。本組62例中，多數(shù)為產(chǎn)前檢查和常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，其次分別以腹痛、腹部包塊、尿路感染而就診。全部病例均手術(shù)治療，均伴腎盞擴(kuò)張，術(shù)后病理檢查結(jié)果均證實(shí)為腎盂輸尿管連接部梗阻。

二、腎積水分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Grignon［6］嬰幼兒腎積水分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度組（Grignon分級(jí)1級(jí)，腎盂輕度擴(kuò)張＜10 mm）、中度組（Grignon分級(jí)2、3級(jí)，腎盂明顯擴(kuò)張10～15 mm，伴腎盞擴(kuò)張）和重度組（Grignon分級(jí)4、5級(jí)，腎盂明顯擴(kuò)張＞15 mm，伴腎盞重度擴(kuò)張）。

三、觀察指標(biāo)

比較內(nèi)引流組和外引流組患兒一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后隨訪腎積水恢復(fù)情況，對(duì)兩組療效進(jìn)行評(píng)估。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（＋s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況及手術(shù)情況比較

比較兩組患兒年齡、性別及腎積水側(cè)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)前腎積水嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組手術(shù)時(shí)間：內(nèi)引流組（75.83±12.50）min，外引流組（93.46±19.17）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量：內(nèi)引流組（11.89±8.26）mL，外引流組（15.15±13.86）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患兒一般情況比較Table 1 Comparison of overall status between two groups

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較Table 2 Comparison of operative duration and blood loss between two groups

二、兩組并發(fā)癥情況

兩組在術(shù)后血尿、反流及尿路狹窄方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；外引流組術(shù)后感染的發(fā)生率為11.5%，內(nèi)引流組無一例發(fā)生感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。兩組均未見泌尿系結(jié)石，但內(nèi)引流組有5例拔出雙J管后可見管壁附著結(jié)石。

三、術(shù)后隨訪

全部病例拔管后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，均行彩超檢查。內(nèi)引流組中腎積水分度為中度者拔管后1個(gè)月內(nèi)有1例集合區(qū)未見分離，重度組術(shù)后有5例1個(gè)月內(nèi)集合區(qū)未見分離，3個(gè)月內(nèi)有20例集合區(qū)分離＜10 mm，6個(gè)月后有5例集合區(qū)分離＜18 mm，1年后有5例集合區(qū)分離＜10 mm；外引流組中腎積水分度為中度者拔管后1個(gè)月內(nèi)有5例集合區(qū)未見分離，重度組1個(gè)月內(nèi)有3例集合區(qū)0 mm；3個(gè)月內(nèi)有10例集合區(qū)分離＜10 mm，6個(gè)月后有7例集合區(qū)分離＜18 mm，1年后有1例集合區(qū)分離＜10 mm（表4）。由表1和表4可知雖然內(nèi)引流組重度腎積水例數(shù)明顯多于外引流組，但拔管后第3個(gè)月內(nèi)引流組腎積水恢復(fù)情況明顯優(yōu)于外引流組。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups

表4 兩組術(shù)后彩超顯示集合區(qū)分離情況的比較Table 4 Comparison of UPJO on color Doppler ultrasound between two groups

討 論

小兒腎積水在泌尿系統(tǒng)疾病中很常見，它往往是由于腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管膀胱連接部狹窄及膀胱輸尿管反流等先天性疾病引起。其中絕大部分是腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO）所致。目前對(duì)于UPJO的治療首選離斷性腎盂成形術(shù)。隨著外科醫(yī)生手術(shù)技巧和縫合線質(zhì)量的提高，該手術(shù)的成功率已達(dá)到94%～99%［7］。但術(shù)后吻合口可能出現(xiàn)的炎性肉芽腫及瘢痕組織，會(huì)導(dǎo)致吻合口狹窄或閉鎖，故手術(shù)后需放置引流管。

在術(shù)后放置引流管的方式上，目前國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一意見［4，5］。范應(yīng)中［8］對(duì)30例腎盂成形術(shù)后患兒采用外引流方式放置支架管與腎造瘺管，術(shù)后2周拔除支架管，3周左右拔除腎造瘺管，腎積水改善明顯。隨訪1年，無血尿、腹部腫塊、腹脹等，尿常規(guī)檢查正常，彩超顯示腎盂縮小，腎皮質(zhì)變厚，均獲得臨床治愈。外引流的優(yōu)點(diǎn)是腎周引流管留置時(shí)間較短，一般3 d左右可拔管，留置期間可直觀觀察引流液的量和性狀，可判斷吻合口有無出血和漏尿；輸尿管支架管一般于術(shù)后7～10 d拔除，起支撐和引流作用；腎盂造瘺管可引流腎盂內(nèi)尿液，防止腎盂壓力過大，引起吻合口漏，一般術(shù)后13～14 d拔管。本組外引流拔管時(shí)間與范應(yīng)中研究相符［8］。本組腎造瘺管多采用純硅膠8～10 F管，管徑相對(duì)較大，引流徹底，即使腎造瘺管出現(xiàn)堵塞，也可采用低壓抽吸使其恢復(fù)通暢。本組外引流26例患兒，術(shù)后隨訪中集合區(qū)分度為中度和重度者均得到明顯改善。外引流的缺點(diǎn)在于：①增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。外引流組患兒腎造瘺管、輸尿管支架管及腎周引流管同時(shí)固定于體表，管腔與外界相通且留置時(shí)間長，細(xì)菌可通過外露管壁進(jìn)入腎盂輸尿管而引起上尿路感染。李旭良［9］對(duì)25只患腎行患側(cè)腎造瘺引流，術(shù)后均發(fā)生感染，而38只未行腎造瘺的患腎均未發(fā)生感染；本組資料中，外引流組術(shù)后發(fā)生感染3例（11.5%），給予抗生素對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)出院。②術(shù)中操作繁瑣，導(dǎo)管易脫落，且多為小兒，配合度差，術(shù)后護(hù)理較困難，術(shù)后留管時(shí)間長，延長了住院時(shí)間，增加了患兒痛苦并加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。術(shù)后隨訪本組26例拔管后有2例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛現(xiàn)象，經(jīng)膀胱鏡檢查見吻合口狹窄，給予放置雙J管，半年后再拔管未見狹窄現(xiàn)象。

隨著小兒膀胱鏡的廣泛應(yīng)用，同時(shí)針對(duì)外引流存在的一些弊端，人們開始探討新的引流方式。1978年Finney RP［11］首先在臨床上使用雙J管做內(nèi)引流，由于雙J管具有支撐和引流的雙重作用，被認(rèn)為是安全有效的方法，廣泛應(yīng)用于臨床［12］。雙J管是將腎盂引流管、腎周引流管及輸尿管支架管合為一體的引流管，既可以起到腎盂引流的目的，又可以形成支架，起預(yù)防狹窄的作用。在輸尿管的遠(yuǎn)端將雙J管一端放置在膀胱，避免雙J管上移下滑。雙J管管壁有足夠多的側(cè)孔，引流更充分，完全可以替代外引流，最大程度避免尿外滲的發(fā)生，有助于吻合口愈合，減少周圍瘢痕黏連和感染的機(jī)會(huì)。高曉蕓［13］報(bào)道61例（67側(cè)）留置雙J管組，置管時(shí)間3個(gè)月，置管后無切口感染、漏尿、尿路感染等并發(fā)癥。本組內(nèi)引流術(shù)后無一例發(fā)生感染，相比外引流感染的發(fā)生率（11.5%）明顯降低，與其他文獻(xiàn)報(bào)道相符［10，13，14］。另外，雙J管避免了腎造瘺，腎盂封閉，腎盂內(nèi)壓力保持穩(wěn)定，消除了尿液進(jìn)入膀胱的阻力，使得腎盂輸尿管順應(yīng)性增強(qiáng)，有利于拔管后患者的恢復(fù)和減輕患者術(shù)后的不適。術(shù)后放置雙J管，可以防止術(shù)后早期輸尿管扭曲形成的再梗阻；但放置雙J管后輸尿管蠕動(dòng)明顯減弱或消失，同時(shí)，輸尿管開口的抗反流機(jī)制也會(huì)隨之消失，易引起患側(cè)膀胱輸尿管反流現(xiàn)象。本組內(nèi)引流組術(shù)后發(fā)生反流3例（8.3%），均予拔出雙J管后好轉(zhuǎn)。內(nèi)引流組術(shù)后尿路狹窄的發(fā)生率（5.6%）明顯少于外引流組（7.7%）。內(nèi)引流組有2例拔管后無發(fā)熱，無腹痛，但檢查顯示集合區(qū)分離加重，經(jīng)輸尿管鏡檢查未見明顯狹窄，放置雙J管3個(gè)月后拔管，未再發(fā)生腎積水現(xiàn)象；另有3例術(shù)后3個(gè)月來院拔管，3 d后彩超檢查顯示腎集合區(qū)分離加重，但無發(fā)熱、腹痛及其他不適，觀察7 d后復(fù)查彩超顯示集合區(qū)分離消失，考慮腎盂輸尿管術(shù)后順應(yīng)性尚未恢復(fù)，導(dǎo)致一過性腎積水，文獻(xiàn)報(bào)道也有類似病例［15］。術(shù)后隨訪結(jié)果表明在重度腎積水患兒術(shù)后3個(gè)月內(nèi)內(nèi)引流組較外引流組恢復(fù)快。

總之，腎積水術(shù)后雙J管內(nèi)引流縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥，有利于患兒術(shù)后早期活動(dòng)，值得臨床推廣，不足之處是雙J管需要在再次麻醉下經(jīng)膀胱鏡取管，這在一定程度上限制了雙J管在基層醫(yī)院的使用，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

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Com parative analysis of urine drainage in congenital hydronephrosis.

Wang Yuanyuan，Song Cuiping，Zhang Haiyang，Rao Wang，Liu Hui，Tian Xusheng.Department of Pediatric Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Xinxiang Medical University，Xinxiang 453000，China.Corresponding author：Song Cuiping，E-mail：scp1965＠163.com

Objective To evaluate the advantages and disadvantages of urine drainage for congenital hydronephrosis.M ethods The clinical data were retrospectively analyzed for 62 surgical cases of hydronephrosis.According to urine drainage，they were divided into two groups of internal（n＝36，double－J）and external drainage（n＝26，renal pelvis，ureteral stent，perinephric drainage tube）.All cases were confirmed by postoperative pathology as ureteropelvic junction stricture.Two groupswere compared with regards to operative duration，volume of blood loss，incidence of complications and postoperative hydronephrotic recovery.Results All operations were successful.No significant inter-group differences existed in gender，age or incidence of side effects（P＞0.05）.There was statistically significant inter-group difference in operative duration（P＜0.05）.Operative duration of double－J tube group was shorter than that of nephrostomic ureteral stent group.The volume of bleeding during internal drainage was less than that during external drainage［（11.89±8.26）vs（15.15±13.86）mL］.And the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The incidence of urinary infection was remarkably lower in double－J tube group than that in nephrostomic ureteral stentgroup（0 vs11.5%，P＜0.05）；with regards to the rates of postoperative reflux，stricture and postoperative hematuria duration，differenceswere notstatistically significant（P＞0.05）.Conclusion Compared with traditional external drainage，double J tube postoperative drainage of UPJO can shorten operative duration，reduce postoperative complications and recover faster.It is worthy of wider clinical popularization.

Hydronephrosis；Ureteral Obstruction；Drainage；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.009

河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目（編號(hào)：16A320008）

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外一科（河南省新鄉(xiāng)市，453000）

宋翠萍，Email：scp1965＠163.com

2017—01—21）

本文引用格式：王媛媛，宋翠萍，張海洋，等.先天性腎積水不同引流方式的對(duì)比分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：455—458.

10.3969j.issn.1671—6353.2017.05.009.

Citing this article as：Wang YY，Song CP，Zhang HY，et al.Comparative analysis of urine drainage in congenital hydronephrosis［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：455—458.

DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.009.