老年膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后復(fù)發(fā)因素及列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

張?zhí)?田蓮 張艷 方興國(guó) 肖政華

(1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,貴州 貴陽(yáng) 550000;2銅仁市人民醫(yī)院消化內(nèi)科;3遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)

膽總管(CBD)結(jié)石(CBDS)是一種常見(jiàn)病,潛在患病率為5%～25%,通常會(huì)導(dǎo)致許多不良醫(yī)學(xué)事件,如黃疸、急性膽管炎和膽源性胰腺炎等〔1,2〕。隨著微創(chuàng)治療理念的不斷深入人心,微創(chuàng)技術(shù)在臨床上獲得廣泛運(yùn)用和醫(yī)患的認(rèn)同,內(nèi)鏡微創(chuàng)治療胰膽管疾病的逆行胰膽管造影(ERCP)及其相關(guān)技術(shù),在我國(guó)已有40余年的歷史,并逐漸成為肝膽胰疾病診斷及治療的重要手段,且目前被認(rèn)為是CBDS的一線治療方法,但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)4%～25%〔3,4〕。結(jié)石復(fù)發(fā)不僅給這些患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且對(duì)健康造成損害,特別是對(duì)于老年人和體弱的患者,可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件,甚至危及生命。然而,目前還沒(méi)有有效的措施來(lái)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。此外,大多數(shù)患者缺乏對(duì)定期隨訪重要性的認(rèn)識(shí),往往在確診時(shí)癥狀已經(jīng)出現(xiàn)。因此,有必要建立一個(gè)基于多種危險(xiǎn)因素的模型來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性,這有助于提高高危患者的隨訪意識(shí),提高早期診斷和治療水平,減少結(jié)石復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重事件。本研究探討影響老年CBDS患者ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)因素及構(gòu)建驗(yàn)證列線圖預(yù)測(cè)模型。

1 材料與方法

1.1一般資料 收集2014年3月至2021年3月間實(shí)施ERCP的老年CBDS患者1 025例(病例資料來(lái)源于銅仁市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心),平均年齡(76±5)歲。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為建模組(n=822)和驗(yàn)證組(n=203)。膽管結(jié)石的診斷依據(jù)相關(guān)臨床膽道癥狀(腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸)、影像學(xué)檢查〔經(jīng)腹超聲、CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)、ERCP或血清肝臟生化檢查(高水平的氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素或堿性磷酸酶)。伴隨惡性腫瘤(膽、肝、胰腺)的患者排除在外。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法 對(duì)患者進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),包括人口統(tǒng)計(jì)信息、臨床癥狀、CBD和結(jié)石特征、手術(shù)治療過(guò)程、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室參數(shù)、合并疾病、既往手術(shù)和疾病史。在第2周進(jìn)行第1次隨訪檢查后,每3～6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪。主要隨訪資料為膽管結(jié)石復(fù)發(fā)情況;次要數(shù)據(jù)考慮膽道癥狀、肝功能檢查和并發(fā)癥。復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石定義為在術(shù)后 6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)的膽管結(jié)石,診斷依賴(lài)于影像學(xué)檢查,無(wú)論患者是否有臨床表現(xiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件,遵循正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),否則采用四分位間距中位數(shù)表示,并使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性數(shù)據(jù)報(bào)告為帶有百分比的頻率,并使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。將單因素分析中P<0.05的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果以O(shè)R值(95%CI)表示,并繪制列線圖。計(jì)算建模組和驗(yàn)證組的C指數(shù)和受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)模型的準(zhǔn)確性。同時(shí),應(yīng)用校準(zhǔn)曲線來(lái)評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)結(jié)果和實(shí)際結(jié)果的一致性。

2 結(jié) 果

2.1建模組單因素分析 復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組年齡、癥狀為黃疸/膽囊炎、結(jié)石直徑、手術(shù)操作時(shí)間、CBD封閉方法、乳頭括約肌切開(kāi)、合并冠心病或脂肪肝或尿路結(jié)石、既往行膽囊切除術(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中具有顯著差異的因素變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明年齡、CBD封閉方法為T(mén)形管引流、乳頭括約肌切開(kāi)、合并脂肪肝、合并尿路結(jié)石、既往行膽囊切除術(shù)為CBD結(jié)石ERCP后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3構(gòu)建與驗(yàn)證列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 基于多因素Logistic回歸分析預(yù)測(cè)的6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素,開(kāi)發(fā)了1個(gè)列線圖來(lái)預(yù)測(cè)CBD結(jié)石ERCP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)概率(圖 1)。在建模組中,該列線圖模型的C指數(shù)和AUC值為0.810(95%CI:0.770～0.846),敏感度為0.787,特異度為0.714。在驗(yàn)證組中,該模型的C指數(shù)和AUC值為0.851(95%CI:0.771～0.912),敏感度為0.689,特異度為0.881(圖2)。此外,校準(zhǔn)圖顯示,列線圖模型的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果間具有良好的一致性(圖3)。

表2 CBD結(jié)石ERCP后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

圖1 用于預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石ERCP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖

圖2 建模組和驗(yàn)證組中列線ROC曲線

圖3 建模組和驗(yàn)證組中列線圖模型的校準(zhǔn)圖

3 討 論

ERCP已成為膽胰管疾病不可或缺的重要治療手段。研究表明,接受 ERCP+EST 治療的患者中有 4%～25% 會(huì)出現(xiàn)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)〔2〕。此外,有研究揭示了一些與結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)因素,如年齡>65歲、CBD結(jié)石數(shù)≥2個(gè)、壺腹周?chē)?、擴(kuò)張CBD>12 mm、CBD成角(≤145 °)、膽道積氣、膽道狹窄、乳頭狀狹窄等〔5,6〕。此外,另一項(xiàng)研究報(bào)告,ERCP 后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為 13.5%,具有結(jié)石大小>9 mm、CBD 直徑≥10 mm 和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的既往史〔7〕。本研究與之前的研究部分一致,確定了 ERCP 后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素〔8,9〕。

隨著年齡的增長(zhǎng),老年人機(jī)體代謝功能障礙導(dǎo)致膽汁成分發(fā)生改變〔10〕。此外,老年患者十二指腸周?chē)液湍懝軘U(kuò)張的發(fā)生率較高,這會(huì)導(dǎo)致括約肌功能障礙和膽汁流動(dòng)不暢,從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。其中,膽管擴(kuò)張主要與慢性膽內(nèi)壓升高有關(guān),平滑肌收縮功能障礙,導(dǎo)致膽汁排泄困難〔11〕。雖然本研究顯示,CBD直徑與ERCP后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)之間沒(méi)有相關(guān)性,但之前的一項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)〔12〕。此外,視乳頭旁憩室的存在會(huì)積聚細(xì)菌和代謝物質(zhì),如作為脫落的黏膜細(xì)胞,然后導(dǎo)致感染和慢性炎癥,并刺激 Oddi 括約肌,導(dǎo)致十二指腸乳頭阻塞和無(wú)法順利排出膽汁〔13〕。

研究證實(shí),以高脂血癥、CBDS結(jié)石、肥胖、非酒精性脂肪肝、糖尿病和胰島素抵抗為代表的代謝異常是促進(jìn)CBDS發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素〔14,15〕。本研究結(jié)果與之前的研究一致〔16〕。此外,有研究已經(jīng)指出,膽石癥和腎結(jié)石之間存在相關(guān)性,本研究進(jìn)一步支持了這一結(jié)論〔17,18〕。CBD結(jié)石根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)石〔19〕。CBD原發(fā)性結(jié)石表明其是在膽管內(nèi)形成的,而次發(fā)性結(jié)石是從膽囊遷移出來(lái)的〔20〕。本研究發(fā)現(xiàn),膽囊切除術(shù)后是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素,可以從兩個(gè)方面來(lái)解釋,一是膽囊管結(jié)石可能在手術(shù)后遷移到CBD中;二是膽囊切除后,大部分患者膽管壓力升高,膽管擴(kuò)張,是結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。

本研究存在一些局限性,首先,該研究是一項(xiàng)回顧性研究,在數(shù)據(jù)收集方面存在固有的偏差;其次,這是一項(xiàng)單中心研究,患者樣本相對(duì)不足,考慮到分析中包含的變量數(shù)量,這略微降低了識(shí)別獨(dú)立危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)功效。第三,本研究未包括一些已證實(shí)的危險(xiǎn)因素,如膽管憩室和CBD成角〔21,22〕。