經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤46例

韋耀剛　張永?！≈芤莘☆櫩朔?/p>

【摘要】 目的：總結(jié)經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤的經(jīng)驗。方法：對本院46例鞍區(qū)腫瘤患者采用經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切除腫瘤組織。結(jié)果：切口平均長度（6.22±1.24）cm，骨窗平均面積（8.51±1.80）cm2，開關(guān)顱平均時間（25.36±6.23）min，平均住院日（22.35±2.77）d，術(shù)后良好率86.96%，腫瘤全切率78.26%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.87%。結(jié)論：經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤醫(yī)源性損傷小、手術(shù)后反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)效果好、保護患者的容貌等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用，但對腫瘤組織巨大、質(zhì)地較硬、與周圍相關(guān)結(jié)構(gòu)粘連緊密、血供豐富者，較難達到最佳手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)眉弓微骨窗入路； 鞍區(qū)腫瘤； 顯微手術(shù)

46 Cases with Saddle Area Tumor of Microsurgical Removal by Eyebrow Microbone Window Approach/WEI Yao-gang，ZHANG Yong-fu，ZHOU Yi-fan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：126-129

【Abstract】 Objective：To summarize the experience in microsurgical removal of the saddle area tumors by eyebrow microbone window approach.Method：A total of 46 patients saddle area tumors were cut off by eyebrow microbone window approach in our hospital.Result：The average length of the incision was （6.22±1.24）cm，the average area of bone window was （8.51±1.80）cm2，the average time of switch cranial was （25.36±6.23）min，the average length of stay was （22.35±2.77）d，the postoperative good rate was 86.96%，the total resection rate was 78.26%，and the rate of postoperative complications was 10.87%.Conclusion：The microsurgery via approach of eyebrow micro bone window is less atrogenic injury，lighter reaction after the operation，less postoperative complications，better operation effect and the patient's appearance protection，more worthy of clinical application，but the tumors that are huge，hard，closely sticky to the surroundings and rich blood supply are more difficult to achieve the best effect of surgery.

【Key words】 Eyebrow microbone window approach； Saddle area tumors； Microsurgery

First-authors address：Baiyin Second Peoples Hospital，Baiyin 730900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.033

微骨窗入路顯微手術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，已有國內(nèi)外文獻報道將該技術(shù)成功應(yīng)用于顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤和前顱底腫瘤的手術(shù)[1]。根據(jù)微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)理念，本院自2007年1月-2016年10月采用眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤46例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月-2016年10月本院采用眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤患者46例，男25例，女21例；年齡23～71歲，平均（40.7±13.97）歲；垂體瘤23例，腦膜瘤17例，顱咽管瘤6例；病程19 d～4年；視力減退41例，偏盲37例，內(nèi)分泌功能紊亂28例，頭痛29例；腫瘤直徑最大4.9 cm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行MRI平掃和增強檢查，確定腫瘤位置、大小、生長方向及血供情況；切除的腫瘤均經(jīng)病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇鞍結(jié)節(jié)和鞍膈腦膜瘤、向鞍上和鞍旁生長的垂體腺瘤、顱咽管瘤，腫瘤直徑小于5 cm，手術(shù)入路無開顱手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑大于5 cm范圍，腫瘤質(zhì)地較硬，腫瘤與鞍區(qū)相關(guān)結(jié)構(gòu)粘連緊密，腫瘤血供豐富者，合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法 （1）手術(shù)入路選擇：術(shù)前根據(jù)病變部位和性質(zhì)，個體化設(shè)計切口，包括備皮范圍、切口位置和長度、骨窗大小、硬腦膜切開范圍；術(shù)中充分利用腦組織的正常解剖間隙對腫瘤最充分、最合理的暴露[2]，通過調(diào)整患者頭位和手術(shù)顯微鏡角度，獲得足夠的手術(shù)空間，充分切除病變，保護蛛網(wǎng)膜和神經(jīng)血管，減少對腦組織的牽拉及正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低。手術(shù)入路的選擇主要取決于腫瘤的大小及生長方向，小中型腫瘤宜采用經(jīng)眉弓微骨窗入路，大型腫瘤宜采用單側(cè)額下或翼點入路；如腫瘤主體部分在鞍區(qū)，直徑小于3 cm，可行單側(cè)經(jīng)眉弓微骨窗入路，直徑大于3 cm者，可行雙側(cè)經(jīng)眉弓微骨窗入路；腫瘤偏向一側(cè)生長者，行翼點入路或改良翼點入路。（2）手術(shù)方法：剃除術(shù)側(cè)眉毛，頭部后仰10°～15°，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)20°～40°，頭架固定，切口自術(shù)側(cè)眉弓眶上切跡向外切開，皮膚切口長4～5 cm，切至皮下時可將眶上神經(jīng)、血管在皮下作適當(dāng)分離。沿眉弓或額紋于眶外上緣折角處鉆孔，銑刀銑骨瓣成形，骨窗約2.0 cm×4.0 cm，磨除骨窗下緣內(nèi)板大于外板，盡量平顱底水平，弧形剪開硬膜并懸吊，用腦自動牽開器抬起額葉，探查外側(cè)裂并緩慢釋放出腦脊液降顱壓，輕輕牽引腦組織，保護好嗅神經(jīng)，暴露并打開嗅池、頸動脈池和視交叉池，必要時打開終板池時，可使腦室系統(tǒng)的腦脊液釋放，額底可暴露范圍逐步增大，可顯露出視神經(jīng)、視交叉、頸動脈及鞍區(qū)腫瘤，探查頸內(nèi)動脈外側(cè)、頸內(nèi)動脈分叉上間隙、視交叉前、終板間隙和視神經(jīng)外側(cè)，分離切除腫瘤時應(yīng)辨認(rèn)分離、盡量減少牽拉、分塊切除，必要時引入內(nèi)鏡輔助觀察切除腫瘤，腫瘤切除和止血后嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜外鋪放骨窗大小人工硬腦膜，骨瓣顱骨鎖固定，縫合肌肉和筋膜，頭皮對合整齊后縫合皮下，可免縫合皮膚。endprint

1.3 手術(shù)注意點 手術(shù)者應(yīng)具備扎實的顯微神經(jīng)外科手術(shù)基礎(chǔ)。剛開始開展微骨窗入路手術(shù)，可先采用大切口，小骨窗。必要時，可迅速以銑刀擴大骨窗范圍，改為常規(guī)術(shù)式。小骨窗也可從大至小，循序漸進，以逐步適應(yīng)。狹窄的手術(shù)野中照明有限，但可通過不斷地調(diào)整顯微鏡角度保持良好的視野，必要時，還可輔以神經(jīng)內(nèi)鏡觀察。適當(dāng)?shù)念^位，可使腦組織因重力關(guān)系自動移位，增加手術(shù)入路的空間[3]。

2 結(jié)果

46例鞍區(qū)腫瘤全切除36例，次全切除10例。術(shù)后臨床癥狀均改善，無死亡、昏迷和長期高熱、精神癥狀。切口外觀滿意。術(shù)后3例出現(xiàn)一過性尿崩癥，1例出現(xiàn)嗅神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)視神經(jīng)損傷。所有病例均進行隨訪，隨訪時間3～6個月，平均4.5個月，腫瘤無復(fù)發(fā)。術(shù)后功能恢復(fù)情況，

以日常生活能力（ADL）標(biāo)準(zhǔn)評分，術(shù)后良好率=評分大于40分的病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。手術(shù)切口平均長度（6.22±1.24）cm，骨窗平均面積

（8.51±1.80）cm2，開關(guān)顱平均時間（25.36±6.23）min，平均住院日（22.35±2.77）d，術(shù)后良好率86.96%（40/46），腫瘤全切率78.26%（36/46），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.87%（5/46）。典型病例，見圖1和圖2。

3 討論

鞍區(qū)腫瘤位置較深，與重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)毗鄰，手術(shù)顯露較為困難，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，鞍區(qū)巨大腫瘤的手術(shù)全切率不夠理想[4]?？s小開顱的骨窗范圍、減少腦組織的暴露范圍，可降低手術(shù)后相應(yīng)的各種顱內(nèi)、外并發(fā)癥。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，以及神經(jīng)影像技術(shù)的進步，使得一些顱內(nèi)小的、深部腫瘤發(fā)現(xiàn)率得以提高，使病變的解剖定位更加準(zhǔn)確。采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，使得利用頭皮小切口、微骨窗入路，以及少暴露、少牽涉病變周圍正常腦組織，手術(shù)治療這些病變成為可能，從而改變了傳統(tǒng)開顱方式。

1971年Wilson首先提出，微骨窗入路可以滿足顯微神經(jīng)外科手術(shù)的要求，采用頭皮小切口的微骨窗入路治療顱內(nèi)病變逐漸被采用。從1995年國內(nèi)外學(xué)者對此技術(shù)就有了一定的經(jīng)驗和詳盡的描述，使得此技術(shù)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[5-7]。經(jīng)眉弓入路不僅開顱范圍小，還有較深較廣的手術(shù)視野，不會影響手術(shù)的操作視野因而不會產(chǎn)生遺漏，且常用來切除深部腦病變[8-9]。經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤醫(yī)源性損傷小、手術(shù)后反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)效果好、保護患者的容貌等優(yōu)點。

目前鞍區(qū)的手術(shù)入路主要分為經(jīng)顱和經(jīng)蝶入路兩大類，經(jīng)顱入路中包括傳統(tǒng)的經(jīng)翼點入路、經(jīng)額下入路和額外側(cè)入路，由此衍生的各種改良經(jīng)顱入路包括經(jīng)眶上鎖孔入路、經(jīng)翼點鎖孔入路、擴大額下入路等[10]。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及腫瘤影像學(xué)特征，對腫瘤生長方式組織學(xué)特征以及向鄰近重要組織結(jié)構(gòu)侵犯的程度進行綜合分析，對腫瘤侵犯范圍、累及結(jié)構(gòu)進行充分的評估，以選擇合適的入路[11]。通過MRI可以了解腫瘤的大小、生長方向，與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及其分支、第三腦室底部等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并且還可以觀察腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜界面是否存在、有無腦組織的侵犯和腦水腫情況以及大致判斷腫瘤的質(zhì)地[12]。CT可以了解腫瘤的鈣化情況和顱底骨質(zhì)的破壞情況。MRA以及CTA可以顯示腫瘤和血管之間的關(guān)系。

良好的手術(shù)顯露是切除鞍區(qū)腫瘤的關(guān)鍵，經(jīng)眉弓微骨窗入路借助顯微鏡的“門鏡”效應(yīng)，充分利用有限的空間，獲得較好的術(shù)野暴露和操作空間。主要利用額葉和顱底之間的解剖間隙顯露顱前窩底鞍區(qū)和蝶骨大翼表面，可根據(jù)切除病變所需角度和暴露范圍在眉弓區(qū)域內(nèi)對骨孔進行移位，手術(shù)路徑短，避免暴露與牽拉過多腦組織，降低了與入路有關(guān)的并發(fā)癥。經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切口和骨窗小，不需廣泛切開額顳肌、磨除蝶骨嵴，可根據(jù)病變部位和解剖特點采用不同的切口，如發(fā)際高、額紋深的中老年選擇與眉毛或額紋一直的皮膚切口則術(shù)后美容效果好，若腫瘤向周圍組織侵襲生長、需多角度分離切除時，選擇長方形骨窗暴露范圍更加廣泛。若腦壓較高，手術(shù)野顯露不理想，可磨除眶上緣內(nèi)板和前顱底的骨嵴[13]，使在微骨窗的切口下達到病灶最大的顯露；術(shù)中打開側(cè)裂池、頸動脈池和視交叉池等，充分釋放腦脊液，使腦實質(zhì)充分松弛，能更好地顯露第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ間隙，甚至第Ⅲ和第Ⅴ間隙[14]。

鞍區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其病變?nèi)菀着c周圍組織和血管粘連，需仔細(xì)辨認(rèn)分離，盡量減少牽拉。術(shù)中關(guān)鍵點在于對垂體柄、視交叉、下丘腦的保護，除注意減少下丘腦和垂體柄本身的損傷外，還應(yīng)特別注意供應(yīng)保護這些結(jié)構(gòu)的穿通動脈，對維持下丘腦內(nèi)重要神經(jīng)核團的功能極為重要[15]。在本組手術(shù)中，我們對與腫瘤粘連緊密的漏斗、垂體柄、灰結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)隆起等結(jié)構(gòu)在高倍鏡下仔細(xì)辨認(rèn)，清楚分離。Reisch等[16]主張術(shù)前結(jié)合影像資料行計算機重建模擬手術(shù)實況，以估計實際手術(shù)風(fēng)險。

近年來，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡或神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助有利于進一步觀察鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中神經(jīng)血管的損傷[17]；術(shù)中輔以內(nèi)鏡觀察，能觀察到在顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的視覺盲點，可有效保護這些重要結(jié)構(gòu)，提高腫瘤全切率。本組有9例在顯微鏡下基本全切，但在神經(jīng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)仍有腫瘤殘余，繼續(xù)手術(shù)完全切除腫瘤。對囊性病變可以先放除液體，待病變縮小后再切除，實性病變可以尋找間隙，多角度分離腫瘤邊緣與周圍黏連，予以分塊切除。術(shù)中若出現(xiàn)腦腫脹、進行性腦膨出，應(yīng)行術(shù)中B超檢查，尋找顱內(nèi)繼發(fā)血腫的部位，采用相應(yīng)的對策及時處理。另外，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，必要時復(fù)查頭顱CT，并積極防治各種并發(fā)癥，為患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期創(chuàng)造條件。

本組腫瘤不能全切主要與以下因素有關(guān)：（1）腫瘤巨大，質(zhì)地較硬，向鞍區(qū)周邊生長，腫瘤與下丘腦、垂體柄、視交叉粘連；（2）腫瘤血運豐富、術(shù)中出血、術(shù)中止血困難；（3）手術(shù)視野狹小，術(shù)野區(qū)顯露相對較差，術(shù)中應(yīng)急處理的客觀條件有限；（4）早期術(shù)者技術(shù)不熟練、經(jīng)驗不足，早期未有效使用內(nèi)鏡輔助等。術(shù)中為避免盲目追求全切腫瘤，過度牽拉和分離造成下丘腦、垂體柄損傷，對部分腫瘤全切困難者只行次全切除，殘余部分術(shù)后行放射治療或γ-刀治療，術(shù)后療效良好。endprint

采用經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)適合有解剖間隙且位置固定的鞍區(qū)腫瘤，而不適合大腦凸面及腦實質(zhì)內(nèi)腫瘤的切除[18-19]。經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)的內(nèi)涵并不是單純強調(diào)切口小，關(guān)鍵是將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，保障病灶處理最佳。腫瘤的大小不是本入路手術(shù)的絕對適應(yīng)證或禁忌證，主要是看腫瘤的血液供應(yīng)情況，只要腫瘤供血不是十分豐富，腫瘤可以分塊切除。本組切除的腫瘤最大徑達4.9 cm，與文獻報道相近[20]。對于直徑小于5 cm的中小型鞍結(jié)節(jié)和鞍膈腦膜瘤、向鞍上和鞍旁生長的垂體腺瘤及顱咽管瘤，經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)是一種高效、微創(chuàng)術(shù)式[21]。

綜上所述，經(jīng)眉弓微骨窗入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤，與傳統(tǒng)入路相比較，手術(shù)方法簡便合理、符合顯微神經(jīng)外科的微創(chuàng)原則和要求，能有效顯露鞍區(qū)腫瘤，提高腫瘤全切率；其優(yōu)點是醫(yī)源性損傷小、手術(shù)后反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)效果好、保護患者的容貌等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。但因手術(shù)視野相對狹小，術(shù)野區(qū)顯露相對較差，術(shù)中應(yīng)急處理的客觀條件有限，術(shù)中止血困難等不足，對手術(shù)者技術(shù)要求高，對腫瘤組織巨大、質(zhì)地較硬、與周圍相關(guān)結(jié)構(gòu)粘連緊密、血供豐富者，較難達到最佳手術(shù)效果。

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（收稿日期：2017-04-06） （本文編輯：鄧朝陽）endprint