小腦動靜脈畸形伴出血顯微手術(shù)治療

索書濤　薛勝祥　彭小健　趙天智

[摘 要] 目的：探討小腦動靜脈畸形伴出血行顯微手術(shù)清除血腫并切除畸形的臨床療效。方法：回顧性分析我院神經(jīng)外科在2009年3月至2014年4月期間收治30例小腦動靜脈畸形伴出血患者臨床資料，所有患者行顯微手術(shù)清除血腫并切除畸形。結(jié)果：完整切除畸形血管25例（83.3%），次全切除5例（16.7%）。術(shù)后按GOS評分，病人恢復(fù)良好21例（70.0%），輕殘6例（20%），重殘2例（6.7%），植物生存1例（3.3%）。結(jié)論：顯微手術(shù)治療小腦動靜脈畸形伴出血療效顯著，可降低患者致殘率。

[關(guān)鍵詞] 小腦動靜脈畸形；腦出血；顯微手術(shù)；血腫；臨床療效

中圖分類號：R651 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-023-02

DOI：10.11876/mimt201506009

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of Microsurgery for the treatment of Cerebella arteriovenous malformation and hemorrhage. Methods： 30 patients with Cerebella arteriovenous malformation and hemorrhage selected from March 2009 to April 2014.Removed the hematoma and excised the malformation by the emergency microsurgery. Results： There are 25 cases（83.3%）with the total resection of malformed blood vessels and 5 cases （16.7%） with subtotal resection.According to the GOS grade， there were 21 cases 70.0%） with good recovery， 6 cases （20.0%） with slight disability， 2 cases （6.7%） with severe disability and 1 case with vegetative state. Conclusion： Microsurgery is an effective method for the treatment of cerebella arteriovenous malformation and hemorrhage disease， reduce the rate of disability.

[Key words] Cerebella arteriovenous malformation；Intracraninal hemorrhage；Microsurgery；Hematoma；Clinical efficacy

腦動靜脈畸形（AVM）又稱為腦血管瘤，血管性錯構(gòu)瘤，是一種局部腦血管發(fā)育異常導(dǎo)致先天性腦血管疾病[1]。其最常見首發(fā)癥狀為腦出血，研究表明，出血后患者死亡率可達10%[2-3]。小腦AVM占腦AVM10%左右，小腦AVM出血常常會導(dǎo)致腦內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，危害第四腦室和腦干，進而引起腦疝[4-6]。本文回顧性分析我院神經(jīng)外科2009年3月至2014年4月期間收治小腦動靜脈畸形伴出血30例患者臨床資料，探討顯微手術(shù)清除血腫并切除畸形臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月至2014年4月收治小腦動靜脈畸形（AVM）伴出血患者30例，其中，男19例，女11例，年齡10～51歲，平均年齡（27.6±4.1）歲，患者發(fā)病至入院時間5～21h。首發(fā)癥狀以頭痛、惡心、嘔吐等急性顱內(nèi)壓力上升為主，昏迷16例，頭痛14例，伴有意識障礙12例，腦積水16例，偏癱11例，癲癇6例。根據(jù)GCS對患者進行評分：13～15分9例，9～12分8例，5～8分10例，3～4分3例。同時征得患者家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 影像學(xué)資料

術(shù)前對所有患者行頭顱CT檢查，確診為小腦半球或蚓部血腫27例，小腦內(nèi)出血點狀或團狀高密度影3例。MRI檢查，小腦半球AVM 15例，小腦蚓部AVM 13例，橋腦小腦角AVM 2例。其中21例血腫量<40mL，9例血腫量為>40mL。根據(jù)Spetzler-Martin分級：I級患者8例，II級9例，III級9例，IV級4例，V級0例。

1.3 手術(shù)方法

所有患者行急診顯微手術(shù)，全身麻醉，術(shù)中均應(yīng)用B超定位，切口盡可能靠近病灶，其中21例患者采用枕下正中入路手術(shù)，3例患者枕下旁正中入路，4例患者后正中外拐入路，CPA入路2例。切口切開后，先清除血腫，再找出畸形血管病行后續(xù)切除手術(shù)，術(shù)中需夾閉供血動脈。術(shù)中若出現(xiàn)畸形血管與小腦主要組織結(jié)構(gòu)較難分離現(xiàn)象，則行次全切除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析，計量資料采用t檢驗處理，并用（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)中所見癥狀符合小腦靜動脈畸形特征，行切除術(shù)后取所有患者畸形血管團進行病理切片檢查，均確診為小腦動靜脈畸形。其中，AVM直徑0～2.5cm17例，直徑2.6～5cm 8例，直徑5.1～7.5cm 5例。本組病例所行手術(shù)均在顯微鏡下進行，完整切除畸形血管25例（83.3%），次全切除5例（16.7%）。術(shù)后對30例患者隨訪6個月，按GOS評分，病人恢復(fù)良好21例（70.0%），輕殘6例（20%），重殘2例（6.7%），植物生存1例（3.3%），隨訪患者中未出現(xiàn)二次出血。

3 討論

腦動靜脈畸形（AVM）發(fā)病數(shù)量占腦血管畸形總數(shù)90%以上，占顱內(nèi)病變5%～9%，常發(fā)病于20～45歲人群[7-9]。小腦AVM是腦靜脈畸形一種，主要由于小腦部分靜脈和動脈之間缺乏毛細血管，導(dǎo)致小腦部分靜脈和和動脈之間直接連通進而形成小腦動靜脈畸形，根據(jù)發(fā)病部位不同可以分為：第四腦室型、小腦半球型、小腦蚓部型和橋腦小腦角型，其中病灶位于小腦半球和小腦蚓部最為常見，該病常見三種首發(fā)表現(xiàn)為腦出血、頭痛和癲癇。首發(fā)癥狀為腦出血患者占52%～77%，患者首次腦出血死亡率達到10%左右，二次出血死亡率上升到13%，殘疾率則更高[10-11]。MRI可以提供患者清晰畸形血管以及小腦AVM形狀和周圍腦組織之間關(guān)系，為手術(shù)提供大量有用信息[12]。

研究結(jié)果表明，急診開顱并通過顯微技術(shù)摘除畸形血管是治療小腦動靜脈畸形伴出血首選治療方法，能夠有效拯救患者生命。手術(shù)需要注意：1）手術(shù)切口要足夠大，以便為醫(yī)師提供良好手術(shù)視野，術(shù)中應(yīng)首先清除血腫，有利于手術(shù)進行；2）AICA、SCA和PICA均是小腦AVM主要供血動脈，但這些血管交錯復(fù)雜，同時給腦干供血，所以這就要求神經(jīng)外科醫(yī)師對這種血管分布了如指掌，避免誤傷；3）在手術(shù)顯微鏡下先找出供血動脈進行阻斷（盡量貼近畸形血管團），再切斷引流靜脈，同時盡可能保留正常動脈，注意判斷血流流向和血管性質(zhì)，避免發(fā)生誤判[13-14]；4）分離血管時，注意保護血管周圍腦神經(jīng)，避免損傷；5）小腦動靜脈畸形涉及到小腦內(nèi)主要結(jié)構(gòu)組織或者主要血管時，分離較難，則可以不全部切除，避免損害腦神經(jīng)；6）切除畸形血管團之后，要注意檢查是否有畸形血管殘留，止血要徹底[15]。

參 考 文 獻

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