海分枝桿菌的研究進(jìn)展

龍航　陳世玖　徐佳麗

【摘要】 海分枝桿菌屬非結(jié)核分枝桿菌（NTM），主要主引皮膚及手部組織感染，手部非結(jié)核分枝桿菌感染中以海分枝桿菌感染最常見(jiàn)，其臨床報(bào)道日益頻繁。但至今對(duì)海分枝桿菌感染的病原體檢測(cè)、流行病學(xué)研究、臨床體征表現(xiàn)、病理檢查、診斷及治療等方面的認(rèn)識(shí)仍存在缺陷，常導(dǎo)致臨床漏診、誤診等延誤治療，為此現(xiàn)對(duì)海分枝桿菌作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 海分枝桿菌； 非結(jié)核分枝桿菌； 研究進(jìn)展； 綜述

【Abstract】 Mycobacterium Marinum is a kind of non-tuberculosis mycobacteria （NTM） and mainly causes infection to skin and hand tissues.The Mycobacterium Marinum infection is the most common in non-tuberculosis mycobacteria infection of hand and the relevant clinical reports are increasingly frequent.However，the current pathogen detection， epidemiological studies，manifestation of clinical signs，pathological examination，diagnosis，treatment，and so on of Mycobacterium Marinum infection are still deficient，which often leads to missed clinical diagnosis and misdiagnose or other delayed treatment.This document provides an overview of Mycobacterium Marinum.

【Key words】 Mycobacterium Marinum； Non-tuberculosis mycobacteria； Research progress； Overview

First-authors address：The First Peoples Hospital of Bijie City，Bijie 551700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.039

海分枝桿菌（Mycobacterium Marinum）是光產(chǎn)色緩慢生長(zhǎng)型非結(jié)核分枝桿菌，普遍存在于淡水、海水等水環(huán)境中，是魚(yú)類、兩棲類、爬行動(dòng)物及人類等的致病菌[1-2]。阿倫森于1926年從費(fèi)城水族館海魚(yú)遺體上首次分離出海分枝桿菌[3]，至到1951年諾登和林內(nèi)爾才從患者皮膚肉芽腫病灶中分離出海分枝桿菌[3-4]。海分枝桿菌易從皮膚破損處侵入引起人體感染，多見(jiàn)于漁民、海上工作人員、海產(chǎn)品銷售人員及游泳愛(ài)好者等與魚(yú)、海水有密切接觸的人，主要引起皮膚軟組織及手部感染[5-6]，多表現(xiàn)為肉芽腫性病變，故稱為“魚(yú)缸肉芽腫”或“游泳池肉芽腫”[7]。而B(niǎo)ouricha等[2]將與爬行動(dòng)物有密切接觸感染海分枝桿菌引起的肉芽腫性病變稱為“動(dòng)物園肉芽腫”。至今為止，仍未見(jiàn)海分枝桿菌從人到人的傳播[1]。海分枝桿菌感染日益常見(jiàn)，但人們對(duì)海分枝桿菌感染認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有引起足夠的重視，常導(dǎo)致漏診、誤診等延誤治療，為此現(xiàn)對(duì)海分枝桿菌作一綜述。

1 病原學(xué)

海分枝桿菌為抗酸桿菌需氧菌，根據(jù)伯杰系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)手冊(cè)及Runyon分類法屬緩慢生長(zhǎng)型光產(chǎn)色菌，在固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)時(shí)菌落不見(jiàn)光為淡黃色，光照后變?yōu)辄S色或橙色，其最適生長(zhǎng)溫度在30～32 ℃，在37 ℃時(shí)海分枝桿菌生長(zhǎng)受到抑制或甚至不生長(zhǎng)[1，8]。故臨床上懷疑海分枝桿菌感染的病例取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)鑒定細(xì)菌時(shí)，培養(yǎng)溫度不能為37 ℃，應(yīng)較其低，盡可能在30～32 ℃以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。一項(xiàng)研究顯示，感染海分枝桿菌的老鼠在溫度低于30 ℃時(shí)出現(xiàn)肺部病灶甚至老鼠死亡[9]。而另一項(xiàng)研究顯示，存在免疫功能缺陷的老鼠在低溫下易導(dǎo)致海分枝桿菌播散性感染[10]。故溫度是影響海分枝桿菌感染動(dòng)物的重要參數(shù)[2]。由于海分枝桿菌生長(zhǎng)對(duì)溫度有特殊的要求，感染人體時(shí)病變主要位于肢端，一組38例的病例研究顯示25%的病灶位于手指，10%位于手部及腕部，5%位于前臂[11]。海分枝桿菌在30～32 ℃于羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)2～3周可見(jiàn)到菌落[12]，所以臨床上懷疑海分枝桿菌感染的標(biāo)本培養(yǎng)6～8周仍未見(jiàn)菌落時(shí)可認(rèn)為培養(yǎng)結(jié)果為陰性結(jié)果，需再次取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)或采用分子技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。

2 流行病學(xué)

海分枝桿菌感染未見(jiàn)到較為完整詳細(xì)的流行病學(xué)資料被報(bào)道，但相關(guān)資料正不斷被補(bǔ)充及完善。在法國(guó)海分枝桿菌發(fā)病率每年大約為0.04/10萬(wàn)[13]，在美國(guó)海分枝桿菌發(fā)病率每年約為0.27/10萬(wàn)[14]。在香港海分枝桿菌發(fā)病率每年約為0.005%[15]。90%～95%的海分枝桿菌感染發(fā)生在上肢，以單側(cè)肢體為主，1/3的病例出現(xiàn)深部組織結(jié)構(gòu)感染，其次是下肢，軀干比較罕見(jiàn)，這可能與上肢較其他部位暴露于海分枝桿菌環(huán)境中的機(jī)會(huì)多且易受傷有關(guān)，或可能與四肢體溫較身體其他部位低有利于海分枝桿菌感染有關(guān)[1，16-17]。從現(xiàn)有的資料不能判斷海分枝桿菌感染是否呈逐年上升趨勢(shì)，海分枝桿菌感染病例報(bào)道逐漸增加，可能與檢測(cè)診斷技術(shù)提高有關(guān)，也可能是人們對(duì)海分枝桿菌感染認(rèn)識(shí)不足，感染未能得到較好的控制，導(dǎo)致感染有所增加。

3 臨床表現(xiàn)

海分枝桿菌感染機(jī)體后，其潛伏期平均為2～4周，少許病例報(bào)道潛伏期可達(dá)6個(gè)月[1]。臨床表現(xiàn)主要引起皮膚及皮下組織損害出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍、膿皰、膿腫及孢子絲菌病樣改變，部分病例出現(xiàn)深部感染，感染源主要來(lái)源于皮膚及皮下組織病灶直接擴(kuò)散引起或經(jīng)血行播散引起，表現(xiàn)為腱鞘炎、滑膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎，甚至出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)等破壞影響肢（指或趾）體功能，深部感染以腱鞘炎最常見(jiàn)，大部分患者無(wú)疼痛，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)輕度到中度的疼痛[1，6，18-19]。海分枝桿菌感染臨床表現(xiàn)可分為四型：Ⅰ型（皮疹型）：皮膚僅出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、膿腫、膿皰等表現(xiàn)；Ⅱ型（肉芽腫型）：肉芽腫形成伴或不伴有潰瘍；Ⅲ型（深部感染型）：出現(xiàn)腱鞘炎、滑膜炎、關(guān)節(jié)炎及骨破壞等表現(xiàn)；Ⅳ型（播散型）：肺部和其他系統(tǒng)相繼出現(xiàn)感染的臨床表現(xiàn)，見(jiàn)于免疫功能低下或免疫功能有缺陷的患者，較罕見(jiàn)[19-22]。海分枝桿菌感染屬于非特異性感染，其病情發(fā)展緩慢，早期病變（Ⅰ型）癥狀較輕微，不被患者重視，大多數(shù)患者不會(huì)主動(dòng)就診，即使病程進(jìn)入進(jìn)展期（Ⅱ型）也易與肉芽腫相關(guān)疾病相混淆，晚期（Ⅲ、Ⅳ型）易與化膿性腱鞘炎慢性感染期、結(jié)核病及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等相混淆。影像學(xué)表現(xiàn)：早期（Ⅰ型）影像學(xué)無(wú)改變，中晚期（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）磁共振可顯示病灶部位軟組織水腫、腱鞘炎、滑膜增生、肌腱部分或完全撕裂、關(guān)節(jié)間隙異常、骨破壞等信息。對(duì)海分枝桿菌感染進(jìn)行分型有利于病情的判斷，對(duì)治療也有一定的指導(dǎo)作用，海分枝桿菌感染臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無(wú)特異性，因此臨床上常漏診、誤診等延誤治療。endprint

4 組織病理

海分枝桿菌感染病灶行組織病理檢查主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎癥，伴或不伴干酪樣壞死，可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，部分病灶組織病理類似類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的病理改變[2，20，23-24]。

5 診斷

目前在臨床上海分枝桿菌感染的診斷主要依據(jù)有海洋生物接觸史，出現(xiàn)皮疹、皮下肉芽腫伴或不伴有潰瘍、滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)炎及骨破壞等臨床表現(xiàn)，病理檢查為慢性肉芽腫性炎癥，伴或不伴干酪樣壞死，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或抗酸染色找到抗酸桿菌，常規(guī)抗感染治療無(wú)效，同時(shí)排除結(jié)核桿菌或其他非結(jié)核分枝桿菌感染后可初步考慮為海分枝桿菌感染，但由于臨床表現(xiàn)、病理檢查無(wú)特異性，且臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及涂片抗酸染色找抗酸桿菌陽(yáng)性率低，易造成誤診、漏診等延誤診治[25-26]。Arend等[27]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)感染海分枝桿菌時(shí)靶抗原6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（CFP10）分泌明顯升高。以ESAT-6和CFP10作為靶抗原的γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）可作為診斷海分枝桿菌感染的一種輔助方法[1]。隨著分子生物學(xué)理論和技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用海分枝桿菌基因組某區(qū)域的特異性DNA片段，通過(guò)不同的分子生物學(xué)技術(shù)，能快速、準(zhǔn)確診斷海分枝桿菌感染。16S rRNA基因區(qū)域具有細(xì)菌種屬的特征，對(duì)16S rRNA基因區(qū)域進(jìn)行測(cè)序已作為細(xì)菌分類和鑒定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[28]。但閆李俠等[28]研究發(fā)現(xiàn)海分枝桿菌與潰瘍分枝桿菌16S rRNA基因區(qū)域是完全相同的，故以16S rRNA基因區(qū)域?yàn)榘行蛄胁荒荑b別海分枝桿菌與潰瘍分枝桿菌。而IS2404僅存在于潰瘍分枝桿菌基因組中[29]，故可以同時(shí)以16S rRNA基因區(qū)域及IS2404為靶序列采用相關(guān)PCR技術(shù)檢測(cè)鑒定海分枝桿菌。

6 鑒別診斷

海分枝桿菌感染是指感染了海分枝桿菌，但未發(fā)病。海分枝桿菌病是指感染了海分枝桿菌，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。在診斷海分枝桿菌病時(shí)應(yīng)注意與其他非結(jié)核分枝桿菌病、孢子絲菌病、壞疽性膿皮病、皮膚利什曼病、皰疹性瘭疽、銀屑病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病、皮膚癌及結(jié)核病等相關(guān)鑒別[1，30]。

7 治療

海分枝桿菌感染的治療到目前為止仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要以藥物治療為主，盡管有少數(shù)病例報(bào)道海分枝桿菌感染有自限性，治療的目的是促進(jìn)海分枝桿菌感染康復(fù)縮短病程及阻止海分枝桿菌進(jìn)一步侵犯深部組織結(jié)構(gòu)[1，21]，避免出現(xiàn)海分枝桿菌播散性感染。用于治療海分枝桿菌感染的藥物有抗結(jié)核藥（利福平、乙胺丁醇等）、四環(huán)素類抗生素（米諾環(huán)素、多西環(huán)素等）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（克拉霉素等）、磺胺類（復(fù)方磺胺甲惡唑等）、氨基糖苷類（丁胺卡那霉素等）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、莫西沙星等）[21]，還有部分研究報(bào)道用腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療海分枝桿菌感染[31-33]。單一抗生素對(duì)海分枝桿菌感染皮膚早期有效，但深部組織結(jié)構(gòu)海分枝桿菌感染及播散性海分枝桿菌感染需聯(lián)合應(yīng)用抗生素及手術(shù)治療[1，6，18-19，34]，其中Huang等[35]認(rèn)為老年人難治療性海分枝桿菌感染應(yīng)采用丁胺卡那霉素聯(lián)合其他抗生素（如利福平及克拉霉素等）一起治療。療程3～6個(gè)月或病灶局限后再繼續(xù)治療1～2個(gè)月，有的病例療程更長(zhǎng)[1，19]。海分枝桿菌感染體外藥敏試驗(yàn)不作為常規(guī)操作，僅當(dāng)經(jīng)治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)或治療3個(gè)月后細(xì)菌培養(yǎng)仍陽(yáng)性者才做體外藥敏試驗(yàn)，體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示海分枝桿菌對(duì)利福平、利福布汀和乙胺丁醇敏感，對(duì)鏈霉素中度敏感，對(duì)異煙肼和吡嗪酰胺耐藥，對(duì)克拉霉素、磺胺類藥物較敏感，對(duì)強(qiáng)力霉素和米諾環(huán)素中度敏感，故推薦的治療方案：采用利福平或利福布汀、乙胺丁醇和克拉霉素，療程4～6個(gè)月。對(duì)療效不佳者可采用外科手術(shù)清創(chuàng)治療[1，8，18-19，21，36]。陳品儒等[37]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物治療時(shí)胃腸道反應(yīng)發(fā)生率最高為55%，肝功能損害占25%，血液系統(tǒng)損害以白細(xì)胞數(shù)下降亦較為常見(jiàn)（40%）。故藥物治療海分枝桿菌感染時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能及藥物相關(guān)毒副作用，適時(shí)調(diào)整用藥及保護(hù)重要器官功能。

至今，未見(jiàn)到海分枝桿菌感染詳細(xì)完整的流行病學(xué)資料，臨床上診斷海分枝桿菌感染主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)或涂片、病理檢查等綜合判斷，診斷存在困難，易導(dǎo)致導(dǎo)漏診、誤診等不能早期作出診斷。其次，海分枝桿菌感染尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，即使明確診斷后，治療效果也不一定令人滿意。但隨著研究的不斷深入，海分枝桿菌感染的流行病學(xué)、診斷及治療將會(huì)得到補(bǔ)充及完善。

參考文獻(xiàn)

[1] Tebruegge M，Curtis N.Mycobacterium marinum infection[J].Advances in Experimental Medicine and Biology，2011，719：201-210.

[2] Bouricha M，Castan B，Duchene-Parisi E，et al.Mycobacterium marinum infection following contact with reptiles： vivarium granuloma[J].International Journal of Infectious Diseases，2014，21：17-18.

[3] Aronson J.Spontaneous tuberculosis in salt water fish[J].J Infect Dis，1926，39（4）：315-320.

[4] Norden A，Linnell F.A new type of pathogenic mycobacterium[J].Nature，1951，168（4280）：826.

[5]龍航，陳世玖.手部非結(jié)核分枝桿菌感染分子診斷技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014，31（7）：1616-1618.endprint

[6]何丹華，李其林，李湘君，等.皮膚及軟組織非結(jié)核分枝桿菌病研究進(jìn)展[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2011，18（3）：207-209.

[7] AlKhodair R，Al-Khenaizan S.Fish tank granuloma： misdiagnosed as cutaneous leishmaniasis[J].International Journal of Dermatology，2010，49（1）：53-55.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：527-580.

[9] Clark H F，Shepard C C.Effect of environmental temperatures on infection with mycobacterium marinum （balnei） of mice and a number of poikilothermic species[J].Journal of Bacteriology，1963，86：1057-1069.

[10] Lancaster R D，Colston M J，Hilson G R，et al.The effect of body temperature and cell-mediated immunity on the growth of Mycobacterium marinum and Mycobacterium leprae in mice[J].Journal of Medical Microbiology，1981，14（4）：493-500.

[11] Ang P，Rattana-Apiromyakij N，Goh C L.Retrospective study of Mycobacterium marinum skin infections[J].International Journal of Dermatology，2000，39（5）：343-347.

[12] Bonamonte D，De Vito D，Vestita M，et al. Aquarium-borne Mycobacterium marinum skin infection.Report of 15 cases and review of the literature[J].European Journal of Dermatology，2013，23（4）：510-516.

[13] Aubry A，Chosidow O，Caumes E，et al.Sixty-three cases of Mycobacterium marinum infection： clinical features， treatment， and antibiotic susceptibility of causative isolates[J].Archives of Internal Medicine，2002，162（15）：1746-1752.

[14] Benton J，Karkanevatos A.Preseptal cellulitis due to Mycobacterium marinum[J].The Journal of Laryngology and Otology，2007，121（6）：606-608.

[15] Ho M H，Ho C K，Chong L Y.Atypical mycobacterial cutaneous infections in HongKong：10-year retrospective study[J].Hong Kong Medical Journal，2006，12（1）：21-26.

[16] Griffith DE，Aksamit T，Brown-Elliott B A，et al.An official ATS/IDSA statement：diagnosis，treatment， and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2007，175（4）：367-416.

[17] Finkelstein R，Oren I.Soft tissue infections caused by marine bacterial pathogens： epidemiology， diagnosis， and management[J].Current Infectious Disease Reports，2011，13（5）：470-477.

[18] Petrini B.Mycobacterium marinum： ubiquitous agent of waterborne granulomatous skin infections[J].European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases，2006，25（10）：609-613.

[19] Cheung J P，F(xiàn)ung B，Ip W Y，et al.Mycobacterium marinum infection of the hand and wrist[J].Journal of Orthopaedic Surgery，2012，20（2）：214-218.

[20] Bhambri S，Bhambri A，Del Rosso J Q，et al.Atypical mycobacterial cutaneous infections[J].Dermatologic Clinics，2009，27（1）：63-73.endprint