心排量對慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者呼吸淺快指數(shù)及撤機(jī)成功率的影響

劉強(qiáng)　張紹權(quán)　劉洪顏　張丹　馬倩　江朝華　黃振進(jìn)　朱明珠

【摘要】 目的：研究COPD機(jī)械通氣患者心排量與其呼吸機(jī)淺快指數(shù)的關(guān)系及對COPD患者撤機(jī)成功率的影響。方法：選取2007-2015年筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機(jī)械通氣患者64例，分為兩組。機(jī)械通氣期間心排量>4 L/min（心排量正常）患者30例為觀察組，心排量<4 L/min（心排量異常）患者34例為對照組，比較兩組患者機(jī)械通氣撤機(jī)前呼吸淺快指數(shù)及撤機(jī)成功率。結(jié)果：觀察組呼吸淺快指數(shù)低于對照組，撤機(jī)成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：提高COPD機(jī)械通氣患者心排量有助于提高其撤機(jī)成功率。

【關(guān)鍵詞】 心排量； 呼吸淺快指數(shù)； 慢性阻塞性肺疾??； 機(jī)械通氣； 撤機(jī)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.001 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）19-0001-03

The Effect of Cardiac Output on Rapid Shallow Breathing Index and The Weaning of Mechanical Ventilation in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LIU Qiang，ZHANG Shao-quan，LIU Hong-yan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：1-3

【Abstract】 Objective：To explore the relationship between cardiac output（CO） and rapid shallow breathing index（RVR） in chronic obstructive pulmonary disease（COPD） patients with mechanical ventilation（MV），and the effect of CO on the rate of successful weaning，in order to improve the successful rate of weaning and rescue.Method：64 patients with AECOPD who required MV admitted to ICU between 2007 to 2010 were selected.Subjects were divided into two groups，observation group（30 cases），CO>4 L/min，control group（34 cases），CO<4 L/min，RVR and rate of successful weaning were compared.Result：The RVR in observation group was lower than that in control group，and the rate of successful weaning was higher than that of the control group with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Increase of CO in COPD patients with MV is conducive to the rate of successful weaning.

【Key words】 Cardiac output； Rapid shallow breathing index； Chronic obstructive pulmonary disease； Mechanical ventilation； Weaning

First-authors address：Maternity and Child Health Care & Red Cross Hospital，Qinzhou 535099，China

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（AECOPD）機(jī)械通氣撤機(jī)困難一直是許多醫(yī)療工作者面臨的難題，也是搶救成功的關(guān)鍵。撤機(jī)困難的原因多種多樣，目前沒有統(tǒng)一的指南進(jìn)行指導(dǎo)如何撤機(jī)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，心功能不全導(dǎo)致機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難很常見，占所有撤機(jī)困難患者的21%～33%[2]。目前大量研究證實，正壓通氣撤離后心血管負(fù)荷改變?yōu)槌窓C(jī)失敗的重要原因之一[3]。心排量為心臟功能重要的參數(shù)指標(biāo)，心臟排血量大小代表著心臟泵功能的好壞，將漂浮導(dǎo)管經(jīng)右心房插入到肺動脈，可獲得其參數(shù)，對危重患者液體管理有重要幫助。本研究擬通過觀察心排量的變化與患者呼吸淺快指數(shù)的關(guān)系，以及從心臟泵功能好壞的角度推導(dǎo)其對COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率的影響，為臨床提供方法及參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007-2015年筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機(jī)械通氣患者64例，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2007年COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，男48例，女16例，平均年齡（55±15）歲，所有患者均行頸內(nèi)靜脈穿刺，留置肺漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），監(jiān)測連續(xù)心排量。氣管插管，行機(jī)械通氣72 h以上。心排量

>4 L/min（心排量正常）患者30例為觀察組，心排量<4 L/min（心排量異常）患者34例為對照組。觀察組與對照組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷及意識不清患者；（2）合并有多種基礎(chǔ)疾病患者；（3）有其他器官衰竭患者；（4）不配合及自行拔管患者。endprint

1.2 方法

兩組患者入院期間都予抗感染，平喘，氣道濕化，能量支持及糾正水電解質(zhì)紊亂等處理，行機(jī)械通氣72 h以上。觀察組患者加用強(qiáng)心、利尿液體管理負(fù)平衡等處理。兩組入院均采用SIMV+PSV+PEEP模式機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率15～20次/min，吸呼比：1∶2～1∶2.5，PS 8～12 cm H2O ，PEEP 3～5 cm H2O。兩組患者均監(jiān)測血氣分析，動態(tài)監(jiān)測心排量（CO）、呼吸機(jī)淺快指數(shù)。兩組患者隨治療病情好轉(zhuǎn)，開始慢慢下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉呼吸功能，為撤機(jī)做準(zhǔn)備。當(dāng)呼吸頻率<15 次/min，PS<8 cm H2O考慮撤機(jī)。

1.3 呼吸機(jī)撤機(jī)指征

（1）患者原發(fā)病和肺部感染癥狀得到控制；（2）患者神智清楚，醫(yī)從性好，咳痰及自主呼吸有力；（3）電解質(zhì)紊亂糾正（特別是低鉀），低蛋白血癥糾正；（4）動脈血氣分析：pH正常，PO2>60 mm Hg，PCO2<60 mm Hg或者較前下降10～20 mm Hg；（5）血流動力學(xué)穩(wěn)定。觀察組再加上心排量（CO）>4 L/min。

1.4 撤機(jī)方法

患者病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)后開始對患者行自主呼吸試驗，自主呼吸試驗具體為：行壓力支持通氣（PSV），PS 5～7 cm H2O，PEEP 3～5 cm H2O，試驗時間為30 min，自主呼氣試驗通過的患者予以拔管撤機(jī)。拔管后改用無創(chuàng)呼吸機(jī)間斷輔助呼吸，4～6次/d，無創(chuàng)呼吸機(jī)為S/T模式（PSV+PEEP），初始吸氣壓力為14～20 cm H2O，呼氣壓力EPAP 3～5 cm H2O，根據(jù)患者情況調(diào)整參數(shù)。

1.5 撤機(jī)成功或者失敗的判定

撤機(jī)后患者無呼吸費力，急促癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定，血氣分析較前無明顯改變，無需再次上機(jī)為成功。48 h內(nèi)，出現(xiàn)以下之一為撤機(jī)失?。海?）出現(xiàn)明顯呼吸困難、呼吸費力、紫紺，R>35次/min；（2）動脈血氣pH<7.20，或者PCO2上升>10～20 mm Hg，或PO2<60 mm Hg，或出現(xiàn)神智改變；（3）心率上升>20次/min，或收縮壓改變>20 mm Hg[5-6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，由ROC曲線得到BNP預(yù)測撤機(jī)失敗的預(yù)測值，應(yīng)用ROC曲線下面積（AUCROC）綜合評價撤機(jī)前BNP的預(yù)測準(zhǔn)確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸淺快指數(shù)、脫機(jī)成功率比較

觀察組呼吸淺快指數(shù)低于對照組，脫機(jī)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明提高心排量有助于降低機(jī)械通氣患者的呼吸淺快指數(shù)，提高患者脫機(jī)成功率，見表1。

2.2 撤機(jī)前心排量（CO）水平預(yù)測撤機(jī)結(jié)局的ROC曲線分析

CO預(yù)測撤機(jī)失敗的AUC為0.790±0.069[95%CI=（0.656，0.924） ]，以最靠左上角的截割點為最佳臨床預(yù)測界點，其預(yù)測撤機(jī)失敗的截點值為3.050 L/min。此值下的Youden指數(shù)為0.57，敏感性為86%，特異性為67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖1。

3 討論

AECOPD為常見的老年性疾病，其特征為進(jìn)行性不完全可逆氣流受限，并呈進(jìn)行性發(fā)展，最初影響器官為肺部，但也可引起全身的炎癥性反應(yīng)。導(dǎo)致COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)及拔管困難的原因是多方面的，正壓通氣撤離所誘發(fā)的心功能不全被認(rèn)為是再插管的一個重要因素[7]。COPD患者反復(fù)氣道感染，低氧血癥造成了氣道痙攣，痰液堵塞，肺泡破壞可引起肺動脈高壓和肺源性心臟病，引起右心衰、右心功能不全。長時間缺氧可導(dǎo)致冠心病，左心肥大、左心功能不全，在急性感染、酸中毒等條件下可進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)[8]。嚴(yán)重感染、膿毒癥常導(dǎo)致左右心室的心肌功能受到明顯抑制，可表現(xiàn)為心室射血分?jǐn)?shù)下降，心肌順應(yīng)性下降[9]。胡子恒等[10]對一組撤機(jī)困難的慢阻肺患者研究發(fā)現(xiàn)，在撤機(jī)過程中發(fā)生急性心功能不全導(dǎo)致撤機(jī)失敗的患者占撤機(jī)失敗患者總數(shù)的比例高達(dá)42%。因此，監(jiān)測患者心排量在重癥患者治療中十分重要，心排量的大小可以反映出患者心臟功能的狀態(tài)，有無心衰、心肌抑制，也能間接反映出患者循環(huán)灌注情況，對COPD患者液體管理，用藥指導(dǎo)有不可替代的作用。

呼吸淺快指數(shù)（rsb）最早由Tahvanainen[11]于1991年提出，該指標(biāo)反映了患者脫機(jī)時呼吸衰竭和脫機(jī)失敗時的呼吸淺快現(xiàn)象。近年來，呼吸淺快指數(shù)作為一種比較有效的撤機(jī)指標(biāo)受到廣泛推崇，國內(nèi)許多外學(xué)者認(rèn)為其為撤機(jī)的最佳指標(biāo)之一。本研究中，觀察組呼吸淺快指數(shù)低于對照組，CO排量與呼吸淺快指數(shù)有負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。其原因考慮為患者脫機(jī)以后，呼吸模式由正壓通氣改為負(fù)壓通氣，胸腔內(nèi)壓明顯變小，靜脈液體回流量大量增加，導(dǎo)致了短時間內(nèi)液體大量回流，加大了心臟的負(fù)荷，加之COPD大多為中老年患者，心肺基礎(chǔ)差，大量回流液體使得心臟負(fù)荷明顯加重，部分患者出現(xiàn)失代償，心律增快，可導(dǎo)致不同程度的肺部滲出，肺泡充血、水腫，影響了其通氣、換氣，需要加快呼吸頻率來代償，導(dǎo)致患者通氣、換氣障礙，導(dǎo)致患者撤機(jī)失敗[12-13]。因此提高患者撤機(jī)前心排量有助于減低COPD患者呼吸淺快指數(shù)，提高患者撤機(jī)成功率。

在心排量與撤機(jī)成功的ROC曲線中，ROCAUCROC（曲線下面積）為0.790，顯示出良好的預(yù)測準(zhǔn)確性，說明該指標(biāo)有很高的價值。同時通過選擇ROC曲線上盡量靠近左上方，并結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果得到Y(jié)ouden 指數(shù)最大的切點為臨界點，確定CO值為3.050 L/min為最佳截點值，提示低于該值撤機(jī)失敗可能性增大。該值敏感度高（86%），說明該指標(biāo)可靠性強(qiáng)，可做COPD患者撤機(jī)前評估指標(biāo)之一，但該值特異度一般（67%），因注意排除其他因素影響。endprint

綜上所述，COPD患者心功能因素在撤機(jī)時必須考慮，撤機(jī)前提高心功能儲備有助于提高撤機(jī)成功率[8]。目前來說，經(jīng)肺動脈導(dǎo)管熱稀釋法監(jiān)測心排量仍然是臨床心排量監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，但是該法仍然是通過肺動脈楔壓計算心排量，以壓力計算容量的方法容易受到呼吸功能、腹壓、胸腔積液等因素的影響，臨床醫(yī)師處理結(jié)果時應(yīng)注意排除影響因素。對臨床醫(yī)師在醫(yī)治COPD上機(jī)患者時，除了積極控影響、營養(yǎng)支持外，還應(yīng)做好患者液體管理，心排量低的患者可強(qiáng)心增加心排量，利尿減輕心臟負(fù)荷，有助于提高患者脫機(jī)成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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（收稿日期：2017-03-22）endprint