不同劑量的舒芬太尼分別聯(lián)合右美托咪啶在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的效果對比

方偉杰

【摘要】 目的：評價應(yīng)用三種劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果。方法：選擇2016年3月-2017年3月于本院進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需行PCIA的患者72例，按照隨機數(shù)字表法分為A、B和C組，每組24例。三組分別應(yīng)用0.5、0.75、1 μg/kg三種不同劑量的舒芬太尼聯(lián)合1.5 μg/kg右美托咪定用于PCIA，記錄患者術(shù)后6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）和48 h（T5）的呼吸循環(huán)指標（呼吸頻率、氧飽和度、心率和平均動脈壓），鎮(zhèn)痛程度（VAS評分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）、PCIA次數(shù)、曲馬多使用次數(shù)以及PCIA暫停事件等。結(jié)果：C組HR、MAP、RR和SpO2與A組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B兩組以上各指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C組VAS評分顯著低于A、B兩組（P<0.05），Ramsay評分顯著高于A、B兩組（P<0.05）；A組PCIA次數(shù)和曲馬多使用次數(shù)最多，B組次之，C組最少（P<0.05）；C組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A、B兩組（P<0.05）。結(jié)論：在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用0.75 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合1.5 μg/kg右美托咪定的PCIA方案靜脈鎮(zhèn)痛效果比較好，不良反應(yīng)少，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 自控靜脈鎮(zhèn)痛； 舒芬太尼； 右美托咪啶

Efficacy of Three Different Doses Sufentanil Combined with Dexmedetomidine in Patient Controlled Intravenous Analgesia（PCIA） for Patients After Hip Replacement Surgery/FANG Wei-jie.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：041-044

【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of three different doses Sufentanil combined with Dexmedetomidine in patient controlled intravenous analgesia（PCIA） for patients after hip replacement surgery.Method：From March 2016 to March 2017，72 patients after hip replacement surgery were divided into A，B and C groups according to random number table method，24 cases in each group.Three groups were treated with PCIA by 0.5，0.75 and 1 μg/kg Sufentanil combined with 1.5 μg/kg Dexmedetomidine，the respiratory and hemodynamics index，pain and sedation level，PCIA times，Tramadol dosage at 6（T1），12（T2），24（T3），36（T4） and 48 h（T5） of three groups were comparatively analyzed.Result：HR，MAP，RR and SpO2 of C group were significantly lower than those of A group（P<0.05），there were no statistically significant in HR，MAP，RR and SpO2 of A group and B group（P>0.05）.Ramsay scores of C group were significantly higher than that of A group and B group（P<0.05），VAS score were obviously lower than those of A group and B group（P<0.05）.PCIA times and Tramadol dosage of A group were the highest，B group was the second，and C group was the least（P<0.05）.The adverse reaction of C group were obviously higher than those of A group and B group（P<0.05）.Conclusion：For patients after hip replacement surgery，0.75 μg/kg Sufentanil combined with 1.5 μg/kg Dexmedetomidine patient controlled intravenous analgesia has an exact analgesic and sedation effect，a low incidence of adverse reactions.

【Key words】 Hip replacement surgery； Patient controlled intravenous analgesia； Sufentanil； Dexmedetomidine

First-authors address：Puning City Peoples Hospital，Puning 515300，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.011

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部骨折、高位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和股骨頭壞死等疾病的重要手術(shù)方式，我國每年接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者超過20萬，而且這一數(shù)字正在迅速增加[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛較為劇烈，良好的術(shù)后疼痛管理有利于改善患者生活質(zhì)量，促進患者早期進行康復(fù)鍛煉，避免深靜脈血栓的形成[2]。舒芬太尼復(fù)合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是臨床較為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方式，但對于舒芬太尼的應(yīng)用劑量尚存在一定爭議。為此，本院對72例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA患者進行了一項隨機對照試驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月-2017年3月于本院進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需行PCIA的患者72例，按照隨機數(shù)字表法分為A、B和C組，每組24例。

A組男13例，女11例，平均年齡（63.6±9.3）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級8例，Ⅱ級16例；B組男11例，女13例，平均年齡（66.2±9.8）歲，ASA分級Ⅰ級9例，Ⅱ級15例；C組男12例，女12例，平均年齡（64.9±9.5）歲，ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級14例。所有患者均符合手術(shù)指征，不存在手術(shù)禁忌[3-4]。三組患者一般資料及術(shù)中舒芬太尼總量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意。

1.2 治療方案 手術(shù)結(jié)束前經(jīng)中心靜脈置管連接電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋，ZZB型全自動注藥泵），A組、B組和C組分別采用0.5、0.75和1 μg/kg三種不同劑量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福，國藥準字H20054172，2 mL∶100 μg）聯(lián)合和1.5 μg/kg

右美托咪定（江蘇恩華，國藥準字H20133331，

1 mL∶0.1 mg）方案，PCIA設(shè)定：首次給藥劑量

1 mL/次，維持給藥劑量1 mL/h，單次追加劑量1 mL/次，鎖定時間15 min，限量5 mL/h，總量100 mL。清空原有PCIA鍵按壓數(shù)和使用總量的記錄。若患者重復(fù)地按壓PCIA鍵后仍不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，給予肌注曲馬多100 mg補救鎮(zhèn)痛。以下情況暫停PCIA并采取相應(yīng)治療：（1）血壓低于基礎(chǔ)血壓30%以上或收縮壓<80 mmHg，給予多巴胺和補充血容量治療；（2）HR<50次/min或心電監(jiān)護提示存在房室傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏，給予阿托品；（3）RR<10次/min或SpO2<90%，給予納洛酮；（4）Ramsay評分>4分。

1.3 觀察指標與評價指標 比較三組術(shù)后6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）和48 h（T5）的呼吸循環(huán)指標呼吸頻率（RR）、氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP），鎮(zhèn)痛程度（VAS評分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）、PCIA次數(shù)、曲馬多使用次數(shù)以及PCIA暫停事件等。疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS），分值0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受。Ramsay評分，分值0～6分，0分為焦慮和躁動不安，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，6分為深睡狀態(tài)且呼之不應(yīng)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，所有檢驗均為雙側(cè)假設(shè)檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時間呼吸循環(huán)指標比較 C組呼吸循環(huán)指標與A組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組不同時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 C組VAS評分顯著低于A、B兩組，Ramsay評分顯著高于A、B兩組（P<0.05），見表2。

2.3 三組PCIA和曲馬多使用次數(shù)比較 A組PCIA次數(shù)和曲馬多使用次數(shù)最多，B組次之，C組最少（P<0.05），見表3。

2.4 三組PCIA暫停事件比較 C組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A、B兩組（P<0.05），見表4。

3 討論

自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）由醫(yī)護人員根據(jù)患者的疼痛程度及其一般情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的組合和劑量，在患者的“自我管理”下進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療[6]。PCIA明顯減輕了患者術(shù)后的痛苦，改善了患者在圍手術(shù)期產(chǎn)生的焦慮、抑郁狀態(tài)[7]，促進了患者的康復(fù)進程，復(fù)合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念[8]。

阿片類藥物是術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，無明顯的器官毒性，也不存在“封頂效應(yīng)”，在鎮(zhèn)痛的同時不影響運動功能[9]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其親脂性為芬太尼的兩倍，因而更易通過血腦屏障，且血漿蛋白結(jié)合率較高，分布容積較小，作用持續(xù)時間也更長（約為芬太尼的2倍）[10]。盡管舒芬太尼作用時間較長，但其在小劑量連續(xù)輸注時的半衰期較短（約為30 min），適合PCIA持續(xù)背景輸入的模式[11]；與間斷給藥相比，PCIA模式下舒芬太尼的用量較小，避免了藥物依賴和耐藥[12]。作為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，右美托咪定可以通過作用于交感中樞，產(chǎn)生易于喚醒而無明顯呼吸循環(huán)抑制效應(yīng)的“自然睡眠”樣鎮(zhèn)靜作用，適宜操作時間較長的手術(shù)以及支氣管鏡和胃鏡等診療操作[13]。小劑量的右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛作用，與舒芬太尼等阿片類藥物共同使用時具有“節(jié)儉作用”[14]，減少應(yīng)用阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、心動過緩及低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險[15]。此外，在腦干中的藍斑神經(jīng)元具有α2A受體，右美托咪定與之結(jié)合后可產(chǎn)生抗交感作用，從而避免了因圍手術(shù)期控制性降壓引起的交感興奮，降低血流動力學(xué)波動[16]。endprint

上文結(jié)果顯示，三組分別采用0.5、0.75和

1 μg/kg三種不同劑量的枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合和右美托咪定進行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛治療，分析不同時間點患者的心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度，1 μg/kg的舒芬太尼對呼吸循環(huán)指標有較為明顯的影響，但其均值未達到需要藥物干預(yù)的水平（如心率低于55次/min，呼吸頻率≤8次/min或SpO2<90%）。由于阿片類藥物鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用與劑量呈正相關(guān)[17]，隨著劑量的增大，患者的疼痛程度逐漸降低，鎮(zhèn)靜深度逐漸增加而PCIA次數(shù)和加用曲馬多的次數(shù)逐漸降低[18]；同時舒芬太尼藥物濃度下降后可出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象[19]，復(fù)合右美托咪定可以降低痛覺過敏的風(fēng)險，減少患者躁動情緒[20]。惡心、嘔吐，呼吸抑制，瞻望，皮膚瘙癢等均為阿片類藥物的不良反應(yīng)，研究顯示，上述不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險隨著劑量和應(yīng)用時間的增加而增加[21]。因此，在預(yù)防和避免嚴重的不良反應(yīng)的情況下，較大劑量（0.75 μg/kg）的舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定具有更好的效果。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用0.75 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合1.5 μg/kg右美托咪定的PCIA方案的靜脈、鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應(yīng)少，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-03） （本文編輯：鄧朝陽）endprint