急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓治療進(jìn)展

岑惠斌

【摘要】 急性ST段抬高型心肌梗死是臨床中常見的心血管疾病，其具有較高的死亡率與并發(fā)癥，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死，在發(fā)生后3 h內(nèi)可給予靜脈溶栓治療，其治療效果與PCI基本相似，在我國(guó)醫(yī)療資源分布不均勻的情況下，靜脈溶栓仍是我國(guó)治療急性ST段抬高型心肌梗死的重要方法。本文就近些年來急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，分析心肌梗死的靜脈溶栓的優(yōu)點(diǎn)以及需要解決的問題。

【關(guān)鍵詞】 急性ST段抬高型心肌梗死； 靜脈溶栓； 治療進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）18-0159-03

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是我國(guó)常見的一種心血管疾病，其主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂導(dǎo)致的急性血栓的形成，進(jìn)而阻塞血管腔導(dǎo)致心肌壞死的一種疾病。對(duì)于早期的心肌梗死，特別是ST段抬高型心肌梗死發(fā)病3 h以內(nèi)者可以給予靜脈溶栓治療，仍然是心肌梗死再灌注治療的重要手段[1]。本文就靜脈溶栓治療STEMI進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 急性ST段抬高型心肌梗死的病因

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脈綜合征的一種，其主要的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂。大多數(shù)的心肌梗死是由于原來輕度或者中度的冠脈狹窄導(dǎo)致冠脈血流閉塞成不穩(wěn)定型心絞痛，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，則可能會(huì)發(fā)生心肌梗死。通常原有不穩(wěn)定型心絞痛的患者或者有心肌梗死的患者其發(fā)生STEMI的可能性更高，若冠脈支配的相關(guān)心室壁發(fā)生完全或者幾乎完全性的壞死，即通常所說的透壁性心梗，則會(huì)在心電圖中表現(xiàn)為ST段抬高，結(jié)合心肌酶譜以及患者的臨床表現(xiàn)，則可以確診為STEMI。在平時(shí)過于勞累、情緒的激動(dòng)、暴飲暴食、寒冷的刺激以及吸煙、飲酒等都是引發(fā)本病的重要病因。

2 STEMI的臨床表現(xiàn)

STEMI的患者多會(huì)有感染發(fā)作并且持久的胸骨后的疼痛或者心前區(qū)部位的壓榨性的疼痛，服用硝酸甘油后不能緩解，但是少數(shù)患者，特別是老年人或者糖尿病患者由于神經(jīng)的敏感性不高，可能不會(huì)有疼痛的表現(xiàn)[2]。有的患者還會(huì)表現(xiàn)為上腹部的疼痛，胃腸道的不適，如惡心、嘔吐等，心律失常，汗出，血壓下降，大面積的心肌梗死則會(huì)由于心排量的急劇減少而出現(xiàn)心源性的休克，面色蒼白，神志淡漠等，有時(shí)還會(huì)有發(fā)熱等臨床表現(xiàn)[3]。

3 急性ST段抬高型心肌梗死的并發(fā)癥

急性ST段抬高型心肌梗死較非ST段抬高型心肌梗死發(fā)生并發(fā)癥的概率更高，常見的并發(fā)癥有心臟破裂、室壁瘤的形成。心律失常、心力衰竭、乳頭肌斷裂也是心肌梗死后的并發(fā)癥，而心肌梗死綜合征更為多見，如心包炎、胸膜炎、肺炎等，其常有發(fā)熱、胸痛的表現(xiàn)。

4 溶栓治療的特點(diǎn)

4.1 溶栓的治療機(jī)制

人體內(nèi)的溶栓是通過纖溶和抗纖溶共同作用的結(jié)果，其中纖溶的作用的實(shí)現(xiàn)與血液中兩種重要的纖溶酶原激活劑有著一定的關(guān)系，這兩種激活劑為組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶纖溶酶原激活劑。溶栓治療就是應(yīng)用外源性的纖溶酶激活劑將纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，進(jìn)而溶解血栓，使閉塞的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)心肌的供氧和血流，保證心肌細(xì)胞的恢復(fù)。

4.2 溶栓治療的有效性

溶栓治療是急性心肌梗死的一種重要的治療手段，有研究顯示，對(duì)于急性心肌梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療后死亡率可降至7.1%，而普通的保守治療則死亡率可達(dá)10%[4]。選擇再灌注治療的時(shí)間十分的重要，較早的治療能夠得到較好的預(yù)后。一般來說，在發(fā)病的2 h內(nèi)，靜脈溶栓和PCI的治療在5年內(nèi)的死亡率分別為5.5%和11.2%，同時(shí)與普通保守治療相比其死亡率也較低[5]。目前認(rèn)為，靜脈溶栓的治療具有時(shí)間依懶性，急性的心肌梗死是心肌細(xì)胞的不可逆的壞死，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其周圍心肌細(xì)胞的缺血與缺氧更加的嚴(yán)重，因此，心肌梗死的范圍也會(huì)越來越大，當(dāng)缺血的時(shí)間越長(zhǎng)，則其側(cè)支循環(huán)的建立就會(huì)越差，心肌細(xì)胞的功能就越差，血栓的性質(zhì)和結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生變化，由紅血栓轉(zhuǎn)化為由纖維蛋白膠凝組成的質(zhì)地較硬的陳舊性血栓，進(jìn)而使溶栓的過程更加的困難[6]。

4.3 靜脈溶栓的適應(yīng)證

目前有些醫(yī)院還尚無急診介入的治療，因此有時(shí)會(huì)使患者延誤就診，從而使患者錯(cuò)過最佳的灌注時(shí)間，因此，若無禁忌證的患者，應(yīng)盡早的實(shí)行溶栓治療。通常相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV），患者的年齡低于75歲，起病的時(shí)間短于12 h；或者發(fā)病時(shí)間在12～24 h，但是仍有進(jìn)行性的缺血性胸痛，則仍可以考慮靜脈溶栓的方法。

4.4 靜脈溶栓的禁忌證

對(duì)于進(jìn)行溶栓的患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，在既往有過出血性腦卒中或者近1年內(nèi)有發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管疾病的患者應(yīng)當(dāng)禁止；有顱內(nèi)腫瘤的患者；近期有過內(nèi)臟出血的患者；有未控制的高血壓（>180/100 mm Hg），或有嚴(yán)重的高血壓病史的患者；目前正在使用治療量的抗凝藥物或者已經(jīng)有出血的傾向；近2～4周有創(chuàng)傷史，或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇；近3周內(nèi)有外科大手術(shù)；近2周內(nèi)有在不可壓迫的部位的大血管處進(jìn)行穿刺。以上均為急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓的禁忌證，因此在溶栓前應(yīng)當(dāng)詢問明確[7]。

4.5 溶栓的藥物選擇

溶栓藥物的發(fā)展大體可分為4代，第一代的溶栓劑主要以尿激酶和鏈激酶為代表，均為非選擇性的纖溶藥物，其溶栓的作用十分的強(qiáng)，但是卻無特異性，有時(shí)可造成全身性的纖溶狀態(tài)，而患者也多有嚴(yán)重的出血等不良的反應(yīng)。第二代溶栓劑是以t-PA為代表的藥物，是具有選擇性的纖溶藥，此類藥物不會(huì)造成全身性的出血，但是其半衰期較短，需要掌握好藥物的用量。第三代溶栓藥物有瑞替普酶、替尼普酶等，其中大部分是對(duì)于前兩代的改進(jìn)，但是第三代藥物的選擇性更強(qiáng)，半衰期也更長(zhǎng)，可以單次給藥，安全性也更高[8]。第四代溶栓藥物有XR5118和PUW等，其都是從海洋微生物中提取的PAI-1合成抑制劑，通過提升血漿中t-PA的濃度進(jìn)而發(fā)揮其溶栓的作用。第四代藥物的不良反應(yīng)最小，并且可以口服，但是目前尚無臨床觀察與應(yīng)用[9]。endprint

4.5.1 尿激酶 目前我國(guó)常用的溶栓藥物還是尿激酶，此藥物沒有負(fù)荷量的限制，有研究顯示將100萬～200萬U的尿激酶溶于100 ml的生理鹽水中靜脈滴入則血管再通的比例為72%[9]。尿激酶不具有選擇性，因此可能會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)中的纖溶酶原降解，從而出現(xiàn)大出血。

4.5.2 阿替普酶 阿替普酶通常先將15 mg靜推，然后將50 mg的阿替普酶于30 min內(nèi)靜滴。帥鋒利等[10]以阿替普酶為溶栓藥物，對(duì)于發(fā)病12 h以內(nèi)的患者給予90 min加速給藥法，即15 mg靜推，其后30 min內(nèi)以0.75 mg/kg的計(jì)量靜脈滴注，最大量不超過50 mg，然后以0.5 mg/kg的劑量在60 min內(nèi)靜脈滴注，最大劑量不超過35 mg，總劑量最大達(dá)100 mg，溶栓后的再通標(biāo)準(zhǔn)是ST段2 h內(nèi)回降50%，或者胸痛基本消失，或者血清肌酸激酶同工酶的峰值提前4 h出現(xiàn)。試驗(yàn)結(jié)果顯示發(fā)病后3 h內(nèi)再通的有10例，3～6 h再通的有6例，再通率為83.33%，6～12 h再通的有3例，總體的再通率為93.33%。阿替普酶是用重組DNA技術(shù)制成的單鏈t-PA，其本身的溶栓作用較弱，但是當(dāng)纖維蛋白存在時(shí)，其激活纖溶酶原的作用明顯增強(qiáng)，并選擇性的將血栓中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，而對(duì)于血液中的纖溶酶原無激活作用，保證了用藥的安全性[11]。同時(shí)本試驗(yàn)證實(shí)隨著時(shí)間的推移，血管的再通率也明顯升高，死亡率逐漸下降，具有良好的臨床效果。

4.5.3 瑞替普酶 瑞替普酶采用10 U+10 U分兩次靜脈注射，每次均緩慢的靜脈推注，時(shí)間應(yīng)大于2 min，兩次推注間隔的時(shí)間應(yīng)為30 min。吳嘉鴻[12]認(rèn)為瑞替普酶作為第三代溶栓藥物，較少的影響了全身的纖溶系統(tǒng)，具有選擇特異性，并且較易與肝臟上的受體結(jié)合，加快了血漿的清除，操作也較為簡(jiǎn)便，與尿激酶等第一代的纖溶劑相比，其發(fā)病12 h以內(nèi)的再通率為92.86%，顯著高于第一代藥物的再通率，具有良好的臨床效果[13-15]。

5 靜脈溶栓的不良反應(yīng)及局限性

靜脈溶栓在我國(guó)已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但是其不良反應(yīng)以及其應(yīng)用的局限性也十分的明顯，具有一定的不足。

5.1 出血

在急性心肌梗死中應(yīng)用靜脈溶栓最常見的就是出血，特別是顱內(nèi)出血，其發(fā)生率可達(dá)1%。Armstrong等[15]研究表示靜脈纖溶組與PCI組相比，PCI組患者的出血率為4.8%，明顯低于纖溶組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

5.2 其他并發(fā)癥

溶栓治療的過程中患者容易發(fā)生心絞痛以及再次梗死，同時(shí)心源性休克的可能性較大，特別是對(duì)于ST段抬高型的心肌梗死患者，其靜脈溶栓的治療較保守治療出現(xiàn)心臟游離壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大[16-18]。

5.3 靜脈溶栓的局限性

靜脈溶栓不是每個(gè)人都適用，如果患者在近期內(nèi)有出血傾向，或者有難以控制的高血壓，則不適合靜脈溶栓治療。靜脈溶栓只適用于溶解冠脈內(nèi)的血栓，對(duì)于血管的狹窄則無效，因此對(duì)于溶栓后達(dá)到TIMI3級(jí)血流比例較低，后期還應(yīng)采取補(bǔ)救性或者延遲性的微創(chuàng)手術(shù)。

6 溶栓治療的未來展望

STEMI的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖及實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)的檢查，雖然可能有假陽(yáng)性的可能，但是可以明顯的降低心肌梗死的發(fā)病率和死亡率，同時(shí)掌握好如靜脈溶栓的禁忌證和適應(yīng)證，才能保證其安全性[19]。靜脈溶栓劑的研發(fā)也是未來靜脈溶栓研究的一個(gè)重要方向，也是基層醫(yī)院，特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)或者醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的醫(yī)院治療心肌梗死，保證患者生命的一個(gè)重要的方法，而靜脈溶栓劑具有半衰期短、高效、安全、用藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)是靜脈溶栓劑的發(fā)展目標(biāo)[20]。降低并預(yù)防靜脈溶栓的并發(fā)癥，特別是出血，也是提高靜脈溶栓成功率的重要指標(biāo)。

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（收稿日期：2017-02-07）endprint