前顱底骨折致大量口鼻出血的急救分析

劉智　任啟?！√泼础√m胡翔　陳敏若　唐玖寧　李方平

摘要】 目的：分析探討前顱底骨折致口鼻腔大出血的急救方法。方法：回顧筆者所在醫(yī)院2005年1月-2016年6月收治53例前顱底骨折致口鼻腔大量出血的急救結(jié)果。納入收治的53例患者均有口鼻腔和/或雙側(cè)外耳道大量出血，血壓偏低甚至休克，按照不同的止血方法分為觀察組（n=26）與對(duì)照組（n=27），比較觀察組（人工氣道建立下氣囊導(dǎo)尿管及碘伏砂布條填塞壓迫止血法）和對(duì)照組（傳統(tǒng)填塞止血法）的止血成功率、死亡率、止血時(shí)間及輸血量。結(jié)果：經(jīng)急診救治后，觀察組止血成功率為84.61%，明顯高于對(duì)照組的62.96%；且觀察組的止血時(shí)間、術(shù)前輸血量及死亡率均顯著低于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：前顱底骨折致口鼻腔大出血時(shí)，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。人工氣道建立下應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，療效確切，救治成功率高，值得急救時(shí)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 前顱底骨折； 口鼻腔大量出血； 急救； 人工氣道填塞； 壓迫止血

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.070 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）18-0133-02

外傷性前顱底骨折導(dǎo)致口鼻腔大量出血的患者往往病情危重，臨床上表現(xiàn)為口鼻腔出血不能自止，出血活躍，病情兇險(xiǎn)，如未及時(shí)有效處理，患者出現(xiàn)呼吸道大量誤吸和窒息及失血性休克，延誤進(jìn)一步搶救治療機(jī)會(huì)[1]。外傷性前顱底骨折致口鼻腔大出血患者保持呼吸通暢，早期有效止血，糾正休克，是提高搶救率的關(guān)鍵[2-3]。本文選取53例外傷性前顱底骨折并口鼻腔大出血患者進(jìn)行研究，分別采取傳統(tǒng)填塞止血法和人工氣道建立下氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條填塞壓迫止血法進(jìn)行救治。分析探討人工氣道建立下氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條填塞壓迫止血法對(duì)患者進(jìn)行急診救治的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2005年1月-2016年6月收治53例前顱底骨折致口鼻腔大量出血，均有口鼻腔和/或雙側(cè)外耳道大量出血，血壓偏低甚至休克，按照不同的止血方法分為觀察組（n=26）與對(duì)照組（n=27）。觀察組26例，男19例，女7例；年齡最大68歲，最小15歲，平均（42±2）歲。車禍傷14例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，摔傷1例。其中直接從現(xiàn)場(chǎng)送筆者所在醫(yī)院22例，外院接診止血困難轉(zhuǎn)入4例。對(duì)照組27例，男22例，女5例；年齡最大76歲，最小13歲，平均（47±3）歲。車禍傷12例，高處墜落傷13例，鈍器打擊傷2例，均是傷后直接從現(xiàn)場(chǎng)送筆者所在醫(yī)院。兩組患者年齡、性別、致傷原因等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)填塞止血，即入院后請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行鼻腔常規(guī)填塞止血，有呼吸障礙血氧飽和度低于85%則行氣管插管或氣管切開，輔助通氣，其中氣管插管9例，緊急氣管切開5例。填塞物留置時(shí)間一般在48～72 h，解除填塞物時(shí)在耳鼻喉科醫(yī)生指導(dǎo)下階梯性分次進(jìn)行。

觀察組采取人工氣道建立下氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條填塞壓迫止血法，（1）人工氣道建立：患者入院時(shí)均有不同程度的呼吸道誤吸和窒息，早期建立人工氣道，保持呼吸道通暢是成功搶救此類患者的關(guān)鍵。本組患者均立即入NICU，行口咽部血塊清理后氣管插管，插管困難者緊急氣管切開。行口咽部血塊清理后氣管插管11例，緊急經(jīng)皮穿刺氣管切開15例。煩躁患者適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可行呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血：由于患者顱底出血量大，呼吸道梗阻解除后如不能及時(shí)有效止血仍會(huì)引起失血性休克甚至死亡。運(yùn)用氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，能緊壓前顱底，填塞止血。操作方法：將成人氣囊導(dǎo)尿管2根分別經(jīng)雙側(cè)鼻腔插至口咽部后，分別注入40 ml空氣并向外牽拉，保持導(dǎo)尿管適度張力下在鼻小柱前手工打結(jié)固定，再用碘伏紗布條2～4根進(jìn)行鼻腔填塞壓迫，外耳道持續(xù)出血且量大者同時(shí)行碘伏紗布條填塞止血（具體操作時(shí)間約5 min）。氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條留置時(shí)間一般在48～72 h，解除填塞壓迫時(shí)可階梯性分次進(jìn)行。

兩組患者均運(yùn)用規(guī)范化創(chuàng)傷救治方案，（1）顱腦傷的搶救：積極術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，合血，建立多個(gè)輸液輸血通道，有手術(shù)指針的患者入院1 h內(nèi)入手術(shù)室行開顱手術(shù)治療。（2）多發(fā)傷的處理：多學(xué)科協(xié)作處理多發(fā)傷，按損傷控制理論原則同時(shí)進(jìn)行。（3）綜合性搶救措施：積極抗休克治療，并應(yīng)早期使用易透過(guò)血腦屏障抗生素預(yù)防感染，止血藥物及防止應(yīng)激性潰瘍等。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組止血成功率、死亡率；同時(shí)記錄止血時(shí)間及輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血成功率及死亡率比較

觀察組止血成功率較對(duì)照組明顯高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中有4例患者由于重型顱腦傷在手術(shù)后死于呼吸衰竭，對(duì)照組有3例患者死于術(shù)后呼吸衰竭，7例死于失血性休克。兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組止血時(shí)間及輸血量比較

觀察組止血時(shí)間及輸血量較對(duì)照組顯著少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

外傷性前顱底骨折致大量口鼻腔出血，可在傷后短時(shí)間內(nèi)造成患者失血性休克甚至窒息死亡。大多數(shù)為鈍性暴力損傷，骨折線穿過(guò)顱底并損傷經(jīng)顱底骨縫及裂孔穿行的動(dòng)脈、靜脈及靜脈竇引起，這類患者往往受傷暴力大，傷情嚴(yán)重，必須及時(shí)確診，并采取果斷措施?；颊呷朐簳r(shí)均有不同程度的呼吸道誤吸和窒息，早期迅速建立人工氣道，保持呼吸道通暢是成功搶救此類患者的關(guān)鍵。觀察組患者均立即入NICU，行口咽部血塊清理后氣管插管11例，緊急經(jīng)皮穿刺氣管切開15例，煩躁患者適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可行呼吸機(jī)輔助呼吸，使血氧飽和度維持在85%以上。對(duì)于口咽部大量出血的患者，早期建立人工氣道能夠有效解除呼吸道梗阻，糾正腦缺氧[4]。對(duì)照組入院后請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行鼻腔常規(guī)填塞止血，有呼吸障礙血氧飽和度低于85%則行氣管插管或氣管切開，輔助通氣，其中氣管插管9例，緊急氣管切開5例。理論上外傷性前顱底骨折進(jìn)行口鼻腔填塞壓迫止血容易造成顱內(nèi)血腫擴(kuò)大及逆行性感染，但前顱底骨折致大量口鼻腔出血者，往往顱底出血速度超過(guò)輸血輸液的速度，呼吸道梗阻解除后如不能及時(shí)有效止血仍會(huì)引起失血性休克甚至死亡[5]。筆者運(yùn)用人工氣道建立下氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及鼻腔填塞壓迫止血，22例達(dá)到了滿意效果。在應(yīng)用中，口咽部行氣囊導(dǎo)尿管填塞壓迫，鼻腔出血予以碘伏紗布條緊密填塞，止血效果明顯，操作簡(jiǎn)單，短時(shí)間內(nèi)便可由NICU醫(yī)師獨(dú)立完成，節(jié)省了搶救時(shí)間，此法值得急救時(shí)推廣應(yīng)用[6]。觀察組患者取出填塞物無(wú)再出血，平均輸血量明顯減少。前顱底填塞后可能引起硬膜外、硬膜下血腫擴(kuò)大及腦水腫加重，故應(yīng)結(jié)合病情復(fù)查CT，必要時(shí)手術(shù)清除血腫及挫裂腦組織，徹底止血。觀察組患者經(jīng)動(dòng)態(tài)CT檢查后有7例及時(shí)行了開顱手術(shù)。雖然兩組病例均無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生，但顱底填塞后血性液及口咽部分泌物引流必然受阻，逆行性感染風(fēng)險(xiǎn)增加，故應(yīng)早期使用易透過(guò)血腦屏障抗生素預(yù)防感染。填塞壓迫物留置時(shí)間一般在48～72 h為宜，過(guò)早去除則可能造成血栓脫落再出血，填塞壓迫過(guò)久則可能造成口咽部及鼻腔黏膜缺血壞死。填塞壓迫物應(yīng)階梯性分次取出[7-10]，逐漸抽出導(dǎo)尿管氣囊的空氣，約10 ml/次，鼻腔碘伏紗布條也要分次逐塊取出，如再發(fā)較多出血?jiǎng)t應(yīng)恢復(fù)氣囊壓力及再填入鼻腔碘伏紗布條。

外傷性前顱底骨折合并口鼻腔大量出血時(shí)病情兇險(xiǎn)，搶救不及時(shí)死亡極率高。在顱腦創(chuàng)傷急救“黃金1小時(shí)”內(nèi)，緊急建立人工氣道，運(yùn)用氣囊導(dǎo)尿管及碘伏紗布條進(jìn)行鼻咽部及前鼻孔填塞壓迫止血，保持呼吸道通暢的同時(shí)有效止血及抗休克治療，綜合處置嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷與全身多發(fā)傷，取得了良好效果，為后期治療爭(zhēng)取了時(shí)間，大大提高了救治成功率，適宜推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-11）endprint