子宮剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠的超聲診斷和介入治療

王偉偉　陳芳　王林

【摘要】 目的：觀察采用超聲診斷及介入治療對(duì)子宮剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠的診斷價(jià)值及效果分析。方法：將2013年1月-2017年1月于筆者所在醫(yī)院經(jīng)陰式彩超檢查為子宮剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠的患者64例，其中胚囊型32例患者采用甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊抽吸術(shù)治療，為聯(lián)合組，另32例患者采用單純?cè)心页槲g(shù)治療，為單純組。比較分析兩組的術(shù)前hCG含量及術(shù)后切口處血流情況及hCG含量值。結(jié)果：聯(lián)合組切口17例無(wú)血流，14例稀疏血流，1例血流較豐富，單純組22例稀疏血流，6例血流較豐富，4例豐富血流，兩組術(shù)后子宮切口血液流通情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前血液中兩組hCG含量均較高，其中單純組為（425.17±37.12）μg/L，聯(lián)合組為（432.17±38.63）μg/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.7391，P=0.2313）；術(shù)后單純組為（138.65±29.72）μg/L，聯(lián)合組為（107.73±16.45）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.1491，P=0.0000）。結(jié)論：陰式超聲檢查是子宮剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠患者有效的診斷方式，且其治療的有效手段為MTX聯(lián)合超聲下孕囊抽吸術(shù)，可保證剖宮產(chǎn)患者再次妊娠的安全性。

【關(guān)鍵詞】 子宮剖宮產(chǎn)； 切口早期妊娠； 超聲診斷； 介入治療； 療效分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）18-0050-02

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是少見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠，為孕卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其受精卵絨毛與子宮肌層粘連，嚴(yán)重者穿透子宮壁?；颊叨嘁?jiàn)早期妊娠反復(fù)出血，可造成出血性休克與子宮破裂[1]。伴隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛實(shí)施，二胎政策的推廣，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，CSP的發(fā)生率也從萬(wàn)分之一變成了千分之一[2]。由于其后果嚴(yán)重，因此早期確診與及時(shí)治療十分重要，彩色多普勒超聲已成為CSP早期診斷及介入治療的重要方式[3]。筆者所在醫(yī)院對(duì)近4年來(lái)超聲發(fā)現(xiàn)并采用超聲引導(dǎo)下孕囊穿刺抽吸術(shù)治療的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月-2017年1月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)陰式彩超檢查為子宮剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠的患者64例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡20～40歲；經(jīng)超聲檢查確定為CSP；孕囊最大直徑小于25 mm；凝血功能及肝腎功能無(wú)異常；可配合治療；配合隨訪[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能衰竭；精神類疾病；嚴(yán)重出血需手術(shù)治療者[5]。胚囊型32例患者采用甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊抽吸術(shù)治療，為聯(lián)合組，患者年齡23～39歲，平均（29.3±3.1）歲；流產(chǎn)次數(shù)0～6次，平均（3.2±0.3）次；分娩次數(shù)1～3次，平均（1.5±0.5）次。另32例患者采用單純?cè)心页槲g(shù)治療，為單純組，年齡25～37歲，平均（28.3±2.1）歲；流產(chǎn)次數(shù)0～5次，平均（2.7±0.3）次；分娩次數(shù)1～3次，平均（1.7±0.6）次。兩組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、分娩次數(shù)及其他術(shù)前情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均應(yīng)用MTX，根據(jù)患者情況采用肌注給藥或靜脈給藥；采用東芝770、GE-E8彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz，穿刺選用G16針探頭配備穿刺導(dǎo)向架。術(shù)前探頭、導(dǎo)向架等均常規(guī)消毒。陰式彩超：取截石位，重點(diǎn)觀察子宮峽部異?；芈?，了解其具體大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲，以及與剖宮產(chǎn)切口、宮腔、宮頸管的關(guān)系，測(cè)量漿膜層與孕囊著床處距離，了解局部血流情況。超聲引導(dǎo)下孕囊穿刺抽吸術(shù)方法：消毒鋪無(wú)菌巾單，經(jīng)超聲引導(dǎo)下將G16穿刺針刺入孕囊囊腔內(nèi)，抽出囊液（胚胎≥8周，單純組直接將穿刺針刺入胎心至胎心消失，聯(lián)合組刺入胎心后注入MTX），超聲觀察在拔出穿刺針后，孕囊處有無(wú)出血。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)后子宮切口血液流通情況和hCG變化情況。超聲觀察胚胎著床處血流情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：未探及即無(wú)血流；有1～2個(gè)點(diǎn)狀血流為血流稀疏；1～2條血管或3～4個(gè)點(diǎn)狀血流為血流較豐富；2條以上血管、4個(gè)以上點(diǎn)狀血流為血流豐富。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后子宮切口血液流通情況比較

聯(lián)合組切口17例無(wú)血流，14例稀疏血流，1例血流較豐富，單純組22例稀疏血流，6例血流較豐富，4例豐富血流，兩組手術(shù)后子宮切口血液流通情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組hCG變化情況比較

術(shù)前血液中兩組hCG含量均較高，單純組（425.17±37.12）μg/L，聯(lián)合組（432.17±38.63）μg/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.7391，P=0.2313）；術(shù)后單純組（138.65±29.72）μg/L，

聯(lián)合組（107.73±16.45）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.1491，P=0.0000）。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口線間距過(guò)寬、肌層間未嚴(yán)格對(duì)齊等縫合不當(dāng)，或感染因素形成瘢痕，致使胚泡著床，為CSP的病理機(jī)制[6]。CSP因子宮壁瘢痕處較脆弱，常會(huì)發(fā)生陰道大出血或刮宮術(shù)中大出血難以控制，對(duì)孕婦生命構(gòu)成威脅，有時(shí)發(fā)生CSP未得到早期診斷與治療，后發(fā)生大出血，危急產(chǎn)婦生命，不得采用手術(shù)的方式切除患者子宮，對(duì)患者造成一生難以磨滅的傷害[7]。依據(jù)Fodin診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)均無(wú)妊娠囊；（2）子宮前壁峽部有或無(wú)胚芽或胎心的妊娠囊；（3）有剖宮產(chǎn)史；（4）子宮肌層缺如或變薄在膀胱與妊娠囊之間；（5）彩色多普勒提示血流呈低阻（RI<1）高速（V>20 cm/s）；（6）在CSP非破裂情況下無(wú)盆腔積液和附件包塊。葉酸拮抗劑MTX使用后24 h，二氫葉酸還原酶被抑制，細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成被抑制，致細(xì)胞死亡，最終胚胎死亡[8-10]。基于在超聲引導(dǎo)下穿刺孕囊注射MTX可快速滅活孕囊，可以減少出血，使胚胎迅速死亡，快速降低血液內(nèi)hCG含量，明顯降低刮宮引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)，在避免陰道大出血及子宮破裂的情況下快速終止妊娠，避免切除子宮的危險(xiǎn)[9]。但對(duì)于絨毛激素增高、妊娠>2個(gè)月、切口局部包塊>5 cm的患者，陰道大出血難以控制者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[11]。endprint

從本研究中可明顯看出，術(shù)后血液中兩組hCG含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.1491，P=0.0000）。兩組患者手術(shù)后子宮切口血液流通情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果與何東方[12]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，陰式超聲檢查是子宮剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠患者的有效診斷方式，且其治療的有效手段為MTX聯(lián)合超聲下孕囊抽吸術(shù)。隨著二胎政策的不斷推行，若有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦早期妊娠時(shí)，可行陰式超聲檢查以確定孕囊著床位置，排除切口早期妊娠，以保證孕婦安全生產(chǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳小芬，陳洪彬，周洪貴.子宮動(dòng)脈栓塞與甲氨蝶呤聯(lián)合氟尿嘧啶治療子宮切口妊娠的對(duì)比研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35（10）：1292-1294.

[2]張燕，趙瑞芳，郭麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠26例臨床分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（9）：1093-1095.

[3]鄭桂蘭.在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的臨床治療探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（5）：783.

[4]馬艷，孫玉琴，劉羽.31例介入合并甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，49（1）：125-127.

[5]董金蓮，陳立巖，曹野，等.21例行子動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療子宮癱痕妊娠患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理教育，2013，10（9）：406-407.

[6] Turgal M，Ozgu-Erdinc A，Beksac K，et al.Myomectomy during cesarean section and adhesion formation as a long-term postoperative complication[J].Ginekologia Polska，2015，86（6）：457-460.

[7]姚念玲，何華，韓星，等.子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮術(shù)與氨甲蝶呤病灶介入術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠療效比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（4）：480-482.

[8] Smith D，Stringer E，Vladutiu C，et al.Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2015，213（1）：1-5.

[9]馬玲，周瑩，張啟欣.超聲引導(dǎo)下氨甲喋呤局部注射治療子宮瘢痕妊娠[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（1）：67-68.

[10]王玉楣，王海云，萬(wàn)軍.5-Fu子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療27例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2016，44（3）：361-364.

[11]唐靜茹.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口癱痕處妊娠臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（1）：52-53.

[12]何東方.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮癱癱痕處妊娠46例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（16）：189-191.

（收稿日期：2017-02-16）endprint