纖維蛋白膠/博來(lái)霉素栓塞硬化治療面頸部血管畸形彩色多普勒超聲研究

郭軍 張春誼 閆志偉 楊霞 石利強(qiáng) 王培 楊耀武

纖維蛋白膠/博來(lái)霉素栓塞硬化治療面頸部血管畸形彩色多普勒超聲研究

郭軍 張春誼 閆志偉 楊霞 石利強(qiáng) 王培 楊耀武

目的通過(guò)多普勒超聲探索纖維蛋白膠復(fù)合博來(lái)霉素(FG/BLM)栓塞硬化面頸部血管畸形的作用機(jī)制。方法納入面頸部靜脈畸形(VM)、動(dòng)靜脈畸形(AVM)患者各10 例。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FG/BLM栓塞硬化治療，彩色多普勒超聲記錄FG/BLM注射到病變瘤(管)腔后的實(shí)時(shí)二維聲像圖及彩色血流變化，判斷藥物注射后的流向及范圍。結(jié)果二維聲像圖可見(jiàn)FG/BLM注射到VM瘤腔后即刻注射物瞬間呈團(tuán)狀或片狀強(qiáng)回聲，隨后漂浮于畸形靜脈腔內(nèi)并彌散到瘤腔各處。后期可見(jiàn)病變區(qū)被大量絮狀及網(wǎng)狀低回聲伴斑片狀強(qiáng)回聲充填，瘤腔體積顯著膨脹，彩色血流顯示病變區(qū)內(nèi)血流信號(hào)明顯減少。注射到AVM管腔后注射物瞬間呈團(tuán)狀或片狀強(qiáng)回聲，隨后可見(jiàn)雪花狀強(qiáng)回聲大部分隨血流快速充填或散落到注射血管腔的遠(yuǎn)端，后期病變區(qū)周邊被大量蜂窩狀中等回聲及斑片狀強(qiáng)回聲充填，病變區(qū)彩色血流顯著減少。結(jié)論FG/BLM注射到VM瘤腔后對(duì)回流靜脈有栓塞、阻斷作用，對(duì)注射到瘤腔的硬化劑有貯存作用。FG/BLM注射不僅能夠栓塞硬化局限性AVM的擴(kuò)張血管，還能夠栓塞其毛細(xì)血管網(wǎng)。

多普勒超聲； 靜脈畸形(VM)； 動(dòng)靜脈畸形(AVM)； 纖維蛋白膠(FG)； 博來(lái)霉素(BLM)

血管畸形是來(lái)源于血管系統(tǒng)的發(fā)育畸形，好發(fā)于面頸部，可造成嚴(yán)重的面頸部畸形和功能障礙[1]。在復(fù)雜性血管畸形的處理方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直致力于開(kāi)發(fā)和改進(jìn)治療技術(shù)。纖維蛋白膠(fibrin glue, FG)復(fù)合平陽(yáng)霉素(pingyangmycin，PYM)或博來(lái)霉素(bleomycin，BLM)栓塞硬化技術(shù)在治療大范圍、高回流靜脈畸形(venous malformations, VMs)方面效果顯著[2,3]。2012年起我科脈管疾病治療組又將該技術(shù)用于治療動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformations, AVMs)，發(fā)現(xiàn)其在治療局限性血管擴(kuò)張型AVMs 方面效果顯著，能夠有效地閉鎖AVMs原發(fā)灶區(qū)擴(kuò)張的畸形血管以及回流靜脈。為了進(jìn)一步探索該技術(shù)的作用機(jī)制，我們通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)FG/BLM栓塞硬化VMs、AVMs畸形血管腔的過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)觀察，從超聲影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的角度探索其可能的作用機(jī)制。

1 材料與方法

2014-10～2016-10期間選擇進(jìn)行FG/BLM栓塞硬化治療的面頸部VMs、AVMs患者各10 例，治療前通過(guò)彩色多普勒超聲觀察病變范圍、邊界、與周?chē)M織關(guān)系等，并記錄血流情況。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、注射，彩色多普勒超聲記錄FG/BLM注射到病變瘤(管)腔后的影像學(xué)、實(shí)時(shí)二維聲像圖及彩色血流等變化。判斷注射物的流向及范圍，VMs直接注射到畸形靜脈腔，AVMs注射到原發(fā)灶區(qū)擴(kuò)張的畸形血管腔內(nèi)，部分AVMs同時(shí)進(jìn)行原發(fā)灶區(qū)及供血?jiǎng)用}注射。根據(jù)病變類(lèi)型、體積大小不同，患者一般需要經(jīng)歷2～5 次注射，間隔2～3 周。

2 結(jié) 果

2.1 FG/BLM栓塞硬化技術(shù)治療VMs彩色多普勒超聲所見(jiàn)

二維聲像圖可見(jiàn)FG/BLM復(fù)合物注射到VMs瘤腔后即刻注射物瞬間呈團(tuán)狀或片狀強(qiáng)回聲，隨后似散落的雪花漂浮于畸形靜脈腔內(nèi)并彌散到瘤腔各處，隨后集聚在瘤腔內(nèi)(圖 1A、B)；繼續(xù)注射可見(jiàn)更多強(qiáng)回聲光點(diǎn)散落或聚集成團(tuán)，瘤腔體積增大；后期可見(jiàn)病變區(qū)被大量絮狀及網(wǎng)狀低回聲伴斑片狀強(qiáng)回聲充填，瘤腔體積顯著膨脹，彩色血流顯示病變區(qū)內(nèi)血流信號(hào)明顯減少(圖 1C)。

A: 穿刺針進(jìn)入靜脈畸形腔內(nèi)； B： 注射時(shí)，注射物呈團(tuán)狀或片狀強(qiáng)回聲； C：注射后，病變區(qū)被強(qiáng)回聲充填，腔體積膨脹

A： The puncture needle entered into the cavity of VM； B： Flake strong echo following injection of FG/BLM into VM cavity； C： After completing of the injection，VM cavity expanded and blood flow signal decreased

Fig 1 Treatment of facial VM by FG/BLM injection

A： 下唇動(dòng)靜脈畸形FG/BLM注射，二維聲像圖顯示瞬間團(tuán)狀或片狀強(qiáng)回聲； B： 二維聲像圖可見(jiàn)雪花狀強(qiáng)回聲隨血流快速充填或散落到注射血管腔的遠(yuǎn)端； C： FG/BLM注射前，彩色多普勒超聲顯示病變區(qū)豐富血流信號(hào)； D： FG/BLM注射后，彩色多普勒超聲顯示病變區(qū)血流信號(hào)明顯減少

圖 2 下唇動(dòng)靜脈畸形的FG/BLM治療

A： clumps or flake strong echo following FG/BLM injection into a lower lip AVM； B： snowflake strong echo filled or scattered along with blood stream to the distal part of the vessels； C： Abundant blood stream signals of the lesion before FG/BLM injection； D： Blood flow signal decreased after FG/BLM injection

Fig 2 Treatment of lower lip AVM by FG/BLM injection

2.2 FG/BLM栓塞硬化技術(shù)治療AVMs超聲影像學(xué)所見(jiàn)

二維聲像圖可見(jiàn)FG/BLM復(fù)合物注射到AVMs管腔后硬化劑瞬間呈團(tuán)狀或片狀強(qiáng)回聲(圖 2A)，隨后可見(jiàn)雪花狀強(qiáng)回聲大部分隨血流快速充填或散落到注射血管腔的遠(yuǎn)端(圖 2B)，注射物分布區(qū)遠(yuǎn)大于注射區(qū)，看似病變區(qū)周邊范圍擴(kuò)大；繼續(xù)注射可見(jiàn)較大管腔內(nèi)逐漸集聚團(tuán)狀或絮狀中等回聲，后期病變區(qū)周邊被大量蜂窩狀中等回聲及斑片狀強(qiáng)回聲充填，近注射血管腔區(qū)域呈絮狀及網(wǎng)狀低回聲伴少量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲表現(xiàn)，彩色多普勒超聲顯示和FG/BLM注射前比，病變區(qū)彩色血流顯著減少(圖 2C，2D)。

3 討 論

FG復(fù)合BLM(或PYM)栓塞硬化技術(shù)是一項(xiàng)用于強(qiáng)化硬化劑治療效果的新型治療技術(shù)，其基本方法是將FG(或纖維蛋白粘合劑)與硬化劑復(fù)合后經(jīng)皮或經(jīng)供血?jiǎng)用}注射到畸形血管腔內(nèi)。由于FG進(jìn)入瘤腔后很快凝固成膠凍狀，因此理論上該技術(shù)可同時(shí)起到栓塞和硬化治療作用。臨床研究顯示FG復(fù)合BLM(或PYM)栓塞硬化技術(shù)能夠有效地破壞VMs病變，在治療大范圍、高回流VMs方面效果顯著優(yōu)于單純PYM注射，在治療AVMs方面，該技術(shù)能夠有效地消除局限性、血管擴(kuò)張型AVMs的畸形血管。盡管有明確的臨床療效，有關(guān)FG/BLM作用過(guò)程、作用機(jī)制的研究鮮見(jiàn)。多普勒超聲在血管畸形的診斷、治療過(guò)程中具有重要價(jià)值，不僅能夠觀察病變的范圍、血流流速，也能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)半固態(tài)物注射后在畸形血管腔內(nèi)的流動(dòng)、分布情況。本研究通過(guò)彩色多普勒超聲探索FG/BLM復(fù)合物注射到病變后的影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)變化，部分揭示了FG/BLM栓塞硬化技術(shù)的作用機(jī)制。

VMs由擴(kuò)張的血竇、靜脈組成，在Piug等[4-5]的分類(lèi)中，部分VMs沒(méi)有明確的回流靜脈，部分VMs有數(shù)量不等、管徑不一的回流靜脈，部分表現(xiàn)為擴(kuò)張的靜脈。硬化治療目前仍然是VMs首選的治療方法，對(duì)于存在明顯回流靜脈的VMs，單純硬化劑注射后藥物容易隨血液流失，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，療效降低，同時(shí)增加了對(duì)機(jī)體的潛在損害，尤其是肺部損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)G/BLM復(fù)合物注射到VMs瘤腔后首先彌散到瘤腔各處，隨后集聚在瘤腔內(nèi)，瘤腔體積顯著膨脹，提示FG/BLM復(fù)合物能夠貯存在VMs瘤腔內(nèi)，減少了BLM向循環(huán)系統(tǒng)流失。病變區(qū)內(nèi)血流信號(hào)明顯減少，提示FG/BLM復(fù)合物對(duì)VMs的回流靜脈有栓塞、阻斷作用。

AVMs為高流速血管畸形，由擴(kuò)張的畸形動(dòng)靜脈組成[6]。傳統(tǒng)的AVMs治療模式是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入栓塞以及原發(fā)灶切除，復(fù)發(fā)率較高，一個(gè)重要原因是難以消除病變的回流靜脈及畸形血管網(wǎng)。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管超選擇或經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇栓塞技術(shù)在治療AVMs方面取得了良好的效果，關(guān)鍵在于該技術(shù)能夠更有效地破壞AVMs的供血?jiǎng)用}及回流靜脈[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮或供血?jiǎng)用}穿刺FG/BLM注射后相當(dāng)多的病變表面皮膚出現(xiàn)顏色發(fā)暗或青紫色改變，供血或回流受阻，提示回流靜脈、畸形血管網(wǎng)被栓塞。多普勒超聲觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)G/BLM復(fù)合物注射到AVMs管腔后隨血液快速流動(dòng)，充填或散落到注射血管腔的遠(yuǎn)端，部分注射物遠(yuǎn)離注射區(qū)，病變區(qū)周邊被大量蜂窩狀中等回聲及斑片狀強(qiáng)回聲充填，近注射血管腔區(qū)域呈絮狀及網(wǎng)狀低回聲伴少量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲表現(xiàn)，提示FG/BLM膠塊部分潴留于擴(kuò)張的畸形血管腔內(nèi)，部分沿血流進(jìn)入動(dòng)、靜脈血管網(wǎng)。彩色血流顯示病變區(qū)血流顯著減少，提示FG/BLM復(fù)合物對(duì)AVMs畸形血管網(wǎng)有栓塞、阻斷作用。

對(duì)于FG/BLM栓塞硬化技術(shù)治療血管畸形作用過(guò)程的研究有助于進(jìn)一步明確其作用機(jī)制，改進(jìn)應(yīng)用方法以及降低治療風(fēng)險(xiǎn)。多普勒超聲研究顯示在治療VMs時(shí)，F(xiàn)G/BLM能夠通過(guò)栓塞回流靜脈而降低血液流速，通過(guò)在瘤腔內(nèi)的貯存強(qiáng)化硬化劑對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞作用。由于FG/BLM注射后即刻有一定的流動(dòng)性，存在通過(guò)回流靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)、引起肺栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免將該技術(shù)用于擴(kuò)張的靜脈血管，例如Piug等分類(lèi)[4,5]中的IV型VMs。對(duì)于回流靜脈較粗、數(shù)量多的III型VMs，注射時(shí)壓迫頸內(nèi)、外靜脈會(huì)提高治療的安全性。在AVMs治療中，多普勒超聲顯示FG/BLM有更快的流動(dòng)性，存在異常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；FG/BLM通常會(huì)同時(shí)進(jìn)入動(dòng)、靜脈血管網(wǎng)，面上1/3血供較單一，注射后可能會(huì)出現(xiàn)組織缺血問(wèn)題；面下2/3區(qū)血供豐富，不容易出現(xiàn)組織缺血，但是可能出現(xiàn)回流障礙。FG/BLM栓塞硬化技術(shù)應(yīng)用于面部、頦下、頜下區(qū)局限性AVMs有很高的安全性；對(duì)于波及到頸部及面深部的大范圍AVMs，尚無(wú)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，在嘗試治療時(shí)應(yīng)充分評(píng)估病變有無(wú)顱內(nèi)外溝通情況，避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

多普勒超聲研究揭示了FG/BLM栓塞硬化技術(shù)在破壞VMs、AVMs畸形血管中的作用過(guò)程及有效性，也提示了其在應(yīng)用過(guò)程中需要重視的潛在風(fēng)險(xiǎn)。隨著后續(xù)研究的深入，該技術(shù)的詳細(xì)治療機(jī)制將會(huì)進(jìn)一步被揭示。

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Colordopplerultrasoundstudyoftheembolismandsclerotherapyoffibringluecombinedwithbleomycinforthetreatmentofcervicofacialvascularmalformations

GUOJun1，ZHANGChunyi2,YANZhiwei2,YANGXia2,SHILiqiang1,WANGPei1,YANGYaowu2.

1. 710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatology&NationalClinicalResearchCenterforOralDiseases&ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofRadiology， 2.HeadandNeckTumorSurgery,SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China

Objective: To explore the mechanism of the embolism and sclerotherapy of fibrin glue combined with bleomycin(FG/BLM) for the treatment of cervicofacial vascular malformations by color doppler ultrasound.Methods10 patients with venous malformation(VM) and 10 patients with arterio-venous malformation(AVM) were included. All patients underwent embolism and sclerotherapy of FG/BLM guided by ultrasound. Color doppler ultrasound was used to record the real-time two-dimensional ultrasonography and color doppler image.The flow and distribution of FG/BLM after injection into the lesions were observed.ResultsTwo-dimensional ultrasonography showed clumps or flake strong echo after immediate injection of FG/BLM into the cavity of VMs, then floated in the abnormal venous lumen and diffused throughout the cavity. At the later stage the lesions were filled by a large number of flocculent and netted low echo, and patchy strong echo. The volume of VMs cavity expanded dramaticlly, and the blood flow signal was significantly decreased. After injection of FG/BLM into the lumen of AVMs, clumps or flake strong echo were observed, then most of the snowflake strong echo rapidly filled or scattered along with blood stream to the distal part of the vessels. The color doppler showed significantly decrease of blood flow signal.ConclusionFG/BLM injection can embolize and block the draining vein of VM, and play a role on the storage of sclerozing agent. FG/BLM injection can embolize both the dilated blood vessels and capillary network of AVM.

Dopplerultrasound;Venousmalformation(VM);Arteriovenousmalformation(AVM);Fibringlue(FG);Bleomycin(BLM)

2015國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào): 81470757)

710032 西安, 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 口腔疾病國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院放射科(郭軍 石利強(qiáng) 王培)， 頭頸腫瘤外科(楊耀武 張春誼 閆志偉 楊霞)

楊耀武 E-mail: yangyaowu_1@sina.com

R782,R739.8

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.04.017

(收稿： 2017-01-09 修回： 2017-04-36)