一針法手術(shù)技巧在預防性回腸末端造瘺術(shù)中的應(yīng)用

黃平，蔡國豪

(海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，海南 ?？?570311)

一針法手術(shù)技巧在預防性回腸末端造瘺術(shù)中的應(yīng)用

黃平，蔡國豪

(海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，海南 ?？?570311)

目的評價一針法手術(shù)技巧在預防性回腸末端造瘺術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取海南省人民醫(yī)院胃腸外二科2015年11月至2016年11月期間收治的46例行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后需預防性回腸末端造瘺術(shù)患者，所有患者拉出回腸腸管后，采用一針法縫合穿過回腸系膜中間于皮膚及皮下組織固定，繼而開放造口。結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪3個月，均未發(fā)生造口黏膜與皮膚分離、造口回縮、脫出、造口腸壞死、造口狹窄以及傷口感染等并發(fā)癥，3個月后均完成造口回納手術(shù)。結(jié)論本術(shù)式簡單，耗時少，易掌握，易推廣，并發(fā)癥少，便于回納，適合在低位直腸癌根治術(shù)后需預防性回腸末端造瘺術(shù)中推廣應(yīng)用。

一針法；預防性回腸造瘺術(shù)；低位直腸癌

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道腫瘤的第二位。我國直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，直腸癌主要以中低位癌多見[1]，占直腸癌的65%～75%。手術(shù)是治療直腸癌的主要方式[2]。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣及吻合器的應(yīng)用，使大部分低位直腸癌能夠在根治的基礎(chǔ)上進行保肛術(shù)，但術(shù)后吻合口瘺[3]及直腸刺激征也是外科醫(yī)生面臨的一大難題，目前采用預防性回腸末端造瘺術(shù)用于預防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[4]、減少低位直腸癌術(shù)后的直腸刺激征是值得提倡的方法。但傳統(tǒng)預防性回腸末端造瘺術(shù)式復雜，分層縫合技術(shù)耗時較多。筆者自2015年11月起對預防性回腸末端造瘺術(shù)操作技巧進行改進，采用一針法造瘺，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月海南省人民醫(yī)院胃腸外二科收治的低位直腸癌行腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(shù)(Dixon術(shù))中具有術(shù)后吻合口瘺高危因素的患者，均采用一針法預防性回腸末端造瘺術(shù)，共46例，其中男性26例，女性20例；年齡22～75 歲，平均63歲；腫瘤下緣據(jù)肛緣4～8 cm；Dukes分期中A期6例，B期19例，C期21例；直腸腺癌43例，直腸黏液腺癌3例。

1.2 方法 所有患者均采用Dixon術(shù)，手術(shù)操作遵循TME原則，常規(guī)腔鏡探查后切除全直腸系膜，清掃淋巴結(jié)，通過吻合器重建腸道。標記距回盲部15～20 cm回腸系膜，于右下腹(主操作孔處)延長切口做3～5 cm縱行切口，切口大小以能容入2～3橫指為宜，逐層入腹，用卵圓鉗將標記的回腸系膜提出腹壁外，檢查腸管、系膜無扭轉(zhuǎn)，腸運血運良好。采用4#絲線進行“U”型縫合，穿過回腸系膜無血管區(qū)于對側(cè)皮膚及皮下組織固定，繼而開放造瘺口即可(見圖1)。

圖1 一針法回腸造瘺效果圖

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均隨訪3個月，均取得良好效果(圖2)，無一例在預防性造瘺口期間出現(xiàn)造口黏膜與皮膚分離、造口回縮、造口脫出、造口狹窄、造口腸段缺血壞死等并發(fā)癥。所有病例均在3個月于我科順利完成預防性造瘺還納術(shù)。

圖2 術(shù)后3個月回腸造瘺效果圖

3 討 論

吻合口瘺是低位直腸癌手術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生吻合口瘺，對患者術(shù)后的恢復及經(jīng)濟都會造成嚴重影響[5]。雖然目前關(guān)于預防性雙腔造口能否預防吻合口瘺的發(fā)生仍存在爭議，但至少國內(nèi)外學者對術(shù)后存在吻合口瘺高危因素[6]的患者行預防性造口能夠明顯降低其發(fā)生率，減少術(shù)后直腸刺激征，避免因發(fā)生吻合口瘺而再次手術(shù)達成了共識[7-8]。針對預防性造瘺的腸段選擇，有學者研究表明末端回腸雙腔造瘺手術(shù)操作比結(jié)腸單腔或雙腔造瘺更為簡單，轉(zhuǎn)流糞便效果與結(jié)腸造瘺比較差異無統(tǒng)計學意義，回腸雙腔造瘺更便于二期還納[9]。因此本研究也均選用腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后需回腸末端造瘺作為預防性造瘺口。

對于造瘺口縫合技巧，傳統(tǒng)手工縫合回腸造瘺術(shù)先固定即為玻璃棒或橡膠管持續(xù)牽引防止回縮需要，再將腹膜、筋膜組織、皮下組織間斷逐層縫合于腸壁漿肌層，此法對較肥胖患者或術(shù)中麻醉效果不佳腹肌緊張的患者縫合往往很困難，手術(shù)操作復雜，且需要游離一定長度的腸管，易由于血供不足造成造瘺口缺血壞死等并發(fā)癥，同時游離腸管長度不夠時，易導致造口回縮。有學者研究傳統(tǒng)手法縫合的造口，其造口并發(fā)癥的發(fā)生率為21%～70%[10]。也有學者針對乙狀結(jié)腸造瘺口采用吻合器的方式進行縫合，但其缺點在于費用高，且較難掌握，同時增加腸壁黏膜撕裂的風險[11]。

在本研究中，采用的一針法預防性回腸末端造瘺術(shù)的手術(shù)技巧要點：(1)造瘺處切口大?。菏菡咭阅苋萑雰蓹M指為宜，過大術(shù)后易造瘺口脫出；腹壁肥厚者以能容入三橫指為宜，避免術(shù)后因腹肌壓榨形成造瘺口狹窄；(2)縫合時僅縫合皮膚及皮下組織，縫合腹壁筋膜術(shù)后易造成造瘺口狹窄；(3)縫合進針于切口中間為宜，或回腸末端側(cè)稍窄；(4)縫合線需收緊打結(jié)，造瘺腸管與周圍組織粘連，不易回縮；如收不緊易切割腸管及行成造口旁疝。本方法的優(yōu)點在于只需要將造口邊緣雙側(cè)皮膚及皮下組織經(jīng)造口腸段系膜縫合結(jié)扎即可，平均耗時8～10 min，極大的簡化了傳統(tǒng)分層縫合；由于縫合操作少，顯露更清楚，可減少血管損傷或誤縫扎血管導致腸壞死的概率，也避免過度牽拉腸管，造成造口缺血回縮問題。本組患者造瘺后均未出現(xiàn)腹腔感染等并發(fā)癥，相對于傳統(tǒng)分層縫合，一針法縫合可以避免因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機會等。

綜上所述，該手術(shù)技巧操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，便于術(shù)后回納，更易于推廣，有助于解決術(shù)中造瘺段腸管與腹膜縫合困難等問題，對較肥胖患者或術(shù)中麻醉效果不佳腹肌緊張的患者尤為適用。可在預防性末端回腸造瘺術(shù)中推廣應(yīng)用，但本研究對象局限于腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后需預防性回腸末端造瘺術(shù)患者，存在一定的局限性，對于術(shù)前腸梗阻嚴重系膜固定困難等患者是否適合，望今后可擴大研究對象范圍，進一步推廣該技術(shù)。

[1]Siegel R,Desantis C,Jemal A.Colorectal cancer statistics,2014[J].CACancer J Clin,2014,64(2):104-117.

[2]李世擁,陳綱.不斷提高直腸癌手術(shù)并發(fā)癥診治水平[J/CD].中華普外科手術(shù)學雜志:電子版,2014,8(2):98-100.

[3]Kang CY,Halabi WJ,Chaudhry OO,et al.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer[J].JAMA Surg,2013,148(1):65-71.

[4]Gu WL,Wu SW.Meta-anaiysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer:evidence based on thirteen studies[J].World J Surg Oncol,2015,13:9.

[5]Martling A,Cedermark B,Johansson H.The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer[J].British Journal of Surgery,2010.8:1008-1013.

[6]韓亞東,朱孝成,李向農(nóng),等.直腸癌保肛手術(shù)預防性造瘺的指征分析[J].中國腫瘤外科雜志,2015,7(2):69-73.

[7]Machado M,Hallbook O,Goldman S,et al.Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer:a comparison between two hospitals with a different policy[J].Dis Colon Rectum,2002,45(7):940-945.

[8]易建中,謝元才,方傳發(fā),等.預防性末端回腸造瘺早地位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(24):6495-6496.

[9]崔偉,陳綱,左富義,等.預防性末端回腸造瘺對直腸癌保肛手術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(3):139-141.

[10]Saghir JH,McKenzie FD,Leckie DM,et al.Factors that predict complications after construction of a stoma a retrospective study[J].Eur J Surg,2001,167(7):531-534.

[11]戈佳云,李懷玉,鄒浩,等.管形吻合器在乙狀結(jié)腸單腔造瘺術(shù)中應(yīng)用的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(2):144-146.

R656

B

1003—6350（2017）20—3389—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.039

黃平。E-mail：13876380118＠163.com

2017-02-13)