隱匿型喉真菌感染的臨床診療研究

林 偉， 黃金樵， 林 昶， 程金妹

隱匿型喉真菌感染的臨床診療研究

林 偉1， 黃金樵2， 林 昶3， 程金妹3

喉； 真菌； 真菌??； 耳鼻咽喉疾病； 診斷； 治療

喉部真菌感染通常發(fā)生隱蔽，特別是臨床特征不典型的隱匿型喉部真菌感染，更容易漏診誤診。本研究收集2010年6月-2016年12月福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科10例經(jīng)病理檢查確診為喉真菌感染但臨床檢查呈不典型改變的患者資料，對其臨床特點、病理檢查、治療及隨訪等情況進行總結與分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 10例隱匿型喉部真菌感染患者中，男性5例，女性5例，年齡中位數(shù)49.5歲(20～69)歲，病程2周～半年。5例男性均有吸煙史，長期咽喉返流病史1例；2例有長期不合理使用抗生素史，4例有較長期的糖皮質激素霧化吸入史。所有病例均無糖尿病、白血病、腫瘤放化療病史、肺結核等慢性消耗性疾病及其他部位真菌感染病史。

1.2臨床表現(xiàn) 10例均出現(xiàn)聲嘶，其中1例喉病變范圍較大，出現(xiàn)明顯聲嘶癥狀；6例同時出現(xiàn)咽部疼痛、咽部異物感或者咳嗽等癥狀(表1)。

1.3臨床檢查 10例均行電子喉鏡檢查。電子喉鏡下所有病例的喉部病變外觀均無喉真菌感染典型性特征，表現(xiàn)為喉部的其他病變?nèi)缏晭⑷狻⒌矸蹣幼?、肉芽腫性變等改變，其中表現(xiàn)為單側或者雙側聲帶前中部息肉樣組織生長7例(圖1A，B)，單側聲帶前中部囊腫樣組織生長1例(圖1C)，單側聲帶肉芽樣組織生長1例(圖1D)，其中1例病變位于單側聲帶前中部及聲門下,病變范圍較大，臨床癥狀較嚴重。

1.4病理檢查 喉病變標本均行常規(guī)H-E染色。部分病例常規(guī)染色懷疑真菌感染時，予以另行過碘酸雪夫染色、6-胺銀染色或者甲基紫染色等真菌特異性染色進一步確診。所有喉病變標本均伴有真菌感染，術后病理提示為聲帶息肉伴真菌感染8例，其中1例明確查見曲霉菌孢子及菌絲(圖2)，其余7例均在病變內(nèi)部查見真菌。另外2例分別為喉真菌性肉芽腫性炎癥、喉淀粉樣變性伴真菌感染。

1.5治療方法 10例均在全麻支撐喉鏡或表麻電子喉鏡下行病變組織清除，術后均絕對禁聲2周。1例病理檢查提示單側聲帶黏膜慢性炎癥伴炎性息肉，并見多量曲霉菌團，術后予以兩性霉素B 10 mg霧化吸入治療，1天2次，共10 d，密切監(jiān)測肝腎功能，并口服大蒜素1月輔助治療。除上述2例外，其他病例術后均予生理鹽水霧化吸入2周，1天2次；其中1例喉霉菌性肉芽腫伴真菌感染的患者，有長期的咽喉反流病史，術后加用消化道的制酸劑和促胃動力藥。所有病例術后均無全身使用抗真菌藥物。

1.6結果 所有病例術后2月復查電子喉鏡，10例喉病變均清除，喉部病變黏膜正常，聲帶活動正常、閉合完全、發(fā)音得到改善。隨訪6月～1年，喉部均無真菌感染復發(fā)，其中6例聲帶恢復正常，發(fā)音完全恢復正常，4例發(fā)音基本正常。

2 討 論

隱匿型喉真菌感染大多數(shù)由口腔、咽部和鼻部的真菌感染發(fā)展而來[1]，并且多數(shù)認為部分病例與長期不合理使用抗生素、激素及機體局部抵抗力低下有關[2-3]。發(fā)病部位最常見發(fā)生在聲帶，也可孤立發(fā)生在會厭表面[4]，或累及2個或2個以上的喉部亞解剖部位，屬于不典型表現(xiàn)的喉真菌感染。本研究的10例病例，檢查未見喉病變表面有灰白色牙膏狀滲出物白膜覆蓋或者干酪樣改變，僅表現(xiàn)為喉的局部病變，包括良性病變?nèi)缏晭⑷狻⒑淼矸蹣幼?、聲帶囊腫、聲帶肉芽腫等。該類疾病病理檢查常發(fā)現(xiàn)真菌團位于喉病變的角化組織及炎性滲出物內(nèi)，較少存在于喉病變黏膜表面，喉鏡檢查表現(xiàn)不典型，故病理檢查是診斷該類病變主要依據(jù)。

A：雙側聲帶前中部慢性炎性息肉伴真菌感染； B：單側聲帶前中部慢性炎性息肉伴真菌感染； C:左側聲帶間質淀粉樣變性伴真菌感染； D:右側喉真菌性肉芽腫.圖1 典型病例電子喉鏡檢查Fig 1 Electronic laryngoscope examination of typical cases

病例性別年齡歲臨床表現(xiàn)電子喉鏡檢查病理結果t術后隨訪1男53聲嘶右側聲帶前中部息肉樣病變右聲帶息肉伴黏液變性，深面查見真菌團1年2男49聲嘶伴咽部不適左側聲帶前部肉芽腫病變左聲帶肉芽組織增生，黏膜鱗狀上皮角化不全，空泡變性，間質淀粉樣變性?？梢娬婢?，甲基紫染色(+)1年3男40明顯聲嘶伴咳嗽右聲帶前中部及聲門下可見白色角化樣物生長(右聲帶)肉芽腫性炎癥，特染：PAS及6?胺銀(+)，考慮真菌肉芽腫1年4男34聲嘶伴咽部異物感左側聲帶前中部息肉樣變(左聲帶)息肉伴壞死、出血、可見少量真菌團1年5男69聲嘶雙側聲帶前中部息肉樣組織(雙側聲帶)息肉伴查見真菌1年6女38聲嘶右側聲帶中部息肉樣病變(右聲帶)息肉伴查見真菌半年7女20聲嘶伴咽部不適雙側聲帶前中部息肉樣組織(雙聲帶)黏膜慢性炎癥并查見真菌團半年8女50聲嘶伴咽異物感左側聲帶前中部囊腫樣組織(左側聲帶)黏膜慢性炎癥伴炎性息肉、并查見多量曲霉菌團半年9女65聲嘶右側聲帶中部息肉樣病變(右聲帶)息肉伴鱗狀上皮單純性增生，另查見少量真菌1年10女69聲嘶伴咽痛右聲帶前中部及部分喉室息肉樣病變(喉腫物)息肉伴部分壞死及少量真菌半年

PAS：過碘酸雪夫染色.

圖2 曲霉菌菌絲及孢子(H-E染色 ×400)Fig 2 Aspergillus hyphae and spores(H-E staining ×400)

該類疾病最常見的危險因素是長期不合理使用吸入性類固醇或全身使用糖皮質激素[5-6]。本研究中，聲帶息肉合并真菌感染中4例有較長期的使用糖皮質激素霧化吸入史，病變及誘因清除后，治療效果均滿意。同時還應警惕一些沒有長期使用類固醇激素、細胞毒藥物或接觸射線，人類免疫缺陷病毒、結核病、糖尿病均為陰性免疫力正常的患者，也有發(fā)生喉部真菌感染[4,7]。該類患者就診時出現(xiàn)長期的聲嘶、咽痛或者咽部不適，病變嚴重的甚至可出現(xiàn)急性喉梗阻等癥狀[8]。故當患者出現(xiàn)較長時間聲嘶，喉部檢查可見相關病變，系統(tǒng)接受正規(guī)抗生素和激素治療但療效不明顯或反而加重者，應考慮到本病的可能性。雖然該類病例無明顯的典型喉真菌感染的表現(xiàn)，但筆者推斷其可能是聲帶典型性真菌病的早期病變狀態(tài)，隨著病程的發(fā)展，可能向典型性喉真菌病轉變，或在去除相關因素后自行愈合，故該類疾病應盡早行喉鏡檢查和去除誘因。

喉真菌感染臨床治療方面目前無統(tǒng)一方案，總的原則是積極糾正基礎疾病的危害因素，如糖尿病患者嚴格控制血糖，吸煙的患者積極進行控煙，有咽喉反流癥的患者可予以制酸和改善胃動力藥，可減少胃酸和胃蛋白酶對喉腔黏膜的侵襲，減少真菌感染喉腔的機會[9]。對于因長期不合理使用抗生素和激素導致的喉真菌感染，應停用抗生素和激素。文獻報道，典型的喉真菌病治療以抗真菌藥物為主[5]，但目前對用藥方法、時間和劑量及療效評價沒有統(tǒng)一的標準，也有采用全身抗真菌藥及局部霧化吸入抗真菌藥，并同時停用一切抗生素及禁聲的治療方法[10]。對于不典型喉真菌感染，因為患者臨床初步診斷類同一般的聲帶良性增生性病變而行手術切除、休聲、霧化治療，待病理確診后，隨診觀察，患者臨床治愈，未予抗真菌感染治療[11]。本研究中，7例聲帶息肉伴真菌感染，均行手術切除，治療方式同上，術后還使用生理鹽水霧化以濕化喉部黏膜，且未使用抗真菌藥物治療。大蒜素對常見的真菌如曲霉菌、念珠菌、新生隱球菌等，均有良好抑制效果[12]，且副作用小于其他類抗真菌藥，遇到該類真菌感染時候可考慮行大蒜素的輔助治療。本研究1例聲帶炎性息肉合并曲霉菌感染者，因明確合并曲霉菌感染，使用兩性霉素B霧化后，同時予以輔助大蒜素口服1月，效果較好。以上病例予以積極治療原發(fā)病灶，加上相關輔助治療，根據(jù)病變的性質及范圍，局部使用抗真菌藥物霧化吸入治療，均未全身使用抗真菌藥，這與蔡小劍等報道相近[13]。該病常見的致病菌為曲霉菌和假絲酵母菌，也出現(xiàn)少見的喉部新生隱球菌感染，予氟康唑等抗真菌藥物規(guī)范治療，病情得到良好的控制[14]?？紤]到全身大量使用抗真菌藥物引起真菌耐藥，并且出現(xiàn)較強的藥物副作用，故不可長期大量使用，且治療過程應定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。筆者通過觀察患者聲嘶、咽部癥狀等癥狀是否消失，并結合電子喉鏡檢查喉腔黏膜是否正常來評價療效。筆者認為，喉部真菌感染對比全身其他器官的深部感染有其不同之處，喉部真菌感染相對比較局限，較少伴發(fā)全身其他部位的真菌感染，多因全身的其他因素，導致喉腔黏膜的微環(huán)境改變和局部抵抗力下降，引起一些條件致病菌在局部的感染。治療上，除了抗真菌藥物的使用以外，局部治療也很關鍵，同時避免相關病因，改善機體內(nèi)外環(huán)境亦屬必要。

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(編輯:張慧茹)

R322.32； R379； R519； R767

B

1672-4194(2017)05-0342-03

2017-04-06

福建省教育廳教授基金(J-S6048)

1.福建醫(yī)科大學 附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，福州 350108；

2.莆田學院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，莆田 351100；

3.福建醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，福州 350005

林 偉，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士

程金妹. Email: chengjinmei0687@sina.com