胰島素泵雙波療法對妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響

楊 蕾 李 艷 楊玲竹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科(450052)

胰島素泵雙波療法對妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響

楊 蕾 李 艷 楊玲竹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科(450052)

目的：探討胰島素泵雙波療法對妊娠期糖尿病患者血糖控制及妊娠結(jié)局的影響。方法：將妊娠期糖尿病患者86例分為觀察組和對照組各43例。對照組采用胰島素泵常規(guī)波療法治療，觀察組采用胰島素泵雙波療法治療。觀察比較兩組血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率。采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)檢測兩組血糖波動情況，包括平均血糖值(MBG)、平均血糖漂移幅度(MAGE)、早餐后血糖漂移幅度(BPPGE)、午餐后血糖漂移幅度(LPPGE)、晚餐后血糖漂移幅度(DPPGE)、最低血糖波動幅度(LAGE)。對比兩組的妊娠結(jié)局。結(jié)果：觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間低于對照組(P<0.05)；胰島素用量、治療費(fèi)用、低血糖發(fā)生率、MBG兩組無差異(P>0.05)； MAGE、BPPGE、LPPGE、DPPGE、LAGE觀察組低于對照組(P<0.05)；剖宮產(chǎn)、巨大胎兒觀察組低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：胰島素泵雙波療法能顯著改善妊娠期糖尿病的血糖控制情況，降低剖宮產(chǎn)及巨大胎兒的發(fā)生率。

胰島素泵雙波療法；妊娠期糖尿病；妊娠結(jié)局；血糖波動；剖宮產(chǎn)；巨大胎兒

妊娠糖尿病與遺傳因素、激素水平異常、基因缺陷、糖尿病候選基因等因素有關(guān)，其中激素水平是最主要的發(fā)病原因，孕婦妊娠后機(jī)體皮質(zhì)醇水平明顯升高，同時胎盤會分泌大量的雌激素、泌乳素、孕酮、胎盤胰島素酶等，導(dǎo)致胰島素抵抗，糖耐量降低[1]。妊娠期高血糖若未得到有效控制，將嚴(yán)重威脅母嬰的身心健康，影響妊娠結(jié)局[2]。目前胰島素仍是控制血糖的首選方案，胰島素泵模擬正常機(jī)體生理性胰島素分泌，可有多種輸注方式。由于妊娠婦女特殊的生理狀態(tài)，其血糖譜具有特殊性，采用胰島素泵常規(guī)波輸注方式未能取得理想的血糖控制效果[3]。本研究對妊娠高血糖孕婦采用胰島素泵雙波療法治療，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月-2017年1本院收治的妊娠期糖尿病孕婦86例，按照就診先后順序隨機(jī)分為對照組和觀察組各43例。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參考文獻(xiàn)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，結(jié)果滿足FBG≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L此3項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診斷為妊娠糖尿病。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初產(chǎn)婦，年齡20～37歲；③自愿參加本研究，簽訂知情同意書；④單胎產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、肺、造血、神經(jīng)等嚴(yán)重功能不全；②急性或慢性感染性病變；③人工受精者；④患有先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、高血壓、前置胎盤等疾??；⑤依從性差；⑥有原發(fā)性糖尿病、家族史。

1.3治療方法

全部患者均給予常規(guī)健康教育，普及妊娠期糖尿病相關(guān)知識，由專人指導(dǎo)胰島素泵的使用方法。參照文獻(xiàn)[5]中孕期體重增加相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者按照體重指數(shù)、孕周所規(guī)定的熱量進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制，實(shí)行少量多餐，定時定量，包括早、中、晚三次正餐以及上午、下午、睡前三次加餐。采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)控機(jī)體血糖水平變化。對照組：采用胰島素泵常規(guī)波治療，于每次進(jìn)餐前波形輸注大劑量的胰島素，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素基礎(chǔ)率和劑量。觀察組：采用胰島素泵雙波療法，于每日3次正餐前波形輸注大劑量的胰島素，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素基礎(chǔ)率和劑量；根據(jù)餐后血糖波動情況，給予適宜的雙波輸注劑量和時間，加餐前不輸注大劑量胰島素。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FBG 3.3～5.8mmol/L，2h血糖為5.0～6.7mmol/L，糖化血紅蛋白≤7%，無低血糖反應(yīng)。記錄兩組每日胰島素用量及低血糖發(fā)生情況；血糖波動指標(biāo)，包括：①M(fèi)BG，即血糖監(jiān)測期間平均血糖值；②MAGE，血糖監(jiān)測期間所有有效波動幅度的平均值；③早、午、晚餐后血糖漂移幅度(BPPGE、LPPGE、DPPGE)；④LAGE，動態(tài)監(jiān)測期間最低血糖值與最高血糖值之差。對比兩組妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、羊水過多、早產(chǎn)、巨大胎兒、新生兒呼吸窘迫、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組基本情況比較

觀察組年齡27.9±6.2(22～37)歲，孕25.2±4.4(20～27)周，體重指數(shù)26.1±4.3kg/m2，病程51.9±7.3(47～95)d，甘油三酯6.82±1.17mmol/L，膽固醇2.95±0.68mmol/L，糖化血紅蛋白7.01±0.52%，空腹血糖(FBG)8.49±0.63mmol/L。對照組年齡27.9±6.2(21～36)歲，孕25.1±4.4(20～27)周，體重指數(shù)26.2±4.3kg/m2，病程51.7±7.3(45～93)d，甘油三酯6.75±1.20mmol/L，膽固醇2.9±0.7mmol/L，糖化血紅蛋白6.86±0.54%，F(xiàn)BG8.38±0.67mmol/L。兩組孕婦上述基本指標(biāo)比較無差異(P>0.05)，具有可比性。

2.1兩組血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生情況對比

血糖達(dá)標(biāo)時間觀察組低于對照組(P<0.05)，胰島素用量、治療費(fèi)用、低血糖發(fā)生率兩組比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率對比

2.2兩組各項(xiàng)血糖指標(biāo)比較

MBG兩組對比無差異(P>0.05)， MAGE、BPPGE、LPPGE、DPPGE、LAGE觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組妊娠結(jié)局比較

剖宮產(chǎn)、巨大胎兒發(fā)生率觀察組低于對照組(P<0.05)，羊水過多、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖癥發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組各項(xiàng)血糖指標(biāo)比較

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是通過葡萄糖感應(yīng)探頭監(jiān)測細(xì)胞間的葡萄糖水平，將細(xì)胞間液的電信號轉(zhuǎn)換為血糖值，以全面了解機(jī)體血糖水平的變化波動幅度和頻率[6]。與傳統(tǒng)指間血糖監(jiān)測方式相比具有操作方便、無創(chuàng)傷，提高了患者的耐受性和依從性，特別適用于孕婦及胰島素泵使用者。胰島素泵可通過設(shè)置多段基礎(chǔ)率模擬人體生理胰島素分泌，滿足機(jī)體全天的胰島素需求，還能通過在餐前輸注大劑量胰島素以模擬機(jī)體進(jìn)餐前大量胰島素分泌，使機(jī)體血糖水平保持在正常范圍。與皮下注射胰島素相比，胰島素泵能有效降低胰島素劑量，進(jìn)一步提高血糖控制效率，具有較高的安全性及實(shí)用性，尤其適用于妊娠糖尿病患者[7]。目前胰島素的輸注方式包括常規(guī)波、方波、雙波。常規(guī)波是指在進(jìn)餐前輸注大劑量的胰島素，根據(jù)血糖濃度調(diào)整輸注胰島素的基礎(chǔ)率和劑量；方波是指在一段時間內(nèi)將指定劑量的胰島素均勻輸注至體內(nèi)；雙波是將常規(guī)波與方波相結(jié)合，進(jìn)餐前輸注大劑量的胰島素，進(jìn)餐后追加適宜的波形劑量和時間均勻輸注[8]。本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)波和雙波的兩組孕婦胰島素用量、低血糖發(fā)生率、MBG的水平未見。提示在動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的監(jiān)控下，兩種輸注方式血糖控制總體水平均較好。

血糖波動能夠促進(jìn)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低抗氧化作用，與妊娠糖尿病的不良妊娠結(jié)局關(guān)系密切[9]。MAGE是反應(yīng)機(jī)體血糖波動幅度，能量化血糖的波動程度，評估血糖變異，是血糖波動的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。LAGE是評價機(jī)體單日血糖波動的最大幅度。本研究結(jié)果顯示，采用雙波輸注的觀察組孕婦MAGE、LAGE均低于常規(guī)波的對照組。結(jié)果提示，雙波療法有利于平穩(wěn)控制血糖，避免了血糖控制中出現(xiàn)的藥量大起大落現(xiàn)象，更加符合孕婦正常生理的胰島素分泌需求。妊娠孕婦進(jìn)食后血糖峰值高于非孕時，且峰值出現(xiàn)的時間較非孕時延遲，血糖代謝較為緩慢，加之妊娠高血糖患者存在胰島素抵抗，導(dǎo)致機(jī)體血糖恢復(fù)更加緩慢[11]。病理研究表明，孕婦血糖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為餐后血糖劇增及波動，妊娠糖尿病孕婦控制血糖的重點(diǎn)應(yīng)在餐后[12]。PPGE是評估餐后血糖波動幅度的重要指標(biāo)，可用于評估機(jī)體餐后血糖的控制效果。并且妊娠糖尿病在嚴(yán)格的少量多餐飲食規(guī)范指導(dǎo)下，在正餐后血糖過程加餐，易造成機(jī)體血糖峰值重疊，血糖譜表現(xiàn)為“高而寬”[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的BPPGE、LPPGE、DPPGE均低于對照組。提示胰島素泵雙波療法能更好地控制餐后血糖波動幅度，既滿足了一次性大劑量胰島素的需求，同時追加一定比例的胰島素在指定時間分次輸注，延長了胰島素的作用時間，同時控制正餐與加餐后的血糖高峰，防止下一餐血糖峰值的重疊[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間低于對照組，提示雙波療法可提高血糖控制效率，此可能與其能減輕血糖波動的幅度有關(guān)。在妊娠結(jié)局方面，觀察組的剖宮產(chǎn)、巨大胎兒的發(fā)生率低于對照組，提示雙波療法對降低妊娠不良結(jié)局有一定的積極意義。趙鑫瑋等研究采用胰島素泵雙波療法治療妊娠期高血糖術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)波療法，與本研究結(jié)果相似[15]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組的治療費(fèi)用對比無明顯差異，但是雙波療法在控制血糖波動幅度上及改善妊娠不良結(jié)局上面更有優(yōu)勢，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的角度分析，雙波療法更適用于妊娠期糖尿病的治療。

綜上所述，胰島素泵雙波療法能顯著改善妊娠期糖尿病的血糖控制情況，降低剖宮產(chǎn)及巨大胎兒的發(fā)生率。

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Effectofinsulinpumptherapyonpregnancyoutcomeofwomenwithgestationaldiabetesmellitus

YANG Lei, LI Yan, YANG Lingzhu

DepartmentofObstetrics，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity, 450052

Objective: To investigate the effect of insulin pump therapy on pregnancy outcome of women with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: 86 women with GDM were divided into study group and control group (43 women in each group). Pregnant women in study group were treated by insulin pump double wave therapy, and pregnant women in control group were treated by routine insulin pump. The time of blood glucose up to standard, insulin dosage, and incidence of hypoglycemia of pregnant women were compared between the two groups. The blood glucose fluctuation of pregnant women in both groups were monitored by dynamic blood glucose monitoring system, which included mean blood glucose (MBG), the mean amplitude of glucose excursion (MAGE), after breakfast amplitude of glucose excursion (BPAGE), after lunch amplitude of glucose excursion (LPAGE), after supper amplitude of glucose excursion (SPAGE), the low amplitude of volatility (LAGE), and the pregnancy outcomes. Results: The time of blood glucose returned to normal of pregnant women in study group was significantly lower than that of pregnant women in the control group (P<0.05). There was no significantly difference in insulin dosage, treatment cost, incidence of hypoglycemia or MBG between the two groups (P>0.05). But MAGE, BPPGE, LPPGE, DPPGE and LAGE of pregnant women in study group were significantly lower than those of pregnant women in the control group (P<0.05). Rate of cesarean section and fetal macrosomia in study group were significantly lower than those in control group (P<0.05). Conclusion: Insulin pump double wave therapy can significantly improve the blood glucose control of women with GDM, and can reduce the incidence of cesarean section and fetal macrosomia.

Insulin pump double wave therapy; Gestational diabetes mellitus; Pregnancy outcome; Blood glucose fluctuation; Cesarean section; Fetal macrosomia

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.006

2017-04-11

2017-05-04

[責(zé)任編輯：董 琳]