卒中后抑郁患者的臨床異質(zhì)性研究

苑 杰，路月英，郭 鑫，杜 蕾 ，賈娜娜，王麗萍，王 剛，王 靜

·社會·行為·心理·

卒中后抑郁患者的臨床異質(zhì)性研究

苑 杰1，路月英2，郭 鑫2，杜 蕾3，賈娜娜2，王麗萍4，王 剛4，王 靜5*

目的探討卒中后抑郁(PSD)患者的臨床異質(zhì)性。方法選取2015年10月—2016年5月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中患者474例，收集其一般臨床資料并采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估其抑郁狀況。結(jié)果474例患者中，PSD患者169例(35.6%)。輕中度PSD患者〔133例(78.7%)〕癥狀嚴重系數(shù)較高的2項因子為睡眠障礙(0.77)和絕望感(0.43)，癥狀嚴重系數(shù)較低的2項因子為日夜變化(0.06)和體質(zhì)量(0.20)。重度PSD患者〔36例(21.3%)〕癥狀嚴重系數(shù)較高的2項因子為睡眠障礙(0.81)和焦慮/軀體化(0.64)，癥狀嚴重系數(shù)較低的2項因子為日夜變化(0.24)和認知障礙(0.37)。不同性別PSD患者焦慮/軀體化、絕望感因子均分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同性別PSD患者體質(zhì)量、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙因子均分及HAMD總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡PSD患者焦慮/軀體化、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感因子均分及HAMD總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡PSD患者體質(zhì)量因子均分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論不同嚴重程度、性別及年齡的PSD患者抑郁可能存在臨床異質(zhì)性，應(yīng)制定個性化治療方案和選用合理的藥物，提高治療效果和改善患者預(yù)后。

卒中后抑郁；臨床異質(zhì)性；漢密爾頓抑郁量表

卒中后抑郁(PSD)為腦卒中的常見并發(fā)癥之一，是患者卒中發(fā)作后出現(xiàn)的抑郁障礙，屬于繼發(fā)性抑郁。PSD具有較高的發(fā)病率、致殘率及病死率，可影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量，加重個人、家庭及社會的經(jīng)濟和精神負擔(dān)[1-2]。有研究顯示，在臨床表現(xiàn)方面，PSD患者不僅與原發(fā)性抑郁患者存在差異[3]，且在不同PSD個體之間也存在差異[4-6]，表現(xiàn)出抑郁的異質(zhì)性，這種異質(zhì)性可影響不同PSD患者治療方案的選擇和預(yù)后。積極關(guān)注PSD患者臨床異質(zhì)性具有重要意義，但目前國內(nèi)外對PSD臨床異質(zhì)性的研究尚不多見。鑒于此，本文以474例腦卒中患者為研究對象，探討PSD患者臨床異質(zhì)性，為PSD的診治及精準醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月—2016年5月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中患者474例。診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦出血、腦梗死診斷標準[7]。納入標準：(1)入院時意識清楚或經(jīng)治療后意識轉(zhuǎn)清1周；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并功能性精神障礙、功能性抑郁癥或精神活性物質(zhì)和成癮物質(zhì)所致的精神障礙；(2)既往有器質(zhì)性精神障礙史或抑郁病史，近1年內(nèi)有重大精神創(chuàng)傷史；(3)存在重度失語或嚴重智力障礙、聽力障礙及因其他原因無法進行言語交流者；(4)實驗室或體格檢查發(fā)現(xiàn)已確診的嚴重的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5)近1年內(nèi)有手術(shù)史者；(6)平時使用可致抑郁的藥物或濫用藥物者；(7)有抗抑郁藥物或抗精神疾病藥物用藥史者；(8)住院期間或入院前2周內(nèi)曾服用抗抑郁藥物或抗精神疾病藥物；(9)中途退出或不能完成調(diào)查者。本研究已經(jīng)通過華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會的批準，納入患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 通過查閱病歷法，收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、配偶情況、在職情況、文化程度、照護情況、生活能力、抑郁嚴重程度、卒中類型、卒中發(fā)作次數(shù)、卒中發(fā)生部位、病灶數(shù)目、既往史、抑郁家族史及生活習(xí)慣(吸煙史、飲酒史)。入院后第14天采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者抑郁情況。該量表由Hamilton編制，總分能夠較好地反映疾病嚴重程度，是經(jīng)典和被公認的抑郁評定量表。抑郁障礙的評估采用HAMD 24項版本，可歸納為7個因子結(jié)構(gòu)：(1)焦慮/軀體化：由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、疑病、自知力6項組成；(2)體質(zhì)量：僅體質(zhì)量減輕1項；(3)認知障礙：有自罪感、自殺、激越、人格解體/現(xiàn)實解體、偏執(zhí)癥狀、強迫癥狀6項組成；(4)日夜變化：僅日夜變化1項(如果癥狀在早晨或傍晚加重，先指出哪一種，然后按其變化程度評分)；(5)遲緩：由抑郁情緒、工作和興趣、阻滯、性癥狀4項組成；(6)睡眠障礙：由入睡困難、睡眠不深、早醒3項組成；(7)絕望感：由能力減退感、絕望感、自卑感3項組成。通過因子分析，可以反映靶癥狀群的臨床特點。其中14個項目采用0～4分的5級評分法，10個項目采用0～2分的3級評分法。HAMD 24項版本各項目得分之和為總分，<8分為無抑郁，>20分為中度或輕度抑郁，>35分為嚴重抑郁。因子分=每個因子各項得分的算術(shù)和，癥狀嚴重系數(shù)=n例實際測得的單項因子分之和/(n×量表該因子最高分)，嚴重系數(shù)越大，表示癥狀越嚴重。因子均分=組成該因子各項目總分/該因子結(jié)構(gòu)的項目數(shù)，分數(shù)越高表示抑郁程度越嚴重[6,8]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 474例患者中，PSD患者169例(35.6%)。169例患者中，男占58.0%；年齡32～91歲，平均(62.6±10.4)歲，>60歲者占67.5%；有配偶者占74.0%；在職者占68.1%；文化程度為初中者占71.1%；有家人照護者占89.3%；生活能力部分受限者占54.4%；抑郁嚴重程度為輕中度者占78.7%；卒中為缺血型者占98.2%；卒中為首發(fā)者占53.8%；卒中發(fā)生部位為前循環(huán)者占72.2%；病灶數(shù)目為多個者占70.4%；有糖尿病病史者占63.9%；無抑郁家族史者占87.0%；無吸煙史者占71.0%；無飲酒史者占65.7%(見表1)。

表1 PSD患者的基本情況(n=169)

(續(xù)表1)

卒中發(fā)作次數(shù) 首發(fā)91538 復(fù)發(fā)78462卒中發(fā)生部位 前循環(huán)122722 后循環(huán)1483 前后循環(huán)33195病灶數(shù)目 單個50296 多個119704既往史a 高血壓36213 糖尿病108639 冠心病847 高脂血癥18106抑郁家族史 有22130 無147870吸煙史 有49290 無120710飲酒史 有58343 無111657

注：a為多選；PSD=卒中后抑郁

2.2 不同抑郁嚴重程度PSD患者HAMD各因子總分及癥狀嚴重系數(shù) 輕中度PSD患者癥狀嚴重系數(shù)較高的2項因子為睡眠障礙、絕望感，癥狀嚴重系數(shù)分別為0.77、0.43；癥狀嚴重系數(shù)較低的2項因子為日夜變化和體質(zhì)量，癥狀嚴重系數(shù)分別為0.06、0.20。重度PSD患者癥狀嚴重系數(shù)較高的2項因子為睡眠障礙、焦慮/軀體化，癥狀嚴重系數(shù)分別為0.81、0.64；癥狀嚴重系數(shù)較低的2項因子為日夜變化和認知障礙，癥狀嚴重系數(shù)分別為0.24、0.37(見表2)。

2.3 不同性別、年齡PSD患者HAMD各因子均分及總分比較 不同性別PSD患者焦慮/軀體化、絕望感因子均分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同性別PSD患者體質(zhì)量、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙因子均分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡PSD患者焦慮/軀體化、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感因子均分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡PSD患者體質(zhì)量因子均分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，474例患者中，PSD發(fā)生率為35.6%，與國內(nèi)外研究結(jié)果較一致[1,9]。PSD患者睡眠障礙、絕望感、焦慮/軀體化的癥狀嚴重系數(shù)較高，說明PSD患者抑郁情況在這些因子方面更嚴重，與李尚坤等[4]、付德香[10]的研究結(jié)果較一致，但與冠心病所致抑郁的臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性[11]，考慮與原發(fā)病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，輕中度PSD患者睡眠障礙、絕望感的癥狀嚴重系數(shù)較高，其中睡眠障礙的癥狀嚴重系數(shù)高達0.77，說明輕中度PSD患者抑郁癥狀的最突出表現(xiàn)是睡眠障礙，其次是絕望感。患者對疾病的擔(dān)憂可能導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠障礙會加重軀體疾病，延緩功能康復(fù)[12]，增加病死率[13]。有研究證實，卒中發(fā)作后早期良好的睡眠對患者功能康復(fù)有著十分積極的作用[14]。本研究結(jié)果還顯示，重度PSD患者睡眠障礙、焦慮/軀體化、體質(zhì)量的癥狀嚴重系數(shù)較高，分別為0.81、0.64、0.56，這說明重度PSD患者的抑郁癥狀不僅在睡眠上表現(xiàn)突出，且在焦慮/軀體化、體質(zhì)量變化方面的表現(xiàn)也較為明顯，與高杰等[15]的研究結(jié)果一致。焦慮/軀體化也是重度PSD患者的重要臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者主訴軀體不適但無器質(zhì)性疾病時，應(yīng)考慮其是否患有抑郁[16]。有研究顯示，抑郁患者合并焦慮情緒較常見，焦慮會加重患者認知功能的損害[17]，影響社會功能恢復(fù)[18]，增加自殺風(fēng)險[19]，合并焦慮的抑郁癥人群自殺率可高達55%[20]。約70%的抑郁癥患者存在食欲下降，部分抑郁癥患者存在進食障礙，患者體質(zhì)量下降可能與食欲不振有關(guān)[21]。

表2 不同抑郁嚴重程度PSD患者HAMD各項因子總分及癥狀嚴重系數(shù)

注：癥狀嚴重系數(shù)=n例實際測得的單項因子分之和/(n×量表該因子最高分)，嚴重系數(shù)越大，表示該癥狀群越嚴重；HAMD=漢密爾頓抑郁量表

表3 不同性別、年齡PSD患者HAMD各因子均分及總分比較分)

本研究結(jié)果顯示，不同性別的PSD患者體質(zhì)量、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙因子均分及總分均無明顯差異，這些方面未表現(xiàn)出臨床異質(zhì)性，與張寧等[22]的研究結(jié)果以及國外一項綜述的結(jié)論相似[23]。女性PSD患者焦慮/軀體化因子均分明顯高于男性，可能是因為女性性格細膩、敏感，對自己的身體和心理狀況較為關(guān)注。女性PSD患者絕望感因子均分明顯低于男性，可能是因為當(dāng)女性遭受壓力性事件時，經(jīng)常會通過抱怨來發(fā)泄自己的情緒，或通過訴說來尋求幫助，不容易產(chǎn)生絕望的感覺。本研究結(jié)果還顯示，不同年齡段PSD患者表現(xiàn)出臨床異質(zhì)性，除外體質(zhì)量，其他因子均分及總分均有明顯差異。>60歲的老年患者焦慮/軀體化、睡眠障礙因子均分明顯高于≤60歲的患者。陳衛(wèi)公[24]、姚麗英等[25]、姜小琴等[26]的研究結(jié)果均支持這一結(jié)論。KANG等[27]的研究結(jié)果顯示焦慮癥狀在老年抑郁癥患者中較常見，老年人常合并多種軀體疾病且自身機體功能低下，容易產(chǎn)生焦慮等不良情緒，而不良情緒又會影響軀體疾病的治療效果，形成惡性循環(huán)。姚俐等[28]研究表明積極有效地預(yù)防焦慮等不良情緒的產(chǎn)生對患者的康復(fù)尤為重要。本研究結(jié)果顯示，年齡≤60歲的PSD患者遲緩和絕望感因子均分明顯高于>60歲的患者，姜國清[29]的研究也支持這一結(jié)果。遲緩因子不僅涵蓋遲緩這一重要癥狀，更涵蓋了抑郁癥的核心癥狀——抑郁情緒，有研究顯示伴有精神遲緩的人群，死亡風(fēng)險是正常人群的1.59倍[30]。

因此，建議神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生查房時，要積極了解患者的情緒及睡眠狀況，對于老年患者要著重關(guān)注其是否存在認知障礙及軀體不適，對于中青年患者應(yīng)著重關(guān)注其思維和語言是否正常,主動性是否減退。老年P(guān)SD患者發(fā)生卒中后一般生命體征較差且常合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，臨床治療中應(yīng)考慮抗抑郁藥物的安全性和不良反應(yīng)，可選用帕羅西汀、西酞普蘭等不良反應(yīng)較小、安全性較高的藥物[15]。與年齡≤60歲的PSD患者相比，>60歲的患者抑郁更嚴重，提示在治療過程中對老年人需要投入更多的耐心和愛心。對于輕度PSD患者，可重點關(guān)注其睡眠狀況，治療上可選用去甲替林、舍曲林等藥物；對于重度PSD患者需密切關(guān)注其是否有自殺傾向，治療上可選用氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛等藥物[31]。若經(jīng)心理輔導(dǎo)和藥物治療后患者病情仍得不到較好地改善，需轉(zhuǎn)入精神科進行進一步診治。

綜上所述，輕中度和重度PSD患者、≤60歲和>60歲的PSD患者存在臨床異質(zhì)性，因此臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的年齡、PSD嚴重程度等，制定個性化治療方案和選用合理的藥物，提高治療效果和改善患者預(yù)后。

作者貢獻：苑杰、路月英、郭鑫、杜蕾負責(zé)試驗設(shè)計、實施及評估；郭鑫、賈娜娜負責(zé)資料收集；路月英、王麗萍、王剛負責(zé)撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；苑杰、王靜負責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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ClinicalHeterogeneityinPatientswithPost-strokeDepression

YUANJie1,LUYue-ying2,GUOXin2,DULei3,JIANa-na2,WANGLi-ping4,WANGGang4,WANGJing5*

ObjectiveTo investigate the clinical heterogeneity of post-stroke depression.MethodsThe enrolled participants were 474 cases of stroke who

treatment in the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology from October 2015 to May 2016.We collected their clinical data and assessed the depression status of them by Hamilton Depression Rating Scale(HAMD).ResultsOf the 474 patients,169(35.6%) were found with PSD.Compared with other subscale factors,the average scores for sleep disturbance(0.77) and hopelessness(0.43) were higher while those of diurnal variation(0.06) and weight loss(0.20) were lower in patients with mild to moderate PSD〔133(78.7%)〕.For patients with severe PSD〔36(21.3%)〕,compared with other subscale factors,the average scores for sleep disturbance(0.81) and anxiety/somatization(0.64) were higher but those of diurnal variation(0.24) and insight(0.37) were lower.The average scores for anxiety-somatic and hopelessness in PSD patients varied significantly by sex(P<0.05),while those of weight loss,insight,diurnal variation,retardation,sleep disturbance and HAMD did not(P>0.05).The average scores of anxiety-somatic,insight,diurnal variation,retardation,sleep disturbance,hopelessness and HAMD in PSD patients differed substantially by age(P<0.05),while those of weight loss did not(P>0.05).ConclusionThere was probably clinical heterogeneity in patients with PSD,which is not associated with the level of PSD,sex and age.Therefore,in order to improve the therapeutic effect and prognosis of the patients,personalized treatment regimen should be developed and medicines should be rationally used.

Post-stroke depression;Clinical heterogeneity;Hamilton Depression Scale

2016年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃立項項目(20160218)

1.063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)精神衛(wèi)生研究所

2.063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)研究生院

3.300060天津市，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院人事處

4.063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬開灤精神衛(wèi)生中心

5.063000河北省唐山市，唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系

*通信作者：王靜，教授；E-mail：mdwangjing@126.com

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.022

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YUAN J,LU Y Y,GUO X,et al.Clinical heterogeneity in patients with post-stroke depression[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3941-3946.

1.MentalHealthInstitute,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

2.GraduateSchool,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

3.PersonnelDepartment,TianjinMedicalUniversityCancerInstituteandHospital,Tianjin300060,China

4.KailuanMentalHealthCenter,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

5.DepartmentofClinicalMedicine,TangshanVocational&TechnicalCollege,Tangshan063000,China

*Correspondingauthor:WANGJing,Professor;E-mail:mdwangjing@126.com

2017-06-21；

2017-09-29)

(本文編輯：石敏杰)