家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查

韓 焱，杜雪平，董建琴

·調(diào)查研究·

家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查

韓 焱1，杜雪平2*，董建琴2

目的了解家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，從而為今后開展更有個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形式提供參考。方法于2015年6—12月，采用隨機數(shù)字表法在北京市西城區(qū)廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其4個下轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中抽取新簽約老年人689例進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷主要內(nèi)容包括簽約老年人的基本情況、慢性病患病情況、日常生活能力情況及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求包括健康咨詢、生活方式指導(dǎo)、定期體格檢查、輔助檢查、家庭病床/上門護(hù)理/康復(fù)服務(wù)、基本醫(yī)療、其他7個方面。共發(fā)放問卷689份，回收有效問卷689份，問卷有效回收率為100.0%。結(jié)果689例簽約老年人中，患慢性病304例(44.1%)，存在日常生活能力下降169例(24.5%)，有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求571例(82.9%)，其中對健康咨詢、生活方式指導(dǎo)、定期體格檢查、輔助檢查、家庭病床/上門護(hù)理/康復(fù)服務(wù)、基本醫(yī)療及其他方面有服務(wù)需求分別為121例(21.2%)、52例(9.1%)、253例(44.3%)、11例(1.9%)、38例(6.7%)、80例(14.0%)、16例(2.8%)。不同家庭月收入及是否有配偶、是否患慢性病簽約老年人對健康咨詢的服務(wù)需求有差異，不同家庭月收入、日常生活能力簽約老年人對生活方式指導(dǎo)的服務(wù)需求有差異，不同年齡、日常生活能力簽約老年人對定期體格檢查的服務(wù)需求有差異，不同年齡、文化水平、日常生活能力及是否有配偶簽約老年人對家庭病床/上門護(hù)理/康復(fù)護(hù)理的服務(wù)需求有差異，不同性別簽約老年人對基本醫(yī)療的服務(wù)需求有差異(P<0.05)。結(jié)論家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求較高，尤其是定期體格檢查、健康咨詢及基本醫(yī)療，不同情況簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求有差異。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；簽約；需求；老年人

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一種通過契約的形式為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式[1]。我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還處于發(fā)展階段，面臨人口老齡化發(fā)展迅速、慢性病患病人數(shù)及失能人數(shù)逐年遞增、空巢老年人家庭數(shù)量不斷增加、醫(yī)療費用居高不下等現(xiàn)狀，單一的以醫(yī)療為主的衛(wèi)生服務(wù)模式已經(jīng)無法滿足當(dāng)今老年人所需的具體化和多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求。據(jù)統(tǒng)計，截至2015年底，我國60歲及以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%[2]；截至2014年底，我國60歲及以上老年人中1.5億患有慢性病，失能老年人高達(dá)4 000萬，其中完全失能1 200萬[3]；預(yù)計到2030年，慢性病負(fù)擔(dān)增加40%、城市空巢老年人家庭比例達(dá)90%[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以緩解老年人的衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾，其中完善的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在合理配置和利用衛(wèi)生資源、改善居民健康狀況、緩解醫(yī)患關(guān)系及降低醫(yī)療費用等方面可發(fā)揮積極作用。為貫徹落實以基層為重點的新時期衛(wèi)生與健康工作方針、有針對性地提升廣內(nèi)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力，本研究調(diào)查了廣內(nèi)社區(qū)簽約老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求，并對不同情況簽約老年人的服務(wù)需求進(jìn)行分析，希望可以為今后開展更有個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2015年6—12月，采用隨機數(shù)字表法在北京市西城區(qū)廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下轄的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站抽取新簽約老年人689例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)在廣內(nèi)社區(qū)居住時間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不配合調(diào)查的老年人；(2)存在精神障礙的老年人。

1.2 調(diào)查方法 對納入簽約老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷由自制調(diào)查問卷和日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[5]兩部分組成。(1)自制調(diào)查問卷參考《北京市西城區(qū)社區(qū)居民健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查表》[6]制定，包括：①基本情況，如性別、年齡、配偶情況、文化水平、家庭月收入；②慢性病患病情況，主要記錄高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中的患病情況，以具有二級及以上醫(yī)院的慢性病病歷或診斷證明為患??；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，包括健康咨詢、生活方式指導(dǎo)、定期體格檢查、輔助檢查、家庭病床/上門護(hù)理/康復(fù)服務(wù)、基本醫(yī)療及其他7個方面。(2)ADL包括軀體生活自理量表(Physical Self-maintenance Scale，PSMS)和工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL)，共14個條目，分別計為1～4分，最高得分為56分。以總分<14分為完成正常；以總分>16分為存在日常生活能力下降；以2個及以上條目計分≥3分，或總分>22分為日常生活能力存在明顯障礙。經(jīng)驗證，量表信度為0.650，效度為0.680[5]。由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷并指導(dǎo)填寫，共發(fā)放問卷689份，回收有效問卷689份，問卷有效回收率為100.0%。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 689例簽約老年人中，男335例(48.6%)，女354例(51.4%)；平均年齡(70.9±8.7)歲；有配偶554例(80.4%)，無配偶135例(19.6%)；未上學(xué)51例(7.4%)，小學(xué)105例(15.2%)，中學(xué)/中專420例(61.0%)，大專/大學(xué)113例(16.4%)；家庭月收入<5 000元212例(30.8%)，5 000～10 000元310例(45.0%)，>10 000元167例(24.2%)。

2.2 慢性病患病情況 689例簽約老年人中，未患慢性病385例(55.9%)，患慢性病304例(44.1%)，其中患高血壓247例(81.3%)、患糖尿病116例(38.2%)、患冠心病111例(36.5%)、患腦卒中34例(11.2%)，患2種及以上慢性病158例(52.0%)。

2.3 日常生活能力情況 689例簽約老年人中，日常生活能力完全正常520例(75.5%)，存在功能下降169例(24.5%)，其中功能明顯障礙72例(42.6%)。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求 689例簽約老年人中，118例(17.1%)暫無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，571例(82.9%)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，其中有健康咨詢服務(wù)需求121例(21.2%)、有生活方式指導(dǎo)服務(wù)需求52例(9.1%)、有定期體格檢查服務(wù)需求253例(44.3%)、有輔助檢查服務(wù)需求11例(1.9%)、有家庭病床/上門護(hù)理/康復(fù)服務(wù)服務(wù)需求38例(6.7%)、有基本醫(yī)療服務(wù)需求80例(14.0%)、有其他服務(wù)需求16例(2.8%)。不同家庭月收入及是否有配偶、是否患慢性病簽約老年人對健康咨詢的服務(wù)需求比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同家庭月收入、日常生活能力簽約老年人對生活方式指導(dǎo)的服務(wù)需求比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、日常生活能力簽約老年人對定期體格檢查的服務(wù)需求比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、文化水平、日常生活能力及是否有配偶簽約老年人對家庭病床/上門護(hù)理/康復(fù)護(hù)理的服務(wù)需求有比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同性別簽約老年人對基本醫(yī)療的服務(wù)需求比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 不同一般情況簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求比較〔n(%)〕

注：與 ①比較，aP<0.017；與②比較，bP<0.017

3 討論

北京市新一輪醫(yī)改中針對提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的要求之一就是大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以提高老年患者的服務(wù)可及性，有利于幫助簽約老年人養(yǎng)成健康的生活方式，實現(xiàn)對簽約老年人連續(xù)、整體、整合的健康管理，更有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用的效率和效益、控制醫(yī)療費用以及促進(jìn)初級衛(wèi)生服務(wù)體系的模式改革[7]。本研究主要針對廣內(nèi)社區(qū)新簽約的60歲及以上老年人，調(diào)查其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，并分析不同一般情況簽約老年人的需求差異，以為更有效地指導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展和實施提供依據(jù)。

3.1 簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求較高，具體服務(wù)需求因人而異 調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)簽約老年人有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，而且需求內(nèi)容多樣，高齡、無配偶及日常生活功能下降的簽約老年人對上門護(hù)理/家庭病床/康復(fù)服務(wù)的需求偏多，這與年齡增加會導(dǎo)致患慢性病及失能人數(shù)增加有關(guān)，另外也可能與這些情況的老年人早期對自身健康關(guān)注較少，導(dǎo)致后期出現(xiàn)較嚴(yán)重的慢性病或日常生活能力下降而又缺乏方便的衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)；日常生活能力完全正常的簽約老年人對生活方式指導(dǎo)、定期體格檢查的服務(wù)需求高于功能下降的簽約老年人，由此可見，不同情況的簽約老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的側(cè)重是有差異的，為了能夠合理的分配、高效的利用有限的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，使多數(shù)的老年人能夠得到適合的、滿意的服務(wù)，我們應(yīng)當(dāng)將老年人群分類，根據(jù)人群特點提供合適的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，尤其要重視高齡、無配偶、日常生活能力明顯下降的特殊人群。

3.2 豐富服務(wù)內(nèi)容，加強宣傳工作 當(dāng)前的醫(yī)療系統(tǒng)雖仍以醫(yī)療模式為主，但有證據(jù)指出，需要包含社會層面的醫(yī)療服務(wù)作為解決人口健康需求的一種手段[8]。發(fā)達(dá)國家的老年人健康管理策略較合理、完善，均是以不同健康狀況人群的健康需求為導(dǎo)向，如澳大利亞的老年人健康管理不僅針對身體疾患和功能障礙，還包括心理疏導(dǎo)和社會援助[9]。本次調(diào)查最多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求是定期體格檢查253例(44.3%)，表明現(xiàn)在的老年人更關(guān)注自身健康狀況，希望通過定期體格檢查及時發(fā)現(xiàn)潛在健康問題,但因社區(qū)醫(yī)院條件有限，仍然需要奔波于大醫(yī)院排隊檢查，為了滿足社區(qū)簽約老年人的需求，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)技人員、聘請專家，擴充可實施的檢查項目，做到“基層檢查、上級診斷”。有16例簽約老年人選擇“其他”選項，此選項為開放性選項，經(jīng)總結(jié)其所需的衛(wèi)生服務(wù)包括：設(shè)立關(guān)懷病房、急救服務(wù)、24 h電話咨詢服務(wù)，說明目前可以提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容還不能囊括老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求，需要在政策允許的情況下，在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，拓展不同類型的個性化簽約服務(wù)內(nèi)容，使簽約服務(wù)內(nèi)容更加完善。有118例(17.1%)簽約的老年人選擇“不需要”選項，其原因是部分老年人尚未出現(xiàn)明顯的健康問題，部分老年人認(rèn)為看病、檢查主要在大醫(yī)院，在社區(qū)只是取藥，不需要其他特殊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，由此可見，應(yīng)當(dāng)加強家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)優(yōu)點的宣傳，社區(qū)醫(yī)院不但可以為簽約老年人進(jìn)行健康評估、健康教育，強化老年人未病防病的觀念，還可以享受到三級醫(yī)院專家的健康指導(dǎo)以及與三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道等。有效的慢性病管理不但可以減少癥狀復(fù)發(fā)率及住院率，還可以減少醫(yī)療費用的開銷，當(dāng)前北京市新醫(yī)改政策非常重視社區(qū)醫(yī)院的慢性病管理，對于病情穩(wěn)定的簽約慢性病患者，除了享有家庭醫(yī)生的定期隨訪，還可以給予“長處方”，這樣為老年患者尤其是行動不便的老年患者提供了方便。未來我們的簽約服務(wù)內(nèi)容也會越來越豐富多樣，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強宣傳工作，提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的知曉率，才能更順利的開展簽約工作。

3.3 提高服務(wù)質(zhì)量，落實服務(wù)工作 能夠使居民有簽約意向的原因，除了服務(wù)內(nèi)容，還需要有服務(wù)質(zhì)量。家庭醫(yī)生團(tuán)隊包括核心團(tuán)隊即全科醫(yī)生、全科護(hù)士和預(yù)防保健人員，以及支持團(tuán)隊包括康復(fù)、中醫(yī)、心理、醫(yī)技人員等[10]。加強以醫(yī)護(hù)組合為基礎(chǔ)的團(tuán)隊建設(shè)，完善簽約團(tuán)隊的工作機制，落實簽約團(tuán)隊工作的實施，在不斷鞏固和提升門急診醫(yī)療服務(wù)能力的同時，靈活運用工作方法，如全科醫(yī)生將自己團(tuán)隊的簽約老年人根據(jù)家庭情況、健康狀況、活動能力分為不同關(guān)注等級，便于有針對性地提供衛(wèi)生服務(wù)，提高簽約服務(wù)利用率和效率，提升簽約老年人對簽約服務(wù)的感受度以及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度和信任度，從而為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老提供保障。

作者貢獻(xiàn)：韓焱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計學(xué)處理，進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行英文的修訂；董建琴進(jìn)行論文的修訂；杜雪平、董建琴進(jìn)行研究的實施與可行性分析。

本文無利益沖突。

[1]WU Y,ZHAO Y P,HUANG X X,et al.Exploration and practice of general practitioner responsibility system in an urban community of Shanghai[J].Fam Med Community Health,2015,3(4):15-22.DOI:10.15212/FMCH.2015.0144.

[2]中華人民共和國民政部.2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報[R].北京:2016.

[3]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國家庭發(fā)展報告(2015)[R].北京:2015.

[4]錢鋒,孫靜.浦興社區(qū)獨居老人健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查[J].中國保健營養(yǎng),2013，33(5)：2700-2701.DOI:10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.05.571.

QIAN F,SUN J.The investigation of the health condition and the demand of health service of the old people who live alone in Puxing Community[J].China Health Care & Nutrition,2013，33(5):2700-2701.DOI:10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.05.571.

[5]王玉龍.康復(fù)評定技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[6]趙建功.北京市西城區(qū)社區(qū)居民健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012,11(10)：759-761.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2012.10.022.

ZHAO J G.Health status and health service demand of residents in Beijing Xicheng District[J].Chinese Journal of General Practitioners，2012,11(10):759-761.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2012.10.022.

[7]魏威,張尚武,熊巨洋.我國構(gòu)建家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度的機制探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016，19(10)：1129-1132.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.005.

WEI W,ZHANG S W,XIONG J Y.Exploration of family doctor contract service mechanism in China[J].Chinese General Practice,2016,19(10):1129-1132.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.005.

[8]VERONIKA S.Healthcare service in Hong Kong and its challenges[J].China Perspectives,2016:51-58.

[9]楊輝,ANDERSON C,THOMAS S.澳大利亞的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”:概念和背景[J].中國全科醫(yī)學(xué),2006,9(21):1776-1777.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2006.21.013.

YANG H,ANDERSON C,THOMAS S.What is community health services in Australia？Comcept context[J].Chinese General Prctice,2006,9(21):1776-1777.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2006.21.013.

[10]王紅偉，楊文秀，駱達(dá).基于業(yè)務(wù)流程再造理論的家庭醫(yī)生團(tuán)隊分工協(xié)作管理流程重組研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(1)：23-26.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.007.

WANG H W,YANG W X,LUO D.Re-organization of labor division and collaboration management process of family doctor teams based on the theory of business process reengineering[J].Chinese General Practice,2015,18(1):23-26. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.007.

Community-basedPrimaryCareNeedsinaPriorityPopulation:aSurveyoftheElderlySigningaContractwithaFamilyDoctor

HANYan1,DUXue-ping2*,DONGJian-qin2

ObjectiveTo investigate the community-based primary care needs in the elderly singing a contract with a family doctor,in order to provide a reference for the delivery of personalized primary care in the future.MethodsFrom June to December 2015,we conducted a survey in 689 randomly selected elderly people who newly signed a contract with a family doctor from Xicheng District Guangnei Community Health Service Center and its 4 subordinate community health stations with a questionnaire consisting of demographic data,prevalence of chronic disease,activity of daily living(ADL) and 7 types of community-based primary care possibly needed health consultation,lifestyle guidance,periodic physical examination,auxiliary examinations,home-based care,basic medical care and other services(elderly inpatient care,emergency care and 24-hour prompt telephone-consultation service).The survey achieved a response rate of 100.0%.ResultsOf the 689 participants,304(44.1%) were found with chronic diseases,169(24.5%) with decline in ADL,and 571(82.9%) with community-based primary care needs.Specifically,the number of participants needing health consultation,lifestyle guidance,periodic physical examination,auxiliary examinations,home-based care,basic medical care and other services was 121(21.2%),52(9.1%),253(44.3%),11(1.9%),38(6.7%),80(14.0%),16 (2.8%),respectively.The needed health consultation content significantly varied by monthly household income,marital status and prevalence of chronic disease(P<0.05).The needed lifestyle guidance content obviously differed by monthly household income and level of ADL(P<0.05).The needed items covered in the periodic physical examination substantially varied by age and level of ADL(P<0.05).The needed home-based care content changed significantly according to age,level of education,level of ADL and marital status(P<0.05).The needed basic medical care content notably varied by sex(P<0.05).ConclusionThe 7 types of community-based primary care,especially periodic physical examination,health consultation and basic medical care,were found to be needed in most elderly people signing a contract with a family doctor from Xicheng District,Beijing.Moreover,the types and contents of needed services varied from person to person.

Community health services;Signing a contract;Demand;Aged

1.100053 北京市西城區(qū)廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.100045 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：杜雪平，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；E-mail：xueping50@yahoo.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.019

韓焱，杜雪平，董建琴.家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3929-3932.[www.chinagp.net]

HAN Y,DU X P,DONG J Q.Community-based primary care needs in a priority population:a survey of the elderly signing a contract with a family doctor[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3929-3932.

1.XichengDistrictGuangneiCommunityHealthServiceCenter,Beijing100053,China

2.YuetanCommunityHealthServiceCenterofFuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

*Correspondingauthor:DUXue-ping,Chiefphysician，Doctoralsupervisor;E-mail:xueping50@yahoo.com

2017-04-27；

2017-09-27)

(本文編輯：高俊巧)