北京市朝陽區(qū)分級診療實施效果研究

陶麗麗，師 偉，楊 樺，孫靈利，宋 巖*

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

北京市朝陽區(qū)分級診療實施效果研究

陶麗麗1，師 偉2，楊 樺2，孫靈利3，宋 巖2*

目的探討北京市朝陽區(qū)分級診療實施效果，分析存在的問題，為分級診療制度的進一步完善提供政策建議。方法收集2015年8月—2016年9月北京市朝陽區(qū)26家醫(yī)聯(lián)體成員單位的調(diào)查數(shù)據(jù)和朝陽區(qū)42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核數(shù)據(jù)。采用醫(yī)療服務(wù)量、雙向轉(zhuǎn)診量、醫(yī)務(wù)人員交流情況及基本醫(yī)療服務(wù)指標得分評價朝陽區(qū)的分級診療實施效果。結(jié)果與2015年相比，2016年朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院的門診人次、急診人次及住院人次分別增長了3.45%、14.55%、13.78%，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次、急診人次及住院人次分別增長了8.52%、5.63%、28.27%。與2015年相比，2016年北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)就診人次增長了67.34%，上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下派專家數(shù)增長了544.33%。2016年42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民健康檔案管理、老年人健康管理、醫(yī)療質(zhì)量得分與2015年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理得分高于2015年，合理用藥得分低于2015年(P<0.05)。結(jié)論朝陽區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體框架下的分級診療工作取得了一定成效，上級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量均有所增長，下轉(zhuǎn)就診人次增多，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性病管理能力得到提高，但合理用藥方面仍有待加強。

分級診療；實施效果；北京

“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的分級診療模式是近年來我國新醫(yī)改的重要舉措[1]，北京市朝陽區(qū)以“建設(shè)衛(wèi)計強區(qū)、打造健康朝陽”為總體目標，大力開展醫(yī)聯(lián)體框架下的分級診療服務(wù)體系建設(shè)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，取得了一定成效。本研究利用2015—2016年醫(yī)聯(lián)體的調(diào)查數(shù)據(jù)及朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核數(shù)據(jù)對分級診療的實施效果進行分析，探討朝陽區(qū)分級診療實施后的醫(yī)療服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診及基本醫(yī)療服務(wù)開展情況，分析分級診療制度取得的效果、存在問題，為分級診療制度的進一步完善提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)通過北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信息中心系統(tǒng)，收集2015年8月—2016年9月北京市朝陽區(qū)26家醫(yī)聯(lián)體成員單位的調(diào)查數(shù)據(jù)，主要收集指標包括：醫(yī)療服務(wù)量(醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的門診人次、急診人次、住院人次)、雙向轉(zhuǎn)診量(上轉(zhuǎn)就診人次、下轉(zhuǎn)就診人次)、醫(yī)務(wù)人員交流情況(上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下派專家數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)至上級醫(yī)院進修醫(yī)生數(shù)、上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下派專家人次)。(2)通過北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信息中心系統(tǒng)結(jié)合專家打分的方式[2]，收集2015年8月—2016年9月北京市朝陽區(qū)42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核數(shù)據(jù)，主要收集基本醫(yī)療服務(wù)指標，包括居民健康檔案管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥?？偡譃?00分，各指標得分均經(jīng)績效考核當量值(居民健康檔案管理30.0%、老年人健康管理9.0%、高血壓患者健康管理17.0%、2型糖尿病患者健康管理17.0%、醫(yī)療質(zhì)量20.0%、合理用藥7.0%)換算后得出。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)量 與2015年相比，2016年朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院的門診人次、急診人次及住院人次分別增長了3.45%、14.55%、13.78%，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次、急診人次及住院人次分別增長了8.52%、5.63%、28.27%(見表1)。

表1 2015—2016年北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量

Table1 Medical service workload in both the upper-level hospitals and CHSOs in the 26 RMCs in Chaoyang District,Beijing in 2015—2016

年份上級醫(yī)院(人次)門診 急診 住院基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(人次)門診 急診 住院2015年8473426693112201754870887512822141602016年876558579395222955794507581354365336增長率(%)345145513788525632827

2.2 雙向轉(zhuǎn)診量及醫(yī)務(wù)人員交流情況 與2015年相比，2016年北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)就診人次增長了67.34%，上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下派專家數(shù)增長了544.33%(見表2)。

表2 2015—2016年北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診量及醫(yī)務(wù)人員交流情況

Table2 Status of dual referrals and medical talents exchange in the 26 RMCs in Chaoyang District,Beijing from 2015 to 2016

年份雙向轉(zhuǎn)診量(人次)上轉(zhuǎn)就診人次 下轉(zhuǎn)就診人次醫(yī)務(wù)人員交流情況ABC2015年52832866203216 9677 2016年34024796130822111850增長率(%)-35606734544332312246

注：A=上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下派專家數(shù)(人)，B=基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)至上級醫(yī)院進修醫(yī)生數(shù)(人)，C=上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下派專家人次(人次)

2.3 基本醫(yī)療服務(wù)指標 2016年42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民健康檔案管理、老年人健康管理、醫(yī)療質(zhì)量得分與2015年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、合理用藥得分與2015年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 2015—2016年北京市朝陽區(qū)42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)指標得分〔M(QR)，分〕

3 討論

3.1 雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)增多，下轉(zhuǎn)不暢問題得到緩解 本研究結(jié)果顯示，通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)的分級診療體系，朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量增長，同時基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次增長，反映出由于分級診療的實施，選擇到基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的居民越來越多。有研究發(fā)現(xiàn)，目前我國分級診療普遍存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，以單向轉(zhuǎn)診為主”的問題[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)就診人次出現(xiàn)下降，下轉(zhuǎn)就診人次出現(xiàn)明顯增長，表明朝陽區(qū)分級診療工作有效緩解了下轉(zhuǎn)不暢的問題。實施雙向轉(zhuǎn)診，是一項涉及轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益的分配活動[4]。朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體采取的是上級醫(yī)院與合作醫(yī)院(包括基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))協(xié)議合作模式，兩者是獨立的經(jīng)濟利益主體，各自經(jīng)濟利益的驅(qū)動，加上患者更愿意去大醫(yī)院就診的意愿，容易造成“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的局面。但通過研究發(fā)現(xiàn)，朝陽區(qū)這種協(xié)議合作的非緊密醫(yī)聯(lián)體模式，在現(xiàn)有分級診療的工作體系下，較好地實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診的目標。

3.2 慢性病管理能力提升，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提高 慢性病管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠發(fā)揮作用的重要陣地，分級協(xié)作機制是社區(qū)慢性病管理極為重要的一個環(huán)節(jié)[5]。朝陽區(qū)以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病5種慢性病為切入點，建立了由上級醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生及健康管理師組成的“專全結(jié)合慢病管理團隊”，開展大醫(yī)院慢性病診療和社區(qū)規(guī)范化管理規(guī)范標準對接，吸引慢性病患者回流社區(qū)。本研究發(fā)現(xiàn)，自實施分級診療措施以來，朝陽區(qū)的慢性病管理能力有了一定程度的提升。下一階段將進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性病管理組織機構(gòu)，明確各機構(gòu)職責(zé)，做到權(quán)責(zé)統(tǒng)一，促進多部門協(xié)作、共管慢性病目標的實現(xiàn)[6]。

另外，本研究結(jié)果還顯示，朝陽區(qū)分級診療的上級醫(yī)院和合作醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員交流更加頻繁，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進修以及上級醫(yī)院專家派出人數(shù)均增長。通過上級醫(yī)療機構(gòu)專家的傳、幫、帶作用，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的定期進修，使得基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐漸得到提升，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核的醫(yī)療質(zhì)量得分提高便是很好的證明。

3.3 居民健康檔案管理松懈，需加強信息互聯(lián)互通 健康檔案在居民健康管理和疾病管理過程中具有舉足輕重的作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，居民健康檔案在建立、保管及利用過程中均存在問題[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，朝陽區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)居民健康檔案管理需要進一步加強。建議首先健全轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案管理制度，完善健康檔案收集、整理、歸檔、保密、利用等一系列制度，便于綜合管理。其次加強統(tǒng)一的信息化平臺建設(shè)，保證信息的互聯(lián)互通。優(yōu)化轄區(qū)不同財政補償模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信息化平臺，加強健康檔案縱向及橫向的連接、傳輸、共享，有效貫通健康檔案中有關(guān)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的信息。充分發(fā)揮居民健康檔案的信息元素，在信息存儲的基礎(chǔ)上，進一步加以有效利用和動態(tài)管理。

3.4 合理用藥需加強，分級診療上下一體化 合理用藥能有效減少藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病及細菌耐藥性等問題，現(xiàn)已日益受到重視[8]。如何加強藥物使用的安全性、有效性、經(jīng)濟性及適當性，是目前分級診療工作體系中的重要一環(huán)。本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合理用藥得分出現(xiàn)下滑，需要進一步加強合理用藥。建議嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度的相關(guān)政策措施，發(fā)揮基本藥物的作用，促進處方合理性；強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品使用的培訓(xùn)及考核，規(guī)范用藥行為；進一步加強處方審核和管理。分級診療的上級醫(yī)院和合作醫(yī)院應(yīng)加強藥品使用的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，保證轉(zhuǎn)診過程中藥物使用的延續(xù)性。

綜上所述，朝陽區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體框架下的分級診療工作取得了一定成效，雙向轉(zhuǎn)診中下轉(zhuǎn)患者逐漸增多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性病管理能力增強，醫(yī)療質(zhì)量得到提升；但也存在一些問題，針對存在的問題，需要不斷完善工作機制，加強管理，及時改進問題，推動分級診療工作持續(xù)、健康發(fā)展。

作者貢獻：陶麗麗進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負責(zé)論文的修訂；宋巖進行研究的實施與可行性分析，文章的質(zhì)量控制及審校；孫靈利進行數(shù)據(jù)收集、整理；師偉、楊樺對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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ImplementationStatusofHierarchicalMedicalSysteminChaoyangDistrict,Beijing

TAOLi-li1,SHIWei2,YANGHua2,SUNLing-li3,SONGYan2*

ObjectiveTo explore the implementation status of hierarchical medical system in Chaoyang District,Beijing,and analyze the existing challenges during the implementation process,in order to provide recommendations for further development of this system.MethodsWe collected the survey data for the period of August 2015 to September 2016 of the members of 26 regional medical consortiums(RMCs),and the performance appraisal data for the same period of 42 community health service centers(CHSCs) in Chaoyang District,Beijing.We assessed the implementation status of the hierarchical medical system in this district from the aspects of medical service workload,number of dual referrals,medical talents exchange and scores of 6 quality indicators for basic medical services.ResultsCompared with 2015,the average number of outpatient visits,emergency visits,inpatient visits and downward referrals increased 3.45%,14.55%,13.78%,67.34%,respectively in the upper-level hospitals in the 26 RMCs in 2016.The average number of outpatient visits,emergency visits,inpatient visits and experts from the upper-level hospitals increased 8.52%,5.63%,28.27%,544.33%,respectively in the Community helath service organlzations(CHSOs) in the 26 RMCs in 2016 compared with 2015.The average scores of residents′health records management,health management for the elderly and quality of medical services for 42 CHSCs in 2016 were not significantly different from those in 2015(P>0.05).The 42 CHSCs obtained higher scores for health management for hypertension and health management for type 2 diabetes but lower scores for rational use of medicines in 2016 compared with 2015(P<0.05).ConclusionThe implementation of the hierarchical medical system has achieved certain positive effects in Chaoyang District,specifically,the medical service workload in both the upper-level hospitals and CHSOs in the 26 RMCs have increased,and the number of downward referrals have increased as well;the capabilities of chronic disease management for CHSCs in this district have demonstrated enhancement,but the rational use of drugs in these institutions needs to be improved.

Hierarchical medical system;Implementation effect;Beijing

1.100021北京市朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科

2.100026北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會

3.100025北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心

*通信作者：宋巖，副研究員；E-mail：songybj@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.009

陶麗麗，師偉，楊樺，等.北京市朝陽區(qū)分級診療實施效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3876-3879.[www.chinagp.net]

TAO L L,SHI W,YANG H,et al.Implementation status of hierarchical medical system in Chaoyang District,Beijing[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3876-3879.

1.ChaoyangDistrictCentreforDiseaseControlandPrevention,Beijing100021,China

2.ChaoyangDistrictHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100026,China

3.BeijingChaoyangDistrictCommunityHealthServiceManagementCenter,Beijing100025,China

*Correspondingauthor:SONGYan,Associateresearcher;E-mail：songybj@126.com

2017-04-28；

2017-09-28)

(本文編輯：高俊巧)