基于系統(tǒng)動力學(xué)的社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目動態(tài)復(fù)雜性研究

王扣柱，馬學(xué)東，蔡雨陽，魏新萍*

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

基于系統(tǒng)動力學(xué)的社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目動態(tài)復(fù)雜性研究

王扣柱1，馬學(xué)東1，蔡雨陽2*，魏新萍1*

目的以上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)直腸癌篩查項目為研究對象，分析社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目的動態(tài)復(fù)雜性。方法于2016年5—8月，采用上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008—2016年的結(jié)直腸癌篩查工作的開展情況和歷史數(shù)據(jù)，對篩查項目關(guān)鍵知情人進行焦點訪談，基于系統(tǒng)動力學(xué)建模軟件Vensim 5.6構(gòu)建系統(tǒng)模型和繪制因果流程圖。結(jié)果該社區(qū)結(jié)直腸癌篩查系統(tǒng)包括政府政策運行機制子系統(tǒng)、社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng)、社區(qū)結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng)、病變?nèi)巳簷z出與信息管理子系統(tǒng)，上述4個子系統(tǒng)通過預(yù)算、執(zhí)行、考核進行互動。分析子系統(tǒng)間和子系統(tǒng)內(nèi)變量的交互作用，產(chǎn)生了健康教育、初篩人群、腸鏡檢查人數(shù)等關(guān)鍵節(jié)點。結(jié)論基于系統(tǒng)動力學(xué)探討社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目的動態(tài)復(fù)雜性有助于發(fā)現(xiàn)篩查過程中各變量的因果關(guān)系，尋找關(guān)鍵節(jié)點和發(fā)現(xiàn)問題，從而進一步改善社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目的開展效果。

結(jié)直腸腫瘤；篩查；系統(tǒng)動力學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)結(jié)直腸癌篩查是上海市于2012年推出的一項重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，按照“知情、同意、自愿、免費”的原則，旨在提高居民對結(jié)直腸癌防治知識的知曉率，提高結(jié)直腸癌及其癌前病變的早期診斷率和治療率，降低患者死亡率和改善預(yù)后[1]。篩查項目自實施以來，在癌癥和癌前病變的有效檢出方面已得到驗證[2-3]，但同時也存在居民參與率、結(jié)直腸鏡復(fù)查率低等問題，致使公共衛(wèi)生服務(wù)的效益大打折扣[2]。上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國第二批社會管理和公共衛(wèi)生服務(wù)綜合標準化的試點單位，在社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目方面積累了豐富的實踐經(jīng)驗。基于此，本研究以古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)直腸癌免費篩查實踐為基礎(chǔ)，邀請公共衛(wèi)生專家、系統(tǒng)動力學(xué)建模專家、社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目執(zhí)行者和管理者代表、第三方咨詢機構(gòu)代表等，組建系統(tǒng)動力學(xué)集體建模小組，通過焦點訪談和系統(tǒng)思考，分析社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目的動態(tài)復(fù)雜性，以明確社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目運行的關(guān)鍵節(jié)點，進一步系統(tǒng)剖析居民篩查依從性差的原因，從而進一步提高社區(qū)結(jié)直腸癌篩查實施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008—2016年的結(jié)直腸癌篩查健康宣教、糞便隱血檢查、腸鏡檢查，結(jié)直腸癌高危人群隨訪，結(jié)直腸癌患者隨訪等篩查工作的開展情況和歷史數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立系統(tǒng)動力學(xué)建模小組 系統(tǒng)動力學(xué)(system dynamics，SD)是由麻省理工學(xué)院Jay W.Forrester教授創(chuàng)立的一門專注于研究系統(tǒng)動態(tài)復(fù)雜性的科學(xué)，且已在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[4-6]。該方法的理論核心是系統(tǒng)辯證唯物觀，強調(diào)系統(tǒng)的聯(lián)系、運動及發(fā)展的觀點[4,7]。該方法從整體觀、系統(tǒng)論的角度，為研究社區(qū)結(jié)直腸癌篩查的復(fù)雜性和內(nèi)在聯(lián)系提供方法和工具。本研究系統(tǒng)動力學(xué)建模小組成員包括：公共衛(wèi)生專家1名、系統(tǒng)動力學(xué)建模專家1名、古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者1名、結(jié)直腸癌篩查項目核心成員1名、家庭醫(yī)生代表1名、公共衛(wèi)生醫(yī)生代表1名以及第三方咨詢機構(gòu)代表2名。

1.2.2 焦點訪談 2016年5—8月，以古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)直腸癌篩查一線執(zhí)行人〔公共衛(wèi)生醫(yī)生1名(主管醫(yī)師)、家庭醫(yī)生2名(其中副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名)、醫(yī)生助理2名(其中護師1名、護士1名)等〕、篩查數(shù)據(jù)庫管理人員(公共衛(wèi)生醫(yī)生1名)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任等為關(guān)鍵知情人，以古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)直腸癌篩查實際工作流程為切入點，由研究者組成的課題研究小組主持并對其進行焦點訪談。訪談內(nèi)容包括：社區(qū)結(jié)直腸癌篩查政策，監(jiān)督考核機制，社區(qū)結(jié)直腸癌篩查的執(zhí)行流程，執(zhí)行人員資質(zhì)，居民對結(jié)直腸癌篩查的回應(yīng)等。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理方法 整合焦點訪談中關(guān)鍵知情人對于篩查工作的意見，根據(jù)系統(tǒng)思考形成的因果關(guān)系和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，采用系統(tǒng)動力學(xué)建模軟件Vensim 5.6繪制因果流程圖。

2 結(jié)果

通過對關(guān)鍵知情人的焦點訪談，由研究者擔(dān)任的建模小組借助系統(tǒng)動力學(xué)建模軟件構(gòu)建社區(qū)結(jié)直腸癌篩查系統(tǒng)思考圖(見圖1)。社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目可劃分為下列4個相互關(guān)聯(lián)和影響的子系統(tǒng)：(1)政府政策運行機制子系統(tǒng)：主要反映衛(wèi)生行政部門對社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目的經(jīng)費和政策保障機制。(2)社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng)：主要反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目的執(zhí)行和投入計劃，是在執(zhí)行層面對政府所提供的經(jīng)費應(yīng)用辦法的進一步細化。(3)社區(qū)結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng)：是系統(tǒng)中主要工作模塊，反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在各項計劃明確的基礎(chǔ)上，將計劃付諸于實踐，驅(qū)動執(zhí)行者實施篩查的過程。(4)病變?nèi)巳簷z出與信息管理子系統(tǒng)：為系統(tǒng)的后端，主要反映社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目實施后所發(fā)現(xiàn)的不同種類病變?nèi)巳旱纳鏍顩r等內(nèi)容。上述4個子系統(tǒng)通過預(yù)算/投入、執(zhí)行、考核相互關(guān)聯(lián)，為社區(qū)結(jié)直腸癌篩查各環(huán)節(jié)的內(nèi)在聯(lián)系提供邏輯依據(jù)?？紤]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作范圍，上述子系統(tǒng)并不包括結(jié)直腸癌的診斷和治療，只涉及信息管理，即對篩查項目的進程進行管理，并開展衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。

2.1 政府政策運行機制子系統(tǒng) 政府政策運行機制子系統(tǒng)是社區(qū)結(jié)直腸癌篩查系統(tǒng)運行的起點，亦是系統(tǒng)運行動力的重要來源。其通過工作考核的方式對社區(qū)結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng)和病變?nèi)巳簷z出與信息管理子系統(tǒng)進行評估，并根據(jù)考核結(jié)果對社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng)進行預(yù)算/投入撥付。通過社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目執(zhí)行人的反饋，社區(qū)結(jié)直腸癌篩查工作首先是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)衛(wèi)生行政部門政策要求填報年度篩查人數(shù)，并通過衛(wèi)生行政部門核定的篩查單價形成年度結(jié)直腸癌篩查的總體經(jīng)費預(yù)算。通過上報衛(wèi)生行政部門并獲得最終確認后啟動篩查工作。社區(qū)年度預(yù)測的篩查人數(shù)又直接關(guān)系到社區(qū)人力、信息管理、糞便隱血試驗、腸鏡檢查補貼、健康教育及政策宣教等的成本投入；衛(wèi)生行政部門通過初篩人數(shù)和腸鏡檢查人數(shù)這兩個指標進行數(shù)量考核，通過抽查概率(在所有接受篩查的居民中抽取一部分居民以評估其篩查情況，如危險度問卷評估情況等)和篩查數(shù)量(所有接受篩查的居民中結(jié)直腸癌高危率和陽性率對應(yīng)的篩查數(shù)據(jù))這兩個指標進行質(zhì)量考核，考核后撥付資金額度。從政府政策運行機制子系統(tǒng)因果流程圖(見圖2)可以看出，數(shù)量和質(zhì)量為影響社區(qū)年度預(yù)算經(jīng)費的兩大關(guān)鍵因素，這將為免費篩查項目的及時優(yōu)化提供有效抓手。年度政策執(zhí)行財務(wù)核算是以數(shù)量和質(zhì)量考核后的總成績作為資金撥付依據(jù)，財務(wù)核算直接關(guān)系到社區(qū)相關(guān)人員的激勵，因此實際篩查過程中，通過對篩查數(shù)量和質(zhì)量的管理來確保篩查成效，是有效推進篩查工作順利進行的重要保障。

2.2 社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng) 社區(qū)根據(jù)每年的實際情況制定各階段的篩查計劃，形成社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng)，該系統(tǒng)是結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng)的直接保障系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)年初計劃啟動篩查項目后，按照不同的篩查形式，將篩查對象分為基本篩查人群(主要針對59歲及以下的目標人群)、體檢人群(60歲及以上的目標人群)及門診人群(目標人群中有疑似疾病診斷的就診人群)，執(zhí)行本年度篩查工作。社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng)因果流程圖(見圖3)顯示，篩查過程中，健康教育、初篩人群、腸鏡檢查人數(shù)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這些節(jié)點是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查經(jīng)費核算和投入評估的要點，為篩查投入和篩查工作人員績效考核的直接依據(jù)。

圖1 社區(qū)結(jié)直腸癌篩查系統(tǒng)思考圖

注：a為當(dāng)前子系統(tǒng)涉及的路徑，其余為其他子系統(tǒng)涉及的路徑；實線表示變量間的因果關(guān)系明確，虛線表示變量間的因果關(guān)系不明確；+表示變量間存在正因果關(guān)系；箭頭中間的雙橫線表示兩變量間存在延時；<變量名>表示影子變量，即已在系統(tǒng)圖的其他地方出現(xiàn)過，這里作為該系統(tǒng)研究的切入點

圖2 社區(qū)結(jié)直腸癌篩查政府政策運行機制子系統(tǒng)因果流程圖

Figure2 Flow chart of the governmental surveillance and assessment mechanism subsystem for community-based colorectal cancer screening

注：-表示變量間存在負因果關(guān)系，其他標識涵義同圖2

圖3 社區(qū)結(jié)直腸癌篩查社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng)因果流程圖

Figure3 Flow chart of the community-based annual colorectal cancer screening plan and execution subsystem

2.3 社區(qū)結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng) 社區(qū)結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng)是社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng)在執(zhí)行層面的縱向展示，是該系統(tǒng)功能的具體工作展現(xiàn)。另外，政府政策運行機制子系統(tǒng)根據(jù)篩查子系統(tǒng)的實際完成質(zhì)量對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的篩查工作進行考核并進行經(jīng)費撥付。同時，篩查子系統(tǒng)的篩查結(jié)果為病變?nèi)巳簷z出和信息管理子系統(tǒng)提供了直接的工作任務(wù)和信息。

社區(qū)在通過閔行區(qū)衛(wèi)生計生委的年度預(yù)算工作審核后，按照“健康教育→初篩→腸鏡檢查”的流程開展本年度的篩查工作。社區(qū)醫(yī)生通過多種形式的健康教育，如社區(qū)講座、定期戶外宣傳、就診區(qū)域資料發(fā)放、影音資料循環(huán)播放等鼓勵目標人群參與篩查工作。然而，健康教育的效果具有較強的延遲性和不確定性。更多的目標人群是在出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀或在參與年度免費體檢時被動參與篩查工作，而無臨床癥狀的人群以及不享受免費體檢服務(wù)的人群篩查參與率較低?；境鹾Y人群和體檢人群通過1次危險度問卷評估和2次(間隔時間不低于7 d)糞便隱血試驗檢查進行篩查，門診人群則通過1次危險度問卷評估、1次糞便隱血試驗檢查以及1次直腸指檢進行篩查。對于陽性人群，家庭醫(yī)生或其助理以及門診醫(yī)生建議其轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院進行進一步的結(jié)直腸鏡復(fù)查。

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對直接轉(zhuǎn)診的陽性人群給予全額補貼，鼓勵陽性人群進行結(jié)直腸鏡復(fù)查。此工作模式對于結(jié)直腸鏡的復(fù)查起到一定的正性激勵作用，對于自行前往綜合醫(yī)院進行復(fù)查的人群則不享受相關(guān)補貼。二、三級醫(yī)院對社區(qū)轉(zhuǎn)診的承載量，人群對于結(jié)直腸鏡檢查疼痛的恐懼，醫(yī)院的距離以及結(jié)直腸鏡檢查費用等原因，對陽性人群最終是否參與結(jié)直腸鏡檢查產(chǎn)生了較大的影響，最終制約了結(jié)直腸鏡的實際復(fù)查數(shù)量。通過結(jié)直腸鏡復(fù)查后的人群出現(xiàn)“癌變、癌前病變、非癌性病變(癌變及癌前病變以外的腸道病變)”3類，根據(jù)復(fù)查結(jié)果的不同，復(fù)查后的目標人群也由此進入不同的治療和管理階段(見圖4)。

注：a為其余子系統(tǒng)涉及的路徑，其他為當(dāng)前子系統(tǒng)涉及的路徑；標識涵義同圖2

圖4 社區(qū)結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng)因果流程圖

Figure4 Flow chart of community-based colorectal cancer screening subsystem

2.4 病變?nèi)巳簷z出與信息管理子系統(tǒng) 病變?nèi)巳簷z出與信息管理子系統(tǒng)對社區(qū)結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng)篩查后的人群進行分類干預(yù)與治療，是該系統(tǒng)功能的延伸擴展。病變?nèi)巳簷z出與信息管理子系統(tǒng)對篩查人群的干預(yù)結(jié)果，也成為政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作考核依據(jù)。

如前所述，篩查陽性人群在進行結(jié)直腸鏡復(fù)查后會產(chǎn)生“癌變、癌前病變、非癌性病變”3類人群。當(dāng)病變?nèi)巳褐邪┣安∽內(nèi)巳赫急容^大時，及時檢出可阻止疾病進一步惡化，降低居民的平均醫(yī)療費用，同時增加生存年限，對于篩查的效益起到了正性推動作用。當(dāng)非癌性病變?nèi)巳旱恼急容^大時，通過篩查可檢出居民合并的其他疾病，對早期治療也有促進作用，可降低居民醫(yī)療成本和改善預(yù)后。由于檢出疾病并非目標篩查疾病(癌前病變和早期癌癥)，因此對于篩查的效益并沒有顯著的幫助，但對降低總體醫(yī)療費用、提高居民健康水平有積極意義(見圖5)。研究顯示，篩查發(fā)現(xiàn)的癌癥早期人群，治療后的5年生存率和生命質(zhì)量等指標均明顯優(yōu)于中晚期癌癥患者[8-9]。

注：a為其余子系統(tǒng)涉及的路徑，其他為當(dāng)前子系統(tǒng)涉及的路徑；標識涵義同圖2

圖5 社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目病變?nèi)巳簷z出與信息管理子系統(tǒng)因果流程圖

Figure5 Flow chart of information management subsystem for people identified with colorectal lesions by the community-based colorectal cancer screening program

3 討論

3.1 以系統(tǒng)論、整體觀分析社區(qū)結(jié)直腸癌免費篩查工作 多數(shù)研究主要針對結(jié)直腸癌篩查的技術(shù)方法、治療方案等，而以篩查項目為整體的研究相對較少。本研究采用系統(tǒng)動力學(xué)方法，立足研究社區(qū)結(jié)直腸癌免費篩查的系統(tǒng)動態(tài)復(fù)雜性。通過焦點訪談和系統(tǒng)思考，明確了社區(qū)結(jié)直腸癌篩查的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，即社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目由政府政策運行機制子系統(tǒng)、社區(qū)年度計劃與執(zhí)行子系統(tǒng)、社區(qū)結(jié)直腸癌篩查子系統(tǒng)、病變?nèi)巳簷z出與信息管理子系統(tǒng)4個子系統(tǒng)構(gòu)成，子系統(tǒng)間通過預(yù)算、執(zhí)行、考核等相互聯(lián)系和影響。本研究還針對各子系統(tǒng)內(nèi)部關(guān)鍵變量間的因果關(guān)系繪制了因果流程圖，直觀、完整地呈現(xiàn)了社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目從項目政策啟動到項目運行的整個流程和相關(guān)因素。

3.2 通過系統(tǒng)模型優(yōu)化社區(qū)結(jié)直腸癌免費篩查工作關(guān)鍵節(jié)點 通過系統(tǒng)模型對篩查流程進行優(yōu)化，產(chǎn)生了健康教育、初篩人群、腸鏡檢查人數(shù)等關(guān)鍵節(jié)點，為快速、有效發(fā)現(xiàn)篩查過程中問題提供了依據(jù)。通過對關(guān)鍵節(jié)點的分析，可以發(fā)現(xiàn)政策宣教和健康教育在篩查中起到關(guān)鍵作用，而篩查的公益性和無償性也可促使更多居民參與到社區(qū)結(jié)直腸癌篩查系統(tǒng)中[10]。

篩查中出現(xiàn)的居民依從性差的問題，結(jié)合實際情況和對關(guān)鍵節(jié)點進行分析可知：(1)現(xiàn)有的政策宣教可能僅局限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對本社區(qū)居民的講解、張貼海報等形式，缺少現(xiàn)代公眾媒體如廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等對結(jié)直腸癌篩查相關(guān)知識的普及，致使居民對社區(qū)結(jié)直腸癌篩查及其相關(guān)知識的知曉率不高，參與率也就大打折扣。(2)目前政策宣教仍以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體。然而，僅依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有限人力、物力、公信力等可能導(dǎo)致宣傳范圍局限，應(yīng)合理調(diào)配當(dāng)下的各類社會資源，促進公眾積極參與。(3)傳統(tǒng)的社區(qū)臨床醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)各自獨立開展，這一服務(wù)模式無法滿足當(dāng)下居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。因此，全面健全、落實家庭醫(yī)生服務(wù)模式，使臨床醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)形成較深層次的協(xié)作融合，促進社區(qū)健康宣教與篩查工作的順利開展。

3.3 通過系統(tǒng)模型再思考考核指標的合理性 社區(qū)結(jié)直腸癌篩查考核部門為當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)衛(wèi)生行政機構(gòu)，考核指標的確定基于大范圍的公共衛(wèi)生服務(wù)管理，對社區(qū)結(jié)直腸癌篩查實際工作的開展缺乏指導(dǎo)意義。目前閔行區(qū)衛(wèi)生計生委的考核方式中，數(shù)量考核是以“年終篩查實際完成量”與“社區(qū)年預(yù)測人數(shù)”進行比較，當(dāng)實際完成量超出社區(qū)年預(yù)測人數(shù)的105%時，超出部分撥付的補貼會低于實際應(yīng)付額度；當(dāng)實際完成量低于社區(qū)年預(yù)測人數(shù)的95%時，該年度的篩查實際完成量全部按照實際應(yīng)付額度的一定折扣撥付；若數(shù)量振幅超過5%，則說明篩查執(zhí)行人員對預(yù)算工作做得較差。這就導(dǎo)致部分篩查執(zhí)行人員為較好的完成預(yù)算工作，使實際完成量與預(yù)算相符，而忽視實際篩查工作的質(zhì)量。篩查陽性人群的腸鏡檢查參與率原則上要求不低于50%。居民依從性較低可能會導(dǎo)致篩查陽性人群的腸鏡檢查參與率較低，另外，二、三級醫(yī)院不僅要負擔(dān)本院腸鏡檢查任務(wù)，還要接收從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的陽性人群，多數(shù)情況會超出承載能力。這均可能導(dǎo)致篩查陽性人群的實際腸鏡檢查參與率低于50%。在質(zhì)量考核方面，篩查陽性率為質(zhì)量考核指標之一，這涉及篩查流程的完整性和操作的嚴謹性，在一定程度上反映了篩查質(zhì)量。但陽性篩查率與地區(qū)、人群、生活習(xí)慣等多個因素有關(guān)，僅將該項指標作為參考。同時，質(zhì)量考核是通過抽樣檢查完成的，抽樣的數(shù)量及方法，對實際的篩查質(zhì)量亦會產(chǎn)生較大的影響。因此，科學(xué)合理的人員配備及抽樣檢查方法是有效衡量篩查質(zhì)量的重要保證。 另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開展社區(qū)結(jié)直腸癌篩查過程中涉及多個部門，建議對各部門進行合理的工作考核和績效分配，增加篩查過程中各部門人員工作積極性，為篩查工作的高效開展提供重要保障。

作者貢獻：王扣柱負責(zé)試驗實施、撰寫論文并對文章負責(zé)；馬學(xué)東負責(zé)質(zhì)量控制；蔡雨陽負責(zé)模型構(gòu)建指導(dǎo)和文章審校；魏新萍負責(zé)試驗設(shè)計和文章審校。

本文無利益沖突。

[1]上海市衛(wèi)生局，上海市財政局，上海市人力資源和社會保障局.關(guān)于組織開展本市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目“上海市社區(qū)居民大腸癌篩查”的通知[Z].2012.

[2]孫聰，柳勝生，蔡濱欣，等.上海市松江區(qū)社區(qū)自然人群大腸癌篩查結(jié)果分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2014，28(7)：89-92.DOI:10.3969/j.issn.1001-568X.2014.07.0035.

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DynamicComplexityAnalysisoftheCommunity-basedColorectalCancerScreeningProgramBasedonSystemDynamics

WANGKou-zhu1,MAXue-dong1,CAIYu-yang2*,WEIXin-ping1*

ObjectiveTo investigate the dynamic complexity of the community-based colorectal cancer screening program based on the analysis of a reprehensive sample,the colorectal cancer screening program applied to Gumei Community Health Service Center located in Minhang District of Shanghai.MethodsFrom May to August 2016,we collected the historical and implementation data of the community-based colorectal cancer screening program performed by Gumei Community Health Service Center during 2008—2016,carried out focus group interview with the key persons for the implementation of the program,and based on the above data,constructed a system model of the program and workflow charts of its subsystems with system dynamics modeling software Vensim 5.6.ResultsThe colorectal cancer screening program carried out in Gumei Community comprises governmental surveillance and assessment mechanism subsystem,community-based annual colorectal cancer screening plan and execution subsystem,colorectal cancer screening subsystem as well as information management subsystem for people identified with colorectal lesions.These 4 subsystems interact with each other through budgeting,executing and assessing.Analysis of the relationship between variables in one subsystem or among subsystems showed that,the crucial factors for achieving successful screening were health education,initially screened population and the number of people undergoing colonoscopy.ConclusionUsing system dynamics to explore the dynamic complexity of the community-based colorectal cancer screening program is helpful to detect the causal relationship between the variables in the screening,identify the crucial factors for achieving successful screening and the challenges during the screening,by which the outcome of community-based colorectal cancer screening program can be improved.

Colorectal neoplasms;Screening;System dynamics;Community health services

國家自然科學(xué)基金重點項目(71432006)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(201540230)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會青年科研課題(20164Y0052)

1.201102上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.200025上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系

*通信作者：蔡雨陽，副教授；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

魏新萍，主任醫(yī)師；E-mail：weixinping878@sohu.com

R 735.34 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.006

王扣柱，馬學(xué)東，蔡雨陽，等.基于系統(tǒng)動力學(xué)的社區(qū)結(jié)直腸癌篩查項目動態(tài)復(fù)雜性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3860-3865.[www.chinagp.net]

WANG K Z,MA X D,CAI Y Y,et al.Dynamic complexity analysis of the community-based colorectal cancer screening program based on system dynamics[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3860-3865.

1.GumeiCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201102,China

2.DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China

*Correspondingauthor:CAIYu-yang,Associateprofessor;E-mail:caiyuyang@sjtu.edu.cn

WEIXin-ping,Chiefphysician;E-mail：weixinping878@sohu.com

2017-06-09；

2017-09-25)

(本文編輯：石敏杰)