老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中羥考酮與舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的對(duì)比研究

劉晴晴，呂華燕，韋戰(zhàn)紅，杜光生

（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000）

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中羥考酮與舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的對(duì)比研究

劉晴晴，呂華燕，韋戰(zhàn)紅*，杜光生

（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000）

目的對(duì)比研究羥考酮與舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后麻醉質(zhì)量的影響。方法選擇擇期全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例。隨機(jī)分為羥考酮組和舒芬太尼組，每組40例。比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（t0）、氣管插管前（t1）、氣管插管后即刻（t2）、氣管插管后5分鐘（t3）、拔除氣管導(dǎo)管后即刻（t4）、拔管后 10分鐘（t5）、30分鐘（t6）的 HR 和MAP，以及手術(shù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管后 10分鐘（t5）、30 分鐘（t6）、60 分鐘（t7）的疼痛視覺模擬評(píng)分（VRS）、躁動(dòng)評(píng)分（RS）及鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay），以及全麻蘇醒期惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)的發(fā)生情況。結(jié)果兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；羥考酮組的VAS評(píng)分和RS評(píng)分較舒芬太尼組低（P＜0.05），t5時(shí)Ramsay評(píng)分較高（P＜0.05），但兩組Ramsay評(píng)分均在鎮(zhèn)靜較滿意的范圍內(nèi)；羥考酮組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及麻醉恢復(fù)期的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)）的發(fā)生率均低于舒芬太尼組（均P＜0.05）。結(jié)論鹽酸羥考酮麻醉誘導(dǎo)用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)還能降低麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量。

老年；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；全身麻醉；羥考酮；舒芬太尼

老年患者器官功能下降，機(jī)體代償能力差，對(duì)全麻藥物的敏感性增加，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。因此，合適的麻醉藥物至關(guān)重要。羥考酮是半合成的新型阿片類受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，適用于中重度疼痛及術(shù)后疼痛的治療。但國內(nèi)關(guān)于羥考酮用于老年患者的麻醉誘導(dǎo)少見。本研究擬探討羥考酮與舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并探討其麻醉質(zhì)量，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書。選擇2015年3月～2016年11月在本院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，年齡 65～75歲，男 36例，女 44例，體質(zhì)量52～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，因存在椎管內(nèi)麻醉的禁忌證或患者要求全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；（2）腦部器質(zhì)性病變或精神障礙；（3）嗜酒或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為羥考酮組和舒芬太尼組，每組各40例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 男/女 年齡（歲） 體質(zhì)量（k g） 手術(shù)時(shí)間（m i n）羥考酮組 4 0 1 7/2 3 7 0±3 5 6.7±5.9 1 3 0.5±4 1.0舒芬太尼組 4 0 1 9/2 1 6 9±3 5 4.4±6.2 1 2 8.1±4 0.1

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg?；颊呷胧液箝_放外周靜脈，輸注乳酸林格氏液 6mL/（kg·h），監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、指脈搏血氧飽和度（SpO2），局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和BIS值。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg，羥考酮組靜脈注射鹽酸羥考酮0.4mg/kg，舒芬太尼組靜脈注射舒芬太尼0.4ug/kg，兩組均注射順式阿曲庫銨0.2mg/kg。待患者下頜松弛、BIS值降至50時(shí)插入氣管導(dǎo)管，使用麻醉呼吸機(jī)控制通氣，潮氣量 7mL/kg，呼吸頻率 10～12 次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓35～40mmHg。術(shù)中吸入1%～2%七氟烷，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚 2～3mg/（kg·h）、瑞芬太尼 10～20μg/（kg·h）、 順式阿曲庫銨 0.15mg/（kg·h）維持麻醉，維持 BIS 值 45～60。 手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用七氟烷和順式阿曲庫銨，靜脈注射托烷司瓊5mg。手術(shù)結(jié)束后停用丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)，靜脈注射新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗殘余肌松劑。每分鐘呼喊患者1次，待其睜眼，符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室。拔管指征：意識(shí)清醒，循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)（Vt＞6mL/kg，RR 12～20 次/min），抬頭時(shí)間大于5秒。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（t0）、氣管插管前（t1）、氣管插管后即刻（t2）、氣管插管后 5 分鐘（t3）、拔除氣管導(dǎo)管后即刻（t4）、拔管后 10 分鐘（t5）、30 分鐘（t6）的 HR、MAP，手術(shù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間（停用泵注丙泊酚和瑞芬太尼至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停藥至指令性睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間（停藥至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間）和t5、t6及拔管后60分鐘（t7）的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、RS躁動(dòng)評(píng)分以及術(shù)后1小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)的發(fā)生率。（1）VAS 評(píng)分[1]：0 分，無痛；1～3 分，輕微痛；4～6 分，中度痛；7～9 分，重度痛；10分，劇痛難忍。 （2）RS 評(píng)分[1]：0 分，基本無躁動(dòng)；1分，輕度躁動(dòng)，可以聽從醫(yī)務(wù)人員的指令；2分，中度躁動(dòng)，需醫(yī)務(wù)人員控制；3分，重度躁動(dòng)，非常不合作，有危險(xiǎn)性舉動(dòng)，需多名醫(yī)務(wù)人員控制。≥2分為躁動(dòng)。 （3）Ramsay 評(píng)分[1]：1 分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，呼吸反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4 分，鎮(zhèn)靜滿意；5～6 分，鎮(zhèn)靜過度。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組t0～t6時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

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2.2 呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間的比較 羥考酮組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間少于舒芬太尼組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的比較（±s，min）

表3 兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的比較（±s，min）

與舒芬太尼組比較**P＜0.01

組別 n 呼吸恢復(fù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間羥考酮組 4 0 8.5±3.1** 1 0.2±2.7** 1 1.2±3.0**舒芬太尼組 4 0 1 1.0±3.8 1 2.6±3.6 1 3.4±3.7

2.3 VRS、Ramsay及RS評(píng)分 與舒芬太尼組比較，羥考酮組在t5～t7時(shí)的VAS評(píng)分、RS評(píng)分較低（均 P＜0.05），t5時(shí) Ramsay 評(píng)分較高（P＜0.05），但兩組Ramsay評(píng)分2～4分，鎮(zhèn)靜較滿意。詳見表4。

2.4 不良反應(yīng) 羥考酮組術(shù)后1小時(shí)的蘇醒期內(nèi)惡心、嘔吐、呼吸抑制及躁動(dòng)的發(fā)生率均較舒芬太尼組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表5。

表4 兩組VRS、RS及 Ramsay評(píng)分比較（±s）

表4 兩組VRS、RS及 Ramsay評(píng)分比較（±s）

與舒芬太尼組比較*P＜0.05

組別 指標(biāo) t 5 t 6 t 7羥考酮組（n＝4 0）V A S 1.4±0.9* 1.5±0.8* 1.5±0.6*R S 0.8±0.6* 0.7±0.5* 0.2±0.5*R a m s a y 2.2±0.4* 2.0±0.2 2.0±0.2舒芬太尼組（n＝4 0）V A S 2.2±1.1 2.6±1.2 2.8±1.0 R S 1.3±0.8 1.3±0.8 0.7±0.6 R a m s a y 2.0±0.5 1.9±0.4 2.0±0.2

表5 兩組蘇醒期不良反應(yīng)比較（%）

3 討論

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者由于自身特點(diǎn)，如機(jī)能退化、常合并心血管疾病，加上全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)容易誘發(fā)心血管事件。因此，優(yōu)化麻醉誘導(dǎo)藥物配伍方案，提供有效鎮(zhèn)痛、維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)改善麻醉后蘇醒質(zhì)量至關(guān)重要。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，它與μ受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面優(yōu)于芬太尼[1]，被廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)[2]。有研究表明，舒芬太尼0.4～0.5ug/kg用于老年患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是老年患者誘導(dǎo)的合適劑量[3-4]。由于腦內(nèi)μ受體不僅主要分布在與痛覺有關(guān)的區(qū)域，也大量分布在與呼吸及惡心嘔吐有關(guān)的區(qū)域[5]，因此也會(huì)產(chǎn)生明顯的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[6]。鹽酸羥考酮是半合成的阿片受體激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，是目前唯一作用于μ和κ雙受體的阿片類鎮(zhèn)痛藥[5]，羥考酮注射液PCIA用于骨科手術(shù)的鎮(zhèn)痛效能與嗎啡相似[6]。鹽酸羥考酮與舒芬太尼的等效劑量比為10：0.01[7]，故本研究選擇0.4mg/kg鹽酸羥考酮用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。κ受體激動(dòng)劑對(duì)內(nèi)臟化學(xué)刺激產(chǎn)生的疼痛有抑制作用，較少產(chǎn)生呼吸抑制[8]、躁動(dòng)、軀體依賴、胃腸道蠕動(dòng)抑制等不良反應(yīng)[5]。

本研究表明，0.4mg/kg的鹽酸羥考酮和0.4μg/kg的舒芬太尼用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉誘導(dǎo)能夠有效抑制疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，且血流動(dòng)力學(xué)改變與舒芬太尼相當(dāng)。但羥考酮組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間、VAS和RS評(píng)分及術(shù)后各種不良反應(yīng)發(fā)生率均較舒芬太尼組少，與羥考酮同時(shí)作用于μ和κ受體，且與μ受體的親和力為嗎啡的1/5～1/10[5]，因此由μ受體激動(dòng)產(chǎn)生的惡心嘔吐、呼吸抑制、術(shù)后躁動(dòng)的不良反應(yīng)較舒芬太尼少有關(guān)。有研究表明，手術(shù)結(jié)束前15分鐘靜脈注射鹽酸羥考酮10mg在全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛及降低躁動(dòng)方面較芬太尼有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。

綜上所述，鹽酸羥考酮麻醉誘導(dǎo)用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并減少術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐及躁動(dòng)的發(fā)生率，在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間方面均較舒芬太尼更有優(yōu)勢(shì)，提高了麻醉蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣。

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金華市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2017-3-005）

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